Farmacologia - Hipertensão arterial

Prévia do material em texto

FARMACOLOGIA Bruna Mello
Odonto 2020.1
Hipertensão arterial
A pressão arterial corresponde a pressão do
sangue no interior das artérias, ou seja, é a
força do sangue sobre a parede das artérias.
O qu� � hipe�tens�
- É quando os níveis pressóricos da PAS
(pressão arterial sistólica) > ou igual a
140mmHg e a PAD (pressão arterial
diastólica) é 90mmHg;
- Tem prevalência de 50% acima de 60 anos,
atingindo 36 milhões de brasileiros;
- Complicações a longo prazo: DAC, IAM
(infarto agudo do miocárdio), ICC
(insuficiência cardíaca congestiva), AVC
(acidente vascular cerebral) ou AVE (acidente
vascoencefácilo);
- Por isso, é importante manter os níveis
pressóricos adequados com uma dieta
adequada pobre em sódio e em gordura, de
forma que haja um controle. Uma das
diretrizes é a prática de exercício físico, para
evitar a obesidade, que é um fator que
contribui para o aumento do nível da pressão
arterial.
Etiologi�
Primária (95%): não tem um único fator de
risco, doença poligênica. existem vários
fatores que fazem ela se manifestar. esse tipo
que assola maior parte da população é
controlável, mas não tem cura. Deve-se
manter a medicação na maioria dos casos. A
hipertensão é silenciosa, só é detectada
quando o indivíduo apresenta alguns
sintomas, podendo ser por uma ida ao
médico. Na suspeita de uma hipertensão,
normalmente se deve fazer várias tomadas
num longo período de 10 dias, 2x ao dia, para
monitorar os níveis pressóricos e levar em
conta que não pode aferir a pressão se não
estiver em repouso. Também deve ser
considerada a síndrome do avental branco,
que é quando o indivíduo tem pânico de
hospital/médico, que gera um motivo de
estresse e o nível de pressão sobre, subindo
mais a sistólica. Então deve-se deixar o
indivíduo a vontade, conversar e perceber se
os níveis pressóricos reduziram.
MAPA- aparelho que mede a pressão arterial
durante 24h a cada 5-10 min, medindo esses
níveis também durante o sono. Quando a
pessoa dorme, o normal é os níveis
pressóricos caírem, quando isso não
acontece, significa que a pessoa é hipertensa.
Secundária (5%): tratável, pois geralmente é
decorrente de uma outra patologia. exemplo:
indivíduo que tem estenose da aorta
(estreitamento da aorta), que pode ser pela
presença de um ateroma. O que acontece é
se fazer a correção cirúrgica, eliminando o
elemento que está estreitando a aorta e aí o
fluxo sanguíneo volta ao normal.
Hipe�tensã� secundári�:
Renovascular/renal:
● estenose de artéria renal
● nefropatia diabética
● glomerulonefrites
● doença policística
Doença aórtica:
● Coartação
Gravidez:
● Pré-eclâmpsia
Causas endócrinas:
● Feocromocitoma
● Síndrome de Cushing
● Hiperaldosteronismo primário
● Acromegalia
● Hipertireoidismo (aumenta T3 e T4,
aumenta catecolamina circulante e por
consequência aumenta os níveis
pressóricos)
Drogas:
● Álcool (consequência da destruição
das paredes do vaso, tendo
comprometimento do endotélio e
redução da produção de óxido nítrico)
● Contraceptivo oral
● Esteróides
● Antiinflamatórios
● Simpaticomiméticos
Fatore� d� risc� par� Hipe�tensã� A�teria�
- Idade: à medida que se envelhece, todo o
sistema cardiovascular envelhece junto, e se a
pessoa não tiver bons hábitos como a prática
de exercícios, dieta e pouca ingestão de
álcool, certamente será um indivíduo
hipertenso. Nas mulheres isso fica muito claro
na menopausa porque há uma redução de
estrógeno, e ele é um fator protetor pro
sistema cardiovascular.
- Genética
- Etnia: a etnia negra tem um gene que
expressa esses níveis pressóricos muito
elevados, até mesmo em indivíduos abaixo de
40 anos.
- Consumo excessivo de sal: faz retenção
hídrica, aumenta hipovolemia e aumenta
pressão arterial.
- Ingestão de álcool
- Sedentarismo e excesso de peso
Fatore� d� risc� par� a� doença� cardiovasculare�
● Hipertensão
● Estresse
● Diabetes
● Tabagismo
● Colesterol
● Obesidade
Complicações da hipertensão arterial:
Hipertrofia ventricular esquerda: há um
remodelamento cardíaco que é consequente
aos níveis elevados da angiotensina;
Acidente vascular cerebral: obstrução da
artéria cerebral média e consequente um AVC.
Infarto agudo do miocárdio: quando o
indivíduo é mais jovem esse enfarte é mais
importante do que num indivíduo mais velho,
pois o sistema de controle de níveis
pressóricos está muito mais atuante, no
indivíduo idoso os níveis pressóricos vão subir
aos poucos.
Tratament� d� hipe�tensã� a�teria�
- Pode ser não farmacológico ou
farmacológico;
-O tratamento farmacológico vai depender se
o indivíduo tem comorbidades ou não.
Exemplo: o indivíduo é hipertenso, mas
quando faço os exames cardiovasculares, ele
não tem outros problemas como alteração de
colesterol, triglicerídeos…
Tratamento não farmacológico:
- Dieta (pobre em sódio e em calorias, para
reduzir o peso e controle o mesmo);
- Redução de peso (relação direta com os
níveis pressóricos);
- Exercício físico (controle do peso);
- Redução da ingestão de álcool;
- Aumentar o consumo de frutas e legumes
(ingestão de fibra facilita a redução do
colesterol).
Princípi�� � base� par�
� tratament� medicament�s�
- Estratificação do risco cardiovascular
- Tratamento medicamentoso hipotensor
(reduz a PA)
- Tratamento medicamentoso não hipotensor
(não reduz a pressão, mas reduz o colesterol,
por exemplo)
- Custo-efetividade (o custo do medicamento
deve ser acessível ao paciente)
Control� d� pressã� a�teria�
REGULAÇÃO RÁPIDA: É controlada pelo
sistema nervoso simpático, sendo um controle
rápido Toda vez wu e tem uma descarga
adrenérgica tem um aumento da PAS que
estimula os barorreceptores que leva essa
informação para o núcleo pelas vias aferentes
e há uma estimulação das vias vagais
estimulando a liberação de acetilcolina e aí vai
ter redução dos níveis pressóricos. o que
acontece na pressão arterial e que os
barorreceptores vão estar cada vez num
patamar mais alto polis vão se adequar aos
níveis de pressão arterial e aí passam a ser
disfuncionais, então quando a pessoa chega a
140mmHg, ele nao responde mais, só
responde no patamar mais alto.
REGULAÇÃO LENTA: feito pelo sistema
renina-angiotensina-aldosterona que a
princípio é apenas a nível de rim, porém hoje
sabemos que existem a nível cerebral,
cardíaco… então hoje passou a ser
importante no tratamento da hipertensão
arterial.
PA = DC X RVP
PA: pressão arterial
DC: débito cardíaco (inotropismo e
cronotropismo) ou seja, aumenta a força de
contração cardíaca e aumenta o ritmo
(frequência)
RVP: resistência vascular periférica (o tônus
vascular é comandado pelo SN simpático,
então quando libera noradrenalina ativa os
receptores alfa adrenérgicos que existem no
sistema vascular e consequentemente faz a
vasoconstrição).
Alv�� terapêutic��
Sistema renina-angiotensia-aldsoterona:
diuréticos e inibidores de enzima da
angiotensina são fármacos que vão controlar
o sistema renal;
beta bloqueadores: controlam o coração,
promovem crono e inotropismo negativo,
consequentemente reduz a frequência
cardíaca enquanto o rim reduz o volume
sistólico;
Antagonistas de cálcio: agem principalmente
nos vasos, pois ao bloquear o cálcio tem
vasorelaxamento e consequentemente a
redução da resistência periférica.
Abordage� terapêutic�
● Tratamento farmacológico
- Diuréticos;
- Bloqueadores adrenérgicos;
- Inibidores da ECA (enzima de conversão da
angiotensina);
- Bloqueadores dos receptores de
angiotensina (BRA);
- Bloqueadores de canais de cálcio;
- Fármacos vasodilatadores (usados em
emergências hipertensivas)
obs: na urgência não se tem histórico que leva
a acreditar que ele possa ter um enfarte ou
AVC, ele apenas teve um aumento da pressão
arterial, sem outras comorbidades.
DROGAS ALVO MECANISMO
Beta
bloqueadores
bloqueadores
simpáticos
Coração diminui força
e ritmo de
contração
cardíaca
↓ DC
Diuréticos
IECA
Beta
bloqueadores
Rim diminui o
volume
sanguíneo
↓ DC
Bloqueadores
simpáticos
BCC
Vasodilatador
es orais
IECA
Vasos Relaxam o
músculo liso
vascular
↓ RPT
Bloqueadores
simpáticos
Beta
bloqueadores
Cérebro
↓ simpático
↓ RPT
Diurétic��
Tiazídicos
Ação principal: inibira reabsorção de sódio,
conseguem inibir a reabsorção de até 5% do
sódio filtrado. São utilizados normalmente a
outro grupamento farmacológico
● Clortalidona
● Hidroclorotiazida
● Indapamida
Reações adversas:
- Hipopotassemia: redução de potássio;
- Hipopotassemia + hipomagnesemia (redução
de magnésio);
- Arritmias ventriculares;
- Hiperuricemia (indivíduo hipertenso e com
gota, que consiste no aumento do ácido úrico,
podendo levar a crise de gota);
- Intolerância à glicose;
- Hipertrigliceridemia
Toxicidade
- Astenia, impotência sexual;
- Hipopotassemia: arritmias, parada cardíaca;
- Gota: acúmulo de ácido úrico (principalmente
nas extremidades dos dedos);
- Hipersensibilidade (dermatite, pancreatite,
vasculite)
- Hiperglicemia (↓ da liberação de insulina, ↓
glicogênese);
- Hipercalcemia/hipofosfatemia:
De alça
Eliminam 20% da reabsorção de sódio, por
isso a diurese é maior)
● Furosemida
● Ácido etacrínico
● Piretanida
Usos:
- Edema pulmonar
- Edema hepático (cirrose)
- Edema renal (nefrose, IR crônica)
- Hipercalcemia
- Hipertensão em nefropatas
Efeitos colaterais:
- Alcalose metabólica
- ↓ pH da urina
- Hiperuricemia: gota
- Ototoxicidade
- Hipersensibilidade
- Distúrbios TGI (sangramento)
- Desidratação
- Hipocalemia
Poupadores de K
● Espironolactona - compete com a
aldosterona: natriuréticos fracos: <1 a
2% do Na filtrado, usados em
associação com tiazídicos e diuréticos
de alça)
● Amilorida (uso em associação)
● Triantereno (uso em associação)
Efeitos colaterais:
- Hiperpotassemia, especialmente em
insuficiência renal crônica
- Hirsutismo (crescimento de pelos),
impotência, ginecomastia (crescimento da
mama nos homens)
Bet� bloqueadore�
Mecanismo de ação: antagonistas
competitivos dos receptores
beta-adrenérgicos em nível:
● Coração
● Vasos
● Pulmões
ASI: atividade simpaticomimética intrínseca, o
bloqueio é completo!
Propranolol: muito lipossolúvel - tempo de
meia-vida de 5-8h, ele atua a nível central
também.
Nadolol: muito hidrossolúvel - tempo de
meia-vida de 20-25h
- Os beta bloqueadores são contraindicados
em indivíduos que são hipertensos e tem uma
doença pulmonar obstrutiva crônica ou asma,
pois ao bloquear o receptor beta2, eu vou
promover uma broconoctrição a esses
indivíduos, por consequência, como existe
outras classes para o tratamento da
hipertensão, não se deve usar esses
medicamentos.
- Ao usar um betabloqueador eu reduzo a
frequência cardíaca, e em indivíduos
diabéticos que fazem uso de insulina, eles
podem ter, muito comumente, um quadro de
hipotensão que é notada pela sudorese e
taquicardia.
- Então, ao bloquear a frequência cardíaca, o
indivíduo não vai se mostrar com a FC
elevada, podendo a vir a óbito, pois o
indivíduo com hipoglicemia diabética
geralmente toma uma coisa doce, quando tem
esses sintomas, para que ele não tenha uma
parada cardíaca.
Efeit�� colaterai� d�� betabloqueadore�
- Depressão
- Insônia
- Astenia
- Disfunção sexual
- Bradicardia exagerada
- Vasoconstrição periférica
- Broncoespasmo
- Intolerância à glicose,
hipertrigeridemia, ↓HDL
- Não usar em asmáticos, DPOC, BAV
de 2º e 3º graus
Antagonista� alf�-adrenérgic��:
- Eles têm uma redução dos níveis
pressóricos muito leves, então é muito comum
virem associados a outros fármacos,
principalmente diuréticos, pois potencializam o
efeito.
● Farmacocinética:
- Boa absorção VO
- Metabolismo razoável de 1ª passagem
- Meia vida: 3-4h
● Efeitos colaterais:
- Efeito de 1ª dose: tontura, cefaléia, lassidão
- Hipotensão postural
- Taquicardia: reflexa (principalmente em
doses maiores)
- Retenção de líquido: ↑ volemia
- Impotência sexual: bloqueia ejaculação
(parassimpático é responsável pela ereção e
simpático é responsável pela ejaculação)
- Obstrução nasal
- Diarréia: efeito direto pelo ↑ da liberação de
ACH.
Antagonista� alf�-1 adrenérgic��
● Doxazosin
● Prazosin
● Trimazosin
Eficácia:
- Baixa eficácia em monoterapia, então devem
ser usados em associação.
Reações adversas
- Hipotensão postural
- Palpitações
- Astenia
Inibidore� d� sistem� RAA
- Primeira linha do tratamento da hipertensão,
isso porque está associado ao remodelamento
cardíaco. A hipertrofia cardíaca é ocasionada
pelos níveis elevados de angiotensina e essas
medicações têm sido mostradas poderosas
para reduzir o remodelamento cardíaco e
vascular.
efeitos tróficos: hipertrofia ventricular
geralmente esquerda.
Captopril
- Primeiro inibidor do sistema RAA;
- Inibidor da ECA;
- Reduz a hipertensão arterial em hipertensos,
tendo uma importância maior naqueles que
são hipertensos renovasculares, ou seja, que
está muito ligada ao sistema renal-vascular;
- Ação por 8h, erupção cutânea, distúrbios do
paladar, neutropenia, proteinúria
- Síntese de enalapril, lisinopril, benazepril,
fosinopril, moexipril, perindopril…
- O aumento de bradicinina leva a tosse seca!
Inibidore� Enzim� Conve�sor�
d� Angiotensin�
Reações adversas:
- Tosse seca
- Modificação do paladar
- Reações de hipersensibilidade cutânea
- Em indivíduos com insuficiência renal
crônica (IRC) - Hiperpotassemia
- Em hipertensão renovascular bilateral ou um
rim - elevação da uréia e da creatinina
- EM IRC no início faz aumento da creatinina,
depois tem efeito nefroprotetor
- Com diuréticos - hipotensão postural (aquele
em que o indivíduo está sentado e quando
levanta tem sensação de desmaio, pois os
mecanorreceptores não estão adaptados a
diferentes posições).
Inibidores:
- Efeito vasodilatador arterial e venoso, que
leva a redução do retorno venoso e da
angiotensina II
- Efeito nefroprotetor, consequentemente
reduz ou inibe os níveis da enzima de
conversão da angiotensina e por conseguinte
da angiotensina II,evitando a hipertrofia
ventricular e reduzindo a rigidez vascular, já
que a Ang II é responsável pela disfunção
endotelial, então usando um ECA, esses
efeitos são revertidos.
Losartan: para se ter um nível pressórico bem
reduzido, voltando ao padrão, associa ele com
um diurético, em doses leves! Bloqueia o
receptor de angiotensina
Reduçã� diret� o� indiret�
d� atividad� simpátic�
- De ação central: metildopa (age na dopa
descarboxilase formando um falso
neurotransmisor), clonidina (agonista de
receptor alfa 2 pré-sináptico, então ao
estimulá-lo, reduz a liberação de
noradrenalina);
- De ação central de 2ª geração: rilmenidina,
monoxidina.
- Bloqueadores ganglionares: mecamilamina,
trimetafa.
Bloqueadore� adrenérgic��
- Antagonistas de receptores adrenérgicos
● Alfa: prazosina
● Beta: propanolol, nadolol, atenolol
● Alfa/beta: labetalol, carvedilol
Metildopa
- Estimula receptores alfa2 - tronco cerebral
- Diminui o fluxo simpático do SNC,
favorecendo uma queda de pressão arterial
Ações:
- Reduz PA por reduzir RVP
- Pouco efeito sobre DC e FC
- Causa redução da resistência vascular renal,
podendo ser usado em pacientes com
insuficiência renal
Efeitos adversos:
- Pouca hipotensão postural
- Pseudotolerância: retenção de sais e
líquidos, por isso precisa ser associada com
um diurético (geralmente leve)
- Sedação, depressão
- Redução da atividade mental (esquecimento
com facilidade)
- Distúrbios do sono, podendo causar
pesadelos
- Cefaléia, impotência, diarréia, visão
embaçada
- Bradicardia
- Anemia hemolítica (raramente)
Clonidina
- Estimula o receptor alfa 2 pré-sináptico,
inibindo a liberação de mais noradrenalina
- Sedação, hipotensão, bradicardia;
- Efeito hipotensor:
● Ativação central de R. alfa 2
● Reduz o tônus simpático e aumenta
parassimpático
- Ação sobre:
● Alfa 2 pré-sináptico e pós sináptico e o
imidazolina
A redução da pressão arterial ocorre em
decorrência da diminuição da frequência
cardíaca e do relaxamento de vasos de
capacitância;
- A diminuição da RVP vai ocorrer
principalmente na posição ereta;
- O fluxo sanguíneo renal é reduzido e há
retenção de sais e líquidos;
- É utilizada em associação com algum
diurético;
- É muito utilizada em pacientes hipertensos
que vão se submeter a uma cirurgia e por
causa do anestésico geral, deve suspender
um dia antes. Normalmente se oferece a
clonidina no dia do procedimento e muitasvezes o profissional esquece de fazer esse
desmame, e quando não substitui a
medicação, o paciente pode ter um tipo de
hipertensão.
Toxicidade e efeitos colaterais
- Sedação, depressão
- Disfunção sexual
- Bradicardia
- Dermatite de contato
- Crise hipertensiva na suspensão abrupta
Vasodilatadore�
- Usa-se basicamente para indivíduos que
estão em uma emergência hipertensiva.
Nitrovasodilatadores
- São utilizados principalmente por infusão
venosa por gotejamento, para que os níveis
pressóricos abaixem vagarosamente.
● Nitrito de amila
● Trinitrato de glicerina
● Dinitrato de isossorbida
● Nitroprussiato de sódio
Bloqueadores de canais de cálcio:
Mecanismo:
- Diminuição do Ca na musculatura lisa dos
vasos;
- Redução da resistência vascular periférica.
Eficácia:
- Diminui os níveis de hipertensão leve e
moderada;
- Redução da morbimortalidade cardiovascular
em idosos, por isso é bastante utilizados em
indivíduos acima dos 60 anos;
- Ao reduzir cálcio, reduz o nível pressórico e
reduz RVP;
- O aumento de cálcio aumenta a
vasoconstrição, a força de contração, FC,
automatismo...
● Verapamil (antiarrítimco)
● Nifedipina (bloqueia canais de Ca
vasculares, tendo redução da PA.
Pode ser usado cronicamente em
pacientes com hipertensão moderada
a severa, podendo promover
hipertrofia gengival)
Subgrupos dos canais de cálcio:
1. Fenialquilaminas (verapamil)
2. Benzotiazepinas (diltiazem - utilizado
como antiarritimico, tendo ação de
reduzir a pressão arterial
3. Diidropiridinas (nifedipina - ação
antihipertensiva)
4. Antagonistas do canal T (mibefradil -
pouco utilizado)
Antagonistas dos canais de cálcio:
- Diidropiridinas (vasoseletividade) e não
didropiridinas (cardioseletividade)
- Excelente ação em idosos e negros;
- Efeitos adversos: cefaléia, rubor facial,
edema;
- A nifedipina é contraindicada em angina,
infarto agudo do miocárdio e no AVE;
- Verapamil é contraindicada em disfunção
ventricular sistólica moderada a grave;
- Ditialzem é contraindicada na insuficiência
cardíaca sistólica e clinicamente manifestada.
Abridores de canais de potássio: são
menos utilizados!
● Minoxidil
● Diazóxido
● Cromacalina
Urgência� � emergência� hipe�tensiva�
● Emergências:
- PAD maior que 120mmHg;
- Pacientes com lesão ou risco de órgão alvo
(coração, artérias, cérebro, rim);
- Pacientes que necessitam de redução rápida
da PA, não necessariamente para o normal
(120/80).
Principais situações de emergências hipertensivas:
- Encefalopatia hipertensiva (papiledema no
FO);
- Hipertensão arterial (HA) maligna:
hemorragias, exsudatos e papiledema no FO;
- H.A com AVC, angina instável ou IAM;
- H.A. com insuficiência de VE (EAP)
- H.A com perda rápida da função renal;
- Eclâmpsia
Tratamento:
● Nitroprussiato de Na: 0,25 a 10
mcg/kg/min - é metabolizado pelo
cianeto, então deve-se observar se o
individuo está com as extremidades
azuladas, significando nível elevado
de metabólito;
● Fenoldopan (agonistas dos receptores
dopaminérgicos. Tem efeito
natriurético e não provoca intoxicação)
● Urgências:
- PAD < 120mmHg;
- Pacientes sem risco de lesão de órgão alvo;
- Pacientes que necessitam de redução da
PAD em 24 horas para <100mmHg.