Hemorragia digestiva I

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5º SEMESTRE 2021.2 – UNIFTC GASTROENTEROLOGIA 
JULIANA OLIVEIRA 
 
HEMORRAGIA 
DIGESTIVA I 
QUADRO CLÍNICO: 
▪ 300.000 internações nos EUA. 
▪ Índices de mortalidade: 5% e ocorre principalmente 
nos pacientes que possuem comorbidades e são idosos. 
▪ As manifestações clínicas de quem tem hemorragia 
digestiva são variáveis, dependendo da história clínica e 
do exame físico do paciente. 
▪ O toque retal é importante, pois, vai trazer a 
informação de dedo sujo (sugere sangramento 
digestivo baixo) e dedo limpo. 
 
Ângulo de Treitz 
É um ângulo formado pela flexura duodeno jejunal e quem 
faz essa flexura é um ligamento de peritônio chamado de 
ligamento suspensório de Treitz. 
 
 
Os sangramentos ocasionados acima do ângulo de Treitz 
são indicativos de uma hemorragia digestiva alta. → 
hematêmese e melena. 
Pode haver exceções, p.ex. o paciente que tem trânsito 
intestinal acelerado, de modo que apresenta sangramento 
digestivo alto e a apresentação clínica como enterorragia. 
 
Os sangramentos ocasionados abaixo do ângulo de Treitz 
são indicativos de uma hemorragia digestiva baixa. → 
enterorragia e hematoquezia. 
Pode haver exceções p.ex. o paciente que tem trânsito 
intestinal lento, de modo que o sangramento se apresenta 
na forma de melena devido à lentificação. 
 
Facilitando o diagnóstico: 
É necessária uma anamnese bem feita e detalhada para 
facilitar o diagnóstico, visto que há conhecimento dos 
fatores abaixo. 
▪ Uso de AINE ou warfarina → predispõe úlcera 
gastroduodenal. 
▪ Enxerto aortofemural ou aneurisma → 
desenvolvimento de fístula aortoentérica. 
▪ Hepatopatia crônica → varizes esofagogástricas. 
▪ Polipectomia prévia → hemorragia digestiva baixa. 
▪ Púrpuras e petéquias → vasculites, leucemia, 
plaquetopenias. 
▪ Ausência de dor abdominal → angiodisplasias. 
A principal causa de sangramento em pacientes acima 
de 65 anos, enterorragia na ausência de dor abdominal 
devido à angiodisplasias. (importante). 
A causa principal de sangramento digestivo baixo é a 
doença diverticular. 
▪ SIDA → Kaposi, CMV, herpes, fungos, 
micoabacterioses. 
▪ Vômitos ou soluços intensos → síndrome de mallory 
weiss (laceração do terço distal do esôfago). 
CLASSIFICAÇÃO: 
➔ Hemorragia digestiva alta: 
▪ Varicosa 
▪ Não varicosa 
Há sangramento do esôfago, estômago ou duodeno. 
➔ Hemorragia digestiva média: 
É uma classificação mais recente, isso porquê houve o 
desenvolvimento da enteroscopia (acesso ao intestino 
delgado). 
Ocorre entre a papila duodenal maior e a válvula íleo cecal. 
 
Há sangramento no duodeno. 
 
➔ Hemorragia digestiva baixa: 
▪ Aguda: Hematoquezia (<3 dias) 
 Enterorragia. 
▪ Crônica: Episódios persistentes de sangramento. 
 PSOF positivo 
Há sangramento no cólon, reto ou ânus. 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
➔ Etiologia: 
Esses pacientes, 80% das vezes evoluem de forma 
autolimitada, as EDAs devem ser realizadas dentro de 
24h. As hemorragias persistentes correspondem 20% dos 
casos e, nesse caso, a realização de EDA é de urgência. 
 
➔ Classificação: 
▪ Não varicosa: 85% 
- Doença ulcerosa péptica (55%) 
- Má formação arteriovenosa (6%) 
- Mallory- Weiss (5%) 
- Tumores (4%) 
- Erosões (4%) 
- Outras (11%) 
 
▪ Varicosa: 15% 
- Varizes de esôfago. 
- Varizes gástricas. 
- Varizes duodenais. 
 
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 ▪ Causas raras: 
- Septicemia. 
- Uremia. 
- Leucemia. 
- Púrpura. 
- Hemofilia. 
- Terapia anticoagulante. 
- CA de pâncreas. 
- Corpo estranho. 
- Queimaduras extensas. 
- Lesões neurológicas. 
- 8% causa desconhecidas. 
 
➔ Atendimento inicial: 
Todo paciente com hemorragia digestiva, deve ser 
conduzido para a sala vermelha. 
▪ Proteção de via aérea dos graves: 
 Prevenção de broncoaspiração (idosos, instabilidade 
hemodinâmica, Hb <10, DAC). 
▪ Acesso à veia periférica e/ou veia profunda (choque): 
Solução salina imediatamente e hemoconcentrados. 
▪ Monitorização de funções vitais. 
▪ Coleta de exames laboratoriais. 
▪ Coleta da história clínica e exame físico. 
 
Necessário perguntar e observar se: 
1. Paciente apresenta história previa de HDA? 
2. Doenças gastrointestinal conhecida? 
3. Faz uso de AINE ou anticoagulante/ 
4. Sente dor epigástrica? 
5. Fezes escuras? 
6. Vômitos com sangue? 
7. Paciente descorado? 
 
➔ Critérios de alto risco: 
▪ Idade > 60 anos. 
▪ Uso de AINEs, antiagregante, anticoagulante. 
▪ Comorbidades (hepática, cardíaca, renal). 
▪ Creatinina > 1,7 mg/dl 
▪ Hospitalizações 
▪ Hematêmese ou enterorragia de vulto. 
▪ Melena persistente. 
▪ Hipotensão ortostática. 
▪ PAS < 100mmHg e FC > 100 bpm. 
▪ Ressangramento. 
▪ Hemotransfussão > 4UI nas últimas 24h e > 8 UI após 
ressangramento. 
A meta para quem tem hemorragia digestiva é que se 
tenha Hb > 7 mg/dl. → Isso não confere alta ao 
paciente, mas sugere que o paciente está estável. 
Se o pcte tem doença coronariana, espera-se uma 
Hb > 9,0 mg/dl. 
 
 
 
 
 
Quantidade PAS FC Perda 
Pequena: 
20% da 
volemia. 
Sem 
repercussão. 
S/ 
repercussão. 
< 1.000 
mL. 
Moderada: 
20-40% 
volemia. 
90 – 100 
mmHg. 
100 bpm 1.000 – 
1500 mL. 
Maciça: 
maior que 
40% da 
volemia. 
<90 mmHg 120 bp, 
Superior a 
1.500 mL 
➔ Varicosas: 
É importante lembrar como a irrigação venosa do 
estômago é interligada. 
 
 
A grande causa de hemorragia digestiva é hipertensão 
portal e, consequentemente, as principais causas de 
hipertensão portal são: 
▪ Pré- sinusoidal: 
- Esquistossomose 
- Trombose da veia esplênica e veia porta. 
▪ Sinusoidais: 
- Cirrose → alto risco de sangramento e infecções. 
▪ Pós sinusoidais: 
- Síndrome Budd Chiari → obstrução das veias supra 
hepáticas. 
- Trombose da veia cava inferior → p/ onde as veias 
supra hepáticas vão. 
 
Suspeita de HDA varicosa: 
Na sala vermelha, o paciente já estabilizado, apresenta um 
sangramento persistente e a endoscopia precisa ser feita, 
após realizada, a EDA evidencia que a causa do 
sangramento é devido a presença de varizes. 
A proposta terapêutica quando há varizes de esôfago com 
sinais de um sangramento recente ou em registro de um 
sangramento ativo é fazer uma ligadura elástica endoscópica 
(resolve temporariamente, mas cerca de 2 meses depois 
precisa ser refeita) com ou sem terlipressina. 
 
 
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 A terlipressina, octreotide e somatostatina são três 
tipos de medicamentos que são vasoconstrictoras, que são 
utilizadas para diminuir o volume de sangue que está indo 
para o trato digestivo, podendo ser mantido de 5 a 6 dias. 
Essas drogas podem ser associadas com a reposição 
volêmica e quando necessário, ao ATB profilático. 
 
 
Balão hemostático de sengstaken blackmore: 
Essa situação ocorre quando estamos perto a perder o 
paciente, após tentar EDA mais de 2x sem conseguir conter 
o sangramento, paciente está em constante necessidade de 
hemoconcentrado e expansão volêmica, tenta-se essamedida com algo que vai salvar a vida do paciente, mas é 
temporário, de modo que não resolverá o problema por 
completo. 
 
Semelhante a uma sonda vesical, possui três saídas, a 
introdução é feita pelo nariz do paciente, ao chegar no 
estômago o balão gástrico é insuflado e tracionado para 
baixo, de modo que esse balão intra gástrico inflado se 
aloque no fundo do estômago, pois, se o sangramento 
estiver sendo causado por varizes de fundo gástrico, é 
possível fazer a hemostasia mecânica dessas varizes e 
depois o balão esofágico é insuflado. 
 
O balão precisa ser mantido tracionado, pois, se não 
houver tração o balão intragástrico não faz pressão no 
fundo do estômago. Essa medida pode ser feita por 24h no 
máximo, com 36h precisa ser retirado. 
 
Garante uma hemostasia em 60 a 90% das vezes e é 
indicado em casos de sangramento refratário ou severo. 
 
É necessário realizar tratamento definito após desinsuflação, 
que é chamado de TIPS. 
 
 
 
 
 
 
TIPS: 
Consiste na descompressão do sistema porta sem 
cirurgia. É um procedimento radiológico percutâneo, que 
consiste em estabelecer uma comunicação intra-hepática 
entre um ramo da veia porta e a veia cava inferior. 
 
Há indicação para esse procedimento quando os 
tratamentos farmacológicos e endoscópicos falharam 
desencadeando um ressangramento. 
- Child C < 14. 
- Child B com sangramento. 
- Ascite refratária. 
 
 
 
Tratamento clínico da HDA varicosa: 
▪ Profilaxia primária da HDA varicosa (Baveno VI): 
- Sem varizes: Não há indicação formal de betabloqueador. 
- Varizes de fino calibre: Indicação de betabloqueador não 
seletivo (BBNS), se sinais da cor vermelha ou Child C. 
- Varizes de médio ou grosso calibre: Betabloqueador não 
seletivo ou ligadura elástica das VE. 
- Betabloqueador: Propanolol, Nadolol ou Carvedilol. 
 
▪ Profilaxia secundária da HDA varicosa (Baveno VI): 
- Ligadura elástica VE e betabloqueador não seletivo. 
- Falha na combinação LE + BBNS → TIPS. 
 
Obs: Cirrose descompensada → Contra indicado BBNS 
 Ascite refratária → cautela com BBNS. 
 
➔ Não varicosa: 
▪ Úlcera gástrica e duodenal: 
É a principal causa de hemorragia digestiva alta não 
varicosa. A úlcera duodenal é mais frequente que a gástrica. 
 
 
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 Erosão acomete apenas a mucosa e as úlceras acometem a 
submucosa. 
 
Causas de úlceras pépticas: 
 
 
Diagnóstico endoscópico: 
As úlceras malignas possuem um formato irregular, seu 
fundo é necrótico e suas bordas são endurecidas. 
 
Complicações: 
- Sangramentos (15-20%) 
- Perfurações (5%) 
 
São mais comuns na pequena curvatura e parede anterior 
do bulbo. 
 
Esse quadro tende a cessar espontaneamente. 
 
 
SEMPRE ao entrar no estômago do paciente com úlcera 
devemos fazer biópsia para analisar a presença ou não de 
H. Pylori. 
 
▪ Mallory Weiss: 
Normalmente o sangramento de Mallory Weiss ou ele é 
relacionado ao etilismo com vômitos frequentes ou devido 
à forço colocada, ou também em pacientes que possuem a 
hiperêmese gravídica ou soluços crônicos, podendo 
desenvolver essas lacerações. 
 
Cessa espontaneamente. 
 
▪ LAMGD (lesão aguda de mucosa gastro duodenal): 
- 5 a 25% dos pacientes no CTI. 
- Profilaxia: Método não farmacológico mais eficaz é a 
nutrição entera. 
- Profilaxia: IBP se tornaram a droga de escolha. 
- Tem-se múltiplas lesões hemorrágias, puntiformes e 
erosões superficiais. 
 
Fisiopatologia: 
Há quebra da barreira mucosa, consequentemente há a 
concetração cítrica de H+ na submucosa que ocasiona uma 
alteração do fluxo sanguíneo e a isquemia da mucosa.