Prontuário médico

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Prontuário médico
PM- A12 08/04/2021: Prof. Tásia
Definição:
“O prontuário médico é constituído de um conjunto de documentos padronizados, contendo informações geradas a partir de fatos, acontecimento e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”
Qual a importância do Prontuário médico?
· Obrigação: documento legal nos autos médicos
· Necessidade: suporte à assistência ao paciente, como fonte de avaliação e tomada de decisão e como fonte de informação a ser compartilhada pelos profissionais de saúde
· Fonte de informação: suporte a pesquisa clínica e ensino, estudos epidemiológicos, avaliação de qualidade e ensaios clínicos 
É constituído por:
· FICHA CLÍNICA com as seções - Identificação
- Anamnese (queixas, antecedentes, história mórbida, pregressa e história de doença atual) 
- exame físico
- hipótese(s)
- diagnóstica (s)
- plano terapêutico
· EXAMES COMPLEMENTARES: laboratoriais, exames anatomopatológicos, exames radiológicos, ultrassonografias etc
· FOLHA DE EVOLUÇÃO CLÍNICA
· FOLHA DE PEDIDO DE PARECER (que também podem ser feitos na folha de prescrição e respondidos na folha de evolução clínica)
· FOLHA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA, que no prontuário em uso está logo após o quadro TPR (temperatura, pulso, respiração), podendo conter relatório de enfermagem ou este ser feito em folha separada 
· QUADRO TPR (temperatura- pulso- respiração) é a primeira folha do prontuário quando em uso
· RESUMO DE ALTA/ ÓBITO 
- 	O preenchimento do prontuário médico é obrigação e responsabilidade intransferíveis do médico, fazendo-se exceção aos hospitais de ensino, onde alunos de medicina o fazem sob supervisão, correção e responsabilidade de médicos- sejam por professores de medicina ou do staff do hospital de ensino. É prática antiética e ilegal, portanto condenável, delegar seu preenchimento a outrem que não médico perante o Conselho Federal de Medicina.
- O prontuário médico corretamente preenchido é, e efetivamente tem sido, a principal peça de defesa do médico nos casos de denúncias por mal atendimento com indícios de imperícia, imprudência ou negligência, ou seja, na presunção da existência de erro médico.
-	O prontuário médico é o primeiro documento que a polícia, a Justiça e o próprio Conselho solicitam aos hospitais/ médicos denunciados para apreciação dos fatos da denúncia.
· É direito de todo paciente ou seu responsável legal, por si ou por advogado constituído, obter cópia integral de seu prontuário médico (hospitalar ou de consultório) a qual deve ser cedida incontinenti. Fala-se em cópia pela facilidade de serem obtidas e pela aceitação geral destas
(incompleto)
Estratégia E-SUS AB:
· Reestruturação dos sistemas de informação do SUS em busca de um SUS eletrônico 
Objetivos:
- Registro individualizado 
- Integração de informações 
- Informatização de todas as unidades 
- Redução do retrabalho na coleta de dados
- Aprimoramento da gestão e da coordenação do cuidado 
Prontuário eletrônico do cidadão (PEC):
SOAP: forma de Registro utilizado na APS 
· Características e funções do prontuário
· Obrigação médica
· Deve estar legível 
· Documento do paciente
· Sob a guarda do serviço assistencial ou do médico 
· Proteção legal da equipe 
· Melhora do cuidado do paciente
· Data, hora, assinatura e registro profissional