HEMATO 3 - HEMOTRANSFUSÃO

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HEMATOLOGIA 3
AULA BÔNUS
Bruno Messina
HEMOTRANSFUSÃO
CONCEITOS BÁSICOS
Sangue:
● Elementos figurados:
○ hemácias
○ leucócitos
○ plaquetas
● Porção líquida:
○ plasma (proteínas circulantes + soro)
Antígenos:
● Geneticamente determinados
● Proteínas ou carboidratos
● Local: superfície dos elementos figurados ou
circulando livremente no plasma
● Grupos sanguíneos
● Tipo sanguíneo: definido pelos grupos sg. de cada
um
○ classificados de acordo com a presença ou
ausência de aglutininas
● Transfusão segura: compatibilidade entre tipo sg.
geral do doador e do receptor
● Reações adversas são explicadas pelo fenômeno de
aloimunização
● Aloimunização:
○ ‘Imunização contra o sg. do outro’
○ Formação de aloanticorpos contra Ag de
grupos sg. diferentes dos nossos
○ 2 tipos:
■ Pós-exposição: transfusão não-
compatível, gestação (exposição ao
aloantígeno)
■ Natural: desde o nascimento
● ABO: expressão de
moléculas por outros
microrg. que mimetizam
Ag do ABO (AB0)
Grupo ABO:
● Ag A: N-acetilgalactosamina
● Ag B: galactose
○ Sg. AB: Ag A e Ag B
■ Ag se ligam à subst. H da hemácia
○ Sg. A: Ag A + subst. H
○ Sg. B: Ag B + subst. H
○ Sg. O: subst. H
○ Sg. O bombay/ bombaim/ falso O: sem
subst. H
● Aloimunização natural:
○ Alo anticorpos: isoaglutininas
○ Sg. AB: receptor universal
■ não produz isoaglutininas
○ Sg. A: iso aglutinina anti-B
○ Sg. B: iso aglutinina anti-A
○ Sg. O: anti-A + anti-B
■ doador universal: retira o plasma e
doa somente as hemácias - não faz
reação hemolítica
○ Sg. O bombaim: anti-A + anti-B + anti-H
■ não pode dar nem sg. O, porque
tem a subst. H
Grupo Rh:
● Antígeno D - o mais imunogênico
○ D+: Rh+
○ D-: Rh-
● Poderosa aloimunização ‘pós-exposição’
○ transfusão incompatível: reação hemolítica
○ gestação: DHPN (dç hemolítica perinatal)
Outros grupos:
● Lewis, Kell, Duffy, Kidd, MNSsU, I/i, P (>100
grupos diferentes, com >500 antígenos)
● Menos imunogênicos que ABO e Rh: RHT e DHPN
incomuns
● Não ocorre aloimunização natural: ocorre em
politransfundidos e multíparas
TESTAGEM PRÉ-TRANSFUSIONAL
3 testagens são feitas:
1. Tipagem sanguínea
2. Screening de aloanticorpos
3. Prova cruzada
Tipagem sanguínea:
● Forward type - fase inicial
○ mistura sg. do pct com ANTI-SOROS (ex.:
anti A, anti B)
● Reverse type - segunda etapa
○ mistura o soro do pct com SANGUES
● Objetivo:
○ Identificação dos grupos ABO e Rh
● Ex.:
○ Pct O-
○ 1ª etapa: pega sg. O- e mistura anti A, anti
B, anti D
■ não terá nenhum antígeno
■ não aglutina
○ 2ª etapa: pega soro O- (que contém anti-A e
anti-B) e mistura com sg. A e sg. B
■ aglutina
■ anti-D não é teste de rotina na 2ª
etapa- não há aloimunização
natural anti D- ocorre em história
de múltiplas transfusões ou
multíparas (pós exposição)
Screening de aloanticorpos:
● Mistura o soro do paciente com hemácias O (-) com
outros grupos sg. conhecidos
● Saber se o paciente tem aloanticorpos contra os
outros grupos (os principais)
Prova cruzada:
● Amostra da bolsa + sg. do paciente
● Não aglutina = compatibilidade ABO, Rh e ausência
de aloanticorpos contra outros grupos
OBS.:
● Numa emergência, receptor Rh (-) PODE receber
sangue Rh (+)
○ Mas desenvolverá aloanticorpos contra o Ag
D, em uma próx. transfusão com
incompatibilidade Rh pode desenvolver
reação hemolítica grave
○ Se mulher em idade fértil, ministrar anti-D
(Rhogam)
■ se liga aos Ag na sup. das hemácias
do doador → opsoniza → bloqueia
a exposição ao sistema imune
OS HEMOCOMPONENTES
● Sg. doado é rapidamente hemo fracionado
● Doação (~450-500ml sg.)
● Centrifugação lenta= plasma rico em plaquetas +
CHA (concentrado de hemácias do adulto)
● Plasma rico em plaquetas → centrifugação rápida →
concentrado de plaquetas (plaquetas randômicas) +
plasma fresco
○ plasma fresco: congelar em até 8h = PFC
○ após 8h há degradação dos fatores de coag.
○ PCF → reaquecimento lento + centrifugação
= CRIO (Fib, FVIII e fvWb)
■ Ex.: CIVD precisa de fibrinogênio-
oferece grande concentração de fib.
em pequeno vol. (10x <)- controle
de balanço hídrico
Plaquetaférese:
● Doação → plaquetaférese → CPDU (concentrado de
plaquetas por doador único)
○ sangue volta para o doador
○ doador com HLA compatível
○ + em doentes hematológicos
○ risco maior de aloimunização por HLA de
bolsas de diferentes doadores (plaquetas
randômicas)
Sangue total:
● Choque hemorrágico (com solução salina)
● Sg. total mais adequado: não apenas bolsas de
hemácias; precisa de plasma (expansor volêmico) e
plaquetas (melhora hemostasia)
Prazos de validade:
● CHA (geladeira a 4ºC)
○ 35-42 dias (depende do conservante)
● Plaquetas (temp. ambiente - 20-22ºC - em agitação
contínua)
○ 5 dias
● PFC e Crio (-18ºC)
○ 1 ano
○ é o que menos falta
Efeitos clínicos:
● CHA
○ aumenta Hb 1 g/dL
○ aumenta Ht 3%
● Plaquetas
○ aumenta 5-10 mil plaq/ dose adequada
● PFC
○ aumenta 2% (todos os fatores da
coagulação)
● Crio
○ aumenta fibrinogênio, fator VIII e fvWb
(com baixo volume)
Rotina de rastreio do sangue doado:
● Sífilis
● Chagas
● HIV, HBV, HCV
● HTLV I e II
● CMV - nos casos de:
○ receptor Tx anti-CMV (IgG neg.)
○ RN de mãe anti-CMV IgG neg. ou
desconhecido
○ transfusão intrauterina
○ *dar sg. anti-CMV IgG neg. (não pode dar
anti-CMV positivo)
● Malária - nos casos de:
○ áreas endêmicas
PROCESSAMENTO DOS HEMOCOMPONENTES
● Visa aumentar a segurança da hemotransfusão
● Concentrado de hemácias - processamento mais
importante
● 3 métodos:
○ leucodepleção
○ lavagem
○ irradiação
Leucodepleção:
● filtro de leucócitos na coleta da doação
○ obs.: leucócitos ficam no intermediário após
a centrifugação;
○ produzem citocinas pirogênicas, pró e
anti-inflamatórias;
● antes: filtro no equipo na hora da transfusão para o
paciente;
● melhor momento: na coleta;
● diminui:
○ reação febril não-hemolítica
○ efeito imunomodulador
○ aloimunização HLA (leucócitos expressam
muito HLA)
○ risco de CMV (obs.: CMV fica latente
dentro dos leucócitos)
Lavagem:
● visa remover o plasma da bolsa (~20%)
● diminui reação transfusional (+pelas proteínas
plasmáticas do plasma)
○ chance acentuada se receptor tem:
deficiência de IgA
■ plasma com IgA: aloimunização
● tem que pedir a lavagem se já teve alergia
transfusional ou def. de IgA
Irradiação:
● inativar leucócitos remanescentes após filtração
○ ‘matar’ céls. nucleadas
○ não afeta hemácias e plaquetas
● diminui:
○ dç do enxerto x hospedeiro transfusional
■ se receptor imunossuprimido; se
doador e receptor parentes de 1º
grau (se incompatibilidade parcial)
REAÇÕES ADVERSAS À HEMOTRANSFUSÃO
● Imunes
○ febril não hemolítica (RFNH)
○ TRALI
○ febril hemolítica aguda
○ febril hemolítica tardia
○ alérgica
○ GVHD transfusional
○ púrpura pós-transfusional
● Não imunes
○ TACO
○ hipotermia
○ distúrbio HE/AB
○ coagulopatia dilucional
○ hemocromatose secundária
○ episódios hipotensivos
○ sepse
● + COMUM: RFNH
● + MATA: TRALI
IMUNES
Reação febril não hemolítica (RFNH)
● Anticorpos anti-HLA no soro do receptor contra
leucócitos do doador (HLA incompatível)
○ degranulação → citocinas pró-infl.
pirogênicas
● Calafrios e aumento da temp. ≥ 1ºC, sem outra causa
aparente
● Maior risco:
○ politransfundidos
○ multíparas
● Prevenção:
○ leucodepleção
● Conduta:
○ parar transfusão + antitérmicos
● Bom prognóstico
TRALI
● Anticorpos anti-HLA no soro do doador contra
leucócitos do receptor
○ HLA do receptor é aloantígeno
● SDRA em até 6h após receptor (pode ser durante)
○ Ac se ligam aos leuco aderidos no capilar
alveolar, c/ ativação dessas céls. e liberação
citocinas → rompe m. alveolocapilar →
infiltrado alveolar exsudativo → edema
pulmonar não cardiogênico= SDRA
● Fatores de risco:
○ sg. de multípara (pode ser aloimunizada por
HLA)
○ tabagismo/ etilismo
○ Tx hepático
○ receptor doente crítico
● Prevenção:
○ sg. de homem ou nulípara
● Conduta:
○ suporte clínico (geralmente suporte
ventilatório intensivo)
● Após ~72h: Ac clareados do sangue
Reação hemolítica aguda:
● Isoaglutininas no soro do receptor
○ aloanticorpos associados ao ABO e Rh
● Incompatibilidade ABO; errooperacional
● Atualmente é raro
● Dor no acesso, febre + calafrios, dor torácica,
abdominal e lombar, taquidispneia, hipotensão, urina
escura minutos após o início
○ hemólise intravascular maciça
● Laboratório:
○ hemólise + CIVD + IRA
● Conduta:
○ parar hemotransfusão
○ hiper-hidratar (+lasix/ manitol até Hb ser
eliminada)
● Confirmar diagnóstico:
○ coombs direto e prova cruzada
Reação hemolítica tardia:
● Isoaglutininas no soro do receptor em baixos títulos
(grupos não-ABO)
○ hemólise 1-2 semanas após (memória
imunológica)
○ há reativação da memória imunológica-
aumentam os aloAc (isoaglutininas)
● Queda de Ht aos níveis pré-transfusionais
● Laboratório:
○ hemólise (aumento de LDH, queda de
haptoglobina)
○ coombs +
○ prova cruzada reagente
● Conduta:
○ nova transfusão (agora compatível)
Reação alérgica:
● Alergia à proteínas do plasma do doador
● Fator de risco:
○ deficiência congênita de IgA
● Produz anticorpos (geralmente IgE)
● Branda= urticária
● Grave= anafilaxia
● Conduta:
○ Branda: para, anti-histamínico, volta
○ Grave: para, adrenalina, corticoide,
anti-histamínico, não volta
● Prevenção:
○ Branca: pré medicar com anti-histamínico
○ Grave: CHA lavado/ PFC (doador
igualmente com def. IgA)
GVHD transfusional (graft versus host disease):
● Doença do enxerto contra o hospedeiro
● Leucócitos do doador persistem e ‘atacam’ tecidos do
receptor
● Risco:
○ imunodepressão profunda
○ parentes de 1º grau
● Febre, rash, diarréia, hepatopatia, aplasia MO
● 8-10 dias após transfusão
● Péssimo prognóstico (baixa resposta ao tto)
○ imunossupressão, terapia citotóxica
● Óbito em 3-4 semanas
● Prevenção:
○ CHA irradiado se alto risco
Púrpura pós transfusional:
● ‘PTI pós-transfusional’
● Autoanticorpos anti plaqueta induzidos pela
transfusão
○ recebe plaquetas → aloimunização contra
alguns Ag de superfície das plaquetas
exógenas → Ag semelhantes aos do
receptor (não igual) → aloanticoros exercem
reação cruzada
● +mulheres
● Plaquetopenia progressiva após 7-10 dias
● Conduta:
○ imunoglobulina IV +/- plasmaférese
NÃO IMUNES
TACO:
● Sobrecarga circulatória relacionada à transfusão
● Função cardíaca ruim, infusão rápida demais ou
volume excessivo
○ EAP ‘cardiogênico’
○ aumento da pressão venocapilar pulmonar
● Diferença com TRALI: presença de HAS
○ na TRALI tem hipotensão
● Conduta:
○ suspensão temporária
○ diurético
○ VNI
● Prevenção:
○ infusão lenta
Hipotermia:
● Infusão rápida demais ou volume excessivo, sem
aquecimento prévio
○ CHA= 4ºC
○ PFC/Crio= -18ºC
● Arritmias + diátese hemorrágica
○ altera NSA, plaquetas, fatores de coagulação
● Conduta:
○ reaquecer o paciente
● Prevenção:
○ sistemas de aquecimento
Distúrbios hidroeletrolíticos/ ácido-base:
● HiperK (bolsa ‘velha’), hipocalcemia e alcalose
metabólica (citrato)
○ citrato: anticoagulante na bolsa, que é um
quelante de cálcio; transformado em
bicarbonato no fígado
● Neonatos e DRC: somente CHA ‘novo’
● Hipocalcemia e alcalose= tto específico só se grave
○ infundir Ca, acetazolamida
Coagulopatia dilucional:
● CHA tem pouco plasma e não tem plaquetas
● Não se indica transfusão profilática de plaquetas e
plasma
● Conduta:
○ transf. plaquetas: sg. ativo + plaquetas <
50.000
○ transf. plasma: sg. ativo + TAP/PTT
alargados
OBS.: hemo transfusão maciça
● Troca da volemia por CHA, >8-10 bolsas/24h
● Se associa a:
○ TACO
○ Hipotermia
○ Diátese hemorrágica
○ HiperK, HipoCa e alcalose metabólica
Hemocromatose secundária:
● Acúmulo de ferro
● Paciente recebe > 100 CHA ao longo da vida (>20g
de Fe)
○ efeito tóxico: indutor de formação de
radicais livres
● Disfunção hepática, cardíaca, endócrina
● Prevenção:
○ transfundir só o necessário, usar alternativas
(ex.: EPO recombinante)
● Tto:
○ quelantes de ferro
○ Desferroxamina IV
○ Deferasirox VO
Episódios hipotensivos:
● Bolsa ‘velha’ em usuário de IECA
○ iECA diminui ANG II e aumentam cinina
(vasodilatador)
○ Alta qnt de bradicinina na bolsa, que não é
degradada - vasodilatação
● Queda da PA durante a transfusão
● Tto:
○ Trendelemburg
○ Hidratação IV conforme necessidade
Sepse:
● Contaminação da bolsa por bactérias
● Aumenta risco se bolsa com plaquetas (Yersinia, S.
aureus) - CPDU ou randômicas
○ ficam em temp. ambiente
○ bactérias se proliferam
● Bolsa de hemácias:
○ chance menor
○ Yersinia, BGN conseguem se proliferar
● Choque séptico fulminante en horas
○ dif. de RFNH, que faz só febre
● Ausência de hemólise
○ dif. de RFH, que faz muita hemólise
● Prevenção:
○ sistemas automatizados
● Tto:
○ interromper
○ ATB- cobrir BGN e CGP (cobrir
Pseudomonas) ex.: cefepime/mero + vanco
○ suporte
INDICAÇÕES E DOSES
Concentrado de hemácias - CHA
1. Hemorragia aguda
a. Perda > 30% (>1,5L)
b. Perda >15% (>750ml) + estado crítico,
anemia e/ou dç cardio/pneumo/cerebrovasc.
prévias
c. Cristalóide + CHA
d. Estimativa visual ou avaliação clínica do
status hemodinâmico (grau 3 e 4)
i. taquicardia, hipotensão, oligúria,
rebaixamento do sensório
e. Lembrar: Ht não se altera nas 1ªs 72h
i. ainda não ocorreu translocação de
líquidos e anemia dilucional
2. Pré operatório
a. Distúrbio da hemostasia
b. Perda prevista ≥ 250 ml/h ou ≥ 1 litro
(grande cirurgia)
i. Transfundir se Hb <8g/dl, Ht <24%
c. + Presença de comorbidades (cardio/
pneumo/ cérebro)
i. Transfundir se Hb<10g/dl, Ht<30%
d. Demais casos:
i. Transfundir se Hb <7g/dl, Ht <21%
3. Anemia
a. Descompensação clínica por causa da
anemia:
i. dispneia, angina, alt. do sensório
ii. obs.: anaerobiose ~Hb <6
b. Descompensação geralmente ocorre:
i. Pct hígido se Hb <7 g/dl, Ht <21%
ii. Comorbidades: Hb <9 g/dl, Ht
<27%
Obs.: 1 bolsa de CHA aumenta a Hb em 1 g/dl e Ht em 3%
Concentrado de plaquetas:
● Transfusão TERAPÊUTICA se:
● Sangramento +
○ Plaquetas < 50.000/mm3
○ Disfunção plaquetária (ex.: AAS, TS >
12min)
○ Pós-CEC + plaquetas < 150.000/mm3
■ CEC: cirurgia com circulação
extracorpórea
● Transfusão PROFILÁTICA se:
● Ausência de sangramento +
○ Procedimento invasivo + plaquetas
<50.000/mm3
○ Cirurgia neuro/oftalmo + plaquetas <
100.000/mm3
○ Pós-QT + plaquetas <10.000/mm3 sem
febre
○ Pós-QT + plaquetas <20.000/mm3 com
febre
● Dose:
○ 1 U ‘randômica’ para cada 10 kg de peso
○ 1 U de CPDU (~6U ‘randômicas’)
● Colher sg. 1h após:
○ Ideal: aumento de plaquetopemetria
30.000/mm3
■ Aumento de 5-10 mil/mm3 após
24h
● Contraindicações:
○ PTT: púrpura trombocitopênica trombótica
■ tto: plasmaférese
○ HIT: trombose induzida por heparina
Plasma fresco congelado:
● Contém TODOS os fatores de coagulação
● Indicações:
○ Intoxicação cumarínica
○ Insuficiência hepática
○ CIVD
○ Coagulopatias hereditárias (exceto hemofilia
A- já existe o purificado de fator 8)
○ PTT
● Fazer nesses casos acima:
○ Na presença de sg. OU
○ Procedimento invasivo + INR alargado ou
relação de PTTa alargado (ambos > 1,5)
■ exceto na PTT, onde serve como
tto básico
■ obs.: na paracentese não precisa de
PFC antes
● Dose:
○ 15-20 ml/kg de peso
○ aumento da ativ. dos fatores de coag. em 2%
Crioprecipitado:
● Fibrinogênio, fator 8 e fvWb
○ Obs.: também tem fator 13
● Principal indicação:
○ CIVD
■ fibrinogênio tem que ficar acima de
100
○ Deficiência congênita do fator 13
● Dose: 1 bolsa para cada 5 kg de peso
● Aumento do fibrinogênio em 70-100 mg/dl
● Dç de vWb e def. de fator 8: pode usar crio, mas
prefere-se concentrado purificado de fator 8