Conferência de Anatomia sistema nervoso - Prof Silvio Neto (digitada)

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Conferência de Anatomia – Sistema Nervoso – Professor Silvio Neto 18/03/2011
SNC:
> Encéfalo:
- cérebro (telencéfalo (corpo caloso septo pelúcido*1, fórnice*2) + diencéfalo + terceiro ventrículo*3)
*1) divide os dois ventrículos laterais
*2) faz parte do sistema límbico – ligado a emoção, comportamento, etc.
*3) tem nas suas paredes laterais a seguinte estrutura: diencéfalo
- tronco encefálico (mesencéfalo – mais cranial + ponte + bulbo)
- cerebelo
> Medula Espinhal
Obs.: Assoalho dos ventrículos laterais (coberto pelo corpo pelúcido) – acima do fórnice – e teto do quarto ventrículo -> contém o plexo coróide (maior produção de líquior).
​Drenagem do Líquor: ventrículos laterais (plexo coróide) forame interventricular (ou forame de Monroe) cai no terceiro ventrículo, escoa pelo aqueduto cerebral e chega ao quarto ventrículo, escoará pelo forame de Magendi (mediano) e depois para os forames de Luscha (laterais) e depois vai para o espaço subaracnóideo. Líquor penetra na duramater e dentro dela tem o seio sagital supeior (sistema venoso central) – granulações aracnóideas (brotos que saem das aracnóideas e perfuram a lâmina interna da duramater e cai no seio sagital superior). A partir do seio sagital superior navega até o coração. Do seio sagital superior ele vai para a confluência dos seios, para o seio transverso, desce para o seio sigmóide, se abre no forame jugular para formar a veia jugular interna, e depois chega ao coração (átrio direito). Quando o líquor cai no forame de Magendi ele cai na cisterna magna, vai para a cisterna colicular (âmbien) – banha os colículos (no mensencéfalo). 
Obs.: Colículos superiores fazem parte da via visual. Colículos inferiores fazem parte da via auditiva.
Meninges: Duramater (mais externa), Aracnóide (colada na lâmina interna da Dduramater) e Piamater (aderida ao telencéfalo).
QUESTÕES – Meningite c/ hidrocefalia: descrever a trajeto do líquor.
- Córtex = substância cinzenta (corpos celulares de neurônios).
- Substância branca (axônios).
Obs.: No encéfalo – substância cinzenta é externa e a branca é interna. Na medula – substância branca é externa e cinzenta é interna (H medular).
Neurônicos “acabam” ou numa placa motora ou nos receptores (pele, tendão).
Córtex:
- Sulco Central – anterior ao sulco central: funções executivas/interação com os outros (fala – giro frontal inferior nas porções opercular e triangular – área 44 de brodman – produção da fala).
- Giro pré-central (área 4 – área motora primária – área de onde parte o estímulo voluntário para a musculatura esquelética, é onde está o primeiro neurônio motor está, é de onde parte a vontade de fazer algo).
- Área pré-motora (ajuda a área 4 nos movimentos mais delicados/discretos, é uma área muito relaciona aos movimentos automatizados, finos, delicados e detalhados). Área motora suplementar (poucas funções como auxílio na mirada ocular, controle da atividade ocular).
- Lóbulo pré-frontal (área responsável pelas ações relacionadas ao comportamento, atitude, relação com os outros; área dorso-lateral que é mais fria, mais calculista, diz o que é certo e o que é errado; e área ventro-medial que acaba tomando as decisões, pois ela é conectada ao fórnice e com o giro do cíngulo, que são estruturas relacionadas à emoção – interferência das condições psíquicas e emocionais do próprio eu). Exemplo: fumar é errado (quem diz isso é a área dorso-lateral), mas o fórnice e o giro do cíngulo mandam para a área ventro-medial que fumar te dá uma sensação de prazer/pessoa é guiada pela emoção.
Obs.: Área 44: expressão verbal da linguagem. Lesão: entende tudo, mas não fala.
- Área primária da somestesia (sensibilidade geral)
- Lobo temporal (funções do giro temporal superior: área 22 de wernick – entender a linguagem, reconhece a linguagem – ex.: estão falando português).
- Lobo temporal como um todo e área límbica (interpretação do que foi dito/o que a pessoa vai sentir ao ouvir certa coisa – ex.: eu escuto “e aí seu filho da puta” e “você é um filho da puta” com a área de wernick e interpreto com o lobo temporal e com a área límbica.
- Área Auditiva – córtex auditivo primário
- Área 39 e 40 – leitura.
Obs.: Do sulco central para trás (tem a ver com o que a pessoa absorve do meio): leitura, entendimento da linguagem, sensibilidade. Do sulco central para frente (tem a ver com o que a pessoa utiliza para interagir com o outro). Exemplo: conversa entre uma pessoa e outra (1 e 2): pessoa 1 que fala usa lobo frontal (usa o lobo temporal pra te dar subsídio) e pessoa 2 que ouve usando o lobo temporal, o lobo parietal e o lobo occipital. Quando 2 começa a falar, 1 desliga o lobo frontal e liga lobo temporal, lobo parietal (audição) e occipital (visão). Se 2 não estiver tocando em 1 durante a fala não usará a parte parietal em quase nada.
Exemplo da área somestésica em relação ao lobo temporal: a pessoa levou um beliscão, para sentir o que acontece é: o estímulo sai do receptor de dor, passa pela medula, mais especificamente pelo funículo lateral da medula, se for do lado direito, ele cruza para o lado esquerdo na medula e sobe diretamente pelo funículo lateral, passa pelo tálamo, e vai ser jogado para o córtex. O beliscão chega na área primária e passa para as áreas secundárias no lobo temporal para que a pessoa interprete e gere alguma emoção em relação ao beliscão (isso tem a ver com o sistema límbico, hipocampo, amígdalas, etc).
Obs.: Ouvir alguma coisa e interpretá-la tem a ver com a memória, logo, o lobo temporal tem o hipocampo, giro para hipocampal, amígdalas.
Obs.: Tudo que é cortical é consciente. Exemplo: alguém fala que tem um cachorro latindo e a pessoa não havia ouvido e passa a ouvir a partir daquele momento (se torna consciente, foi para o córtex).
Obs.: Pessoa cai e bate a região occipital fica amaurótico (cego totalmente), mas faz tudo normal, fala, entende, anda, etc.
Homúnculos – área cortical em corte coronal: neurônios que estão na região inter-hemisférica funcionam para os nervos inferiores (corpo da cintura para baixo). Neurônios desde a região mais superior do encéfalo/córtex até a região lateral funcionam para tronco, braço, mão e face.
Motor: orelha pequena e boca grande (neurônios motores no giro pré-central) – boca tem maior motricidade do que a orelha (a boca faz muito mais movimentos que a orelha que quase não se meche) – muito neurônio motor na boca e pouquíssimos na orelha.
Sensitivo: boca enorme, bem maior que a face, pois ela tem mais neurônios sensitivos do que a face.
Obs.: chega um paciente no hospital se queixando de que sente o rosto e o braço formigando (braço direito e hemiface direita) – ocorreu uma isquemia na região lateral.
Vascularização:
Artérias (na ordem): vertebrais, espinhal anterior, artéria que sai da vertebral e vai para o cerebelo (PICA – artéria cerebelar inferior posterior), artéria que sai da basilar e vai para o cerebelo (AICA – artéria cerebelar inferior anterior) basilar (formada pelas união das vertebrais), cerebral posterior (ramo terminal da basilar) – sistema vértebro-basilar.
Sistema vértebro-basilar + sistema carotídeo foram a circulação do encéfalo.
Polígono de Willis.
Cerebelo: núcleo denteado (na região hemisférica do cerebelo) – participa da atividade motora, do planejamento do estímulo motor e da ativação do córtex primário para descrer então a informação pela via córtico-espinhal. Depois que o estímulo começa a contecer e o movimento começa a acontecer, o núcleo interpósito que está um pouco mais profundo vai assumir a função de corrigir o movimento.
Obs.: da área 4 sai o estímulo para fazer algum movimento pedido (exemplo: médico manda o paciente por o dedo na ponta do nariz). O estímulo sai do córtex pela via córtico ponto cerebelar (faz uma sinapse na ponte), entra no cerebelo e vai para o núcleo denteado, que desenha o movimento – área motora (porção mais periférica) – (cálculo do movimento);
Ex.: cerebelo – desenha o movimento – núcleo denteado – arquiteto. Área 4 – empreiteira – dá a ordem (1º rôniomotor); o 2º neurônio motor está na medula – mestre de obra. Peão – músculo – nervo periférico;
Cerebelo: correção do movimento.
Núcleo fastigial: controla o tônus da musculatura axial/para-vertebral (função de equilíbrio); Sistema Vestibular – equilíbrio; Visão – equilíbrio;
Obs.: tumor cerebelar – semelhança com o indivíduo bêbado 
Vascularização: PICA – pega os núcleos denteados (lesão: ataxia; anda em linha reta mas não põe a chave na fechadura, decompõe o movimento e dismetria – erra o alvo; ataxia: treme e erra o alvo); VAI CAIR NA PROVA !
Questão da prova: Nistagmo, ataxia, dismetria, decomposição do movimento – sinais de uma síndrome cerebelar do tipo hemisférica (PICA)
AICA – Anterior: região do vérmis, região do lobo floculonodular – equilíbrio; mais alterações do tipo central: não tem dismetria, mas não anda em linha reta, não junta os dois pés – cai; síndrome cerebelar central – lesão da AICA ou da Artéria Cerebelar Superior.
- Artéria Cerebelar Superior: vem por cima e vasculariza lobo anterior do cerebelo e pegando parte do lobo floculonodular.
- Ramo terminal da basilar: cerebral posterior. Imediatamente antes da cerebral posterior aparecer, tem a cerebelar superior.
Carótida Interna: anterior – cerebral anterior
 lateral – cerebral média
 posterior – comunicante posterior (ramo da carótida) – faz parte do sistema carotídeo
Fluxo do sangue: o sangue vem da carótida e entra na cerebral posterior e vai para a cerebral posterior.
Comunicante Anterior – QUESTÃO DE PROVA – Artérias que compõem o polígono de Willis – contribuição carotídea ou basilar. Resposta: Polígono inteiro é a cerebral posterior + contribuição carotídea (comunicante posterior, carótida interna, cerebral anterior e comunicante anterior).
Questão: Marque a alternativa que representa as artérias que compõem o polígono de Willis levando em consideração apenas a contribuição carotídea: cerebral anterior, comunicante anterior, carótida interna e a comunicante posterior.
Questão: Quais artérias compõem o polígono de Willis levando em consideração apenas a contribuição vértebro basilar: artéria cerebral posterior.
Artéria Oftálmica é o primeiro ramo craniano da artéria carótida interna, se projeta anteriormente, acompanhar o quiasma óptico, entrar no canal óptico junto com o nervo óptico, perfurar o nervo óptico e fica central – artéria central da retina.
Artéria Cerebral Anterior – vasculariza a parte medial do telencéfalo. Face medial cuida dos membros inferiores.
Artéria Cerebral Média – vasculariza a parte lateral do telencéfalo. Face lateral cuida da face e membros superiores.
Caso – monoplegia crural à direita (não consegue pisar/formigamento) – lesão na artéria cerebral anterior esquerda na sua parte mais distal a comunicante anterior.
Caso – face e braço dormentes, não mexem – lesão na artéria cerebral média direita na sua parte dos ramos mais medianos.
Caso – paralisia fácio-braquio-crural – lesão na cápsula interna, nos ramos perfurantes da cerebral média. Êmbolo tem que estar proximal aos ramos perfurantes.
Obs.: se a lesão for do lado esquerdo do cérebro (dominante), além da paralisia fácio-braqui-crural, haverá também afasia e desorientação. Se for do lado direito, é só a paralisia fácio-braqui-crural.
TC – região inter-hemisférica: cerebral posterior;
Tronco Cerebral e Pares Cranianos:
- Pares Cranianos:
	- Olfatório
	- Óptico
	- Óculo-motor
	- Troclear
	- Trigêmeo
	- Abducente
	- Facial
	- Vestíbulo-coclear
	- Glossofaríngeo
	- Vago
	- Acessório
	- Hipoglosso
1º) núcleo no telencéfalo – no córtex;
2º) a via visual se inicia nas retinas temporal e nasal –> formação do nervo óptico –> na altura do diencéfalo, há a formação do quiasma onde as fibras da retina nasal cruzam e as da retina temporal não cruzam –> formação do trato óptico que vai para o seu núcleo que fica no corpo geniculado lateral que é um dos núcleos do tálamo –> esse neurônio olha para a frente para receber as informações da retina e olha para trás jogando suas radiações ópticas para o sulco calcarino do lobo occipital, na área 17;
3º) núcleo no mesencéfalo – fica no nível do colículo superior, e não no colículo – substância periaquidutal;
4º) núcleo no mesencéfalo – fica no nível do colículo inferior;
5º) núcleo na ponte;
6º) núcleo na ponte;
7º) núcleo na ponte;
8º) núcleo na ponte – coclear na ponte e vestibular no bulbo, mas é considerado pontino;
9º) núcleo no bulbo;
10º) núcleo no bulbo;
11º) núcleo no bulbo;
12º) núcleo no bulbo;
Questão: Paciente com paralisia facial, anestesia da face, estrabismo convergente e incapaciadade de mastigar – lesão na ponte (lesou o abducente – não faz abdução – lesou o facial – não mexe e a face – e lesou o facial – não sente a face);
Questão: Paciente com náuseas, desequilíbrio, incapacidade de deglutir e disfonia – lesão no bulbo (lesou parte do vestíbulo-coclear – desequilíbrio – lesou o vago – náuseas e disfonia – lesou o glossofaríngeo – dificuldade de deglutir);
Questão: Uma isquemia na AICA pode alterar os núcleos mais inferiores da ponte? Resposta: AICA vasculariza o tronco, além do cerebelo. Artérias cerebelares vascularizam a ponte. A PICA vasculariza o cerebelo e o bulbo. Artéria Cerebelar Superior vasculariza mesencéfalo.
Cada nervo craniano tem seu núcleo real, que é em uma das partes do tronco. Origem aparente (no encéfalo e no crânio).
Origens encefálicas aparentes dos nervos cranianos – 4º: parte posterior do tronco; 5º: face lateral; 6º, 7º e 8º: região mais mediana do sulco bulbo-pontino; 9º, 10º e11º: pós olivar; 12º: pré olivar;
Obs.: a via motora passa pelas pirâmides bulbares.
Fossa Rombóide (é um triângulo) – assoalho/base do 4º ventrículo (abertura na parte de trás da ponte).
Medula:
- Os corpos celulares se localizam no H medular;
Sistemas/Vias – são 3:
	- Sistema Córtico Espinhal (via motora/eferente): que sai da área 4, desce pela medula, no funículo lateral, cruza na decussação das pirâmides, que é no bulbo, quando ele chega no nível em que ele tem que gerar o nervo periférica, ele vai entrar na substância cinzenta, estimula o corpo do 2º neurônio (que vai formar o nervo periférico). Ex.: eu quero mexer a minha mão direita – sai da área 4 esquerda, desce pela cápsula interna, passa pelo mesencéfalo e pela ponte, chega no bulbo e cruza (sinapse), desce pela medula já do lado oposto de onde saiu (ipsi-lateral a ação motora) e vai para o nervo.
	- Sistema da Sensibilidade Somestésica/Via Espino-talâmica: o estímulo vem da periferia tem seu primeiro neurônio no gânglio da raiz dorsal, onde não há sinapse (o próprio neurônio é pseudounipolar), quando estímulo entra no corno posterior da medula ele fará sua primeira sinapse, só que esse sistema é diferente, ele cruza no próprio nível do qual ele entra. Ex.: belisca o braço de alguém, o estímulo entra, cruza no mesmo momento e sobe já contra lateral. Ou seja, o estímulo chega, cruza e sobe pelo funículo lateral já contra lateral, chega ao tálamo, cápsula interna e vai para as áreas 1, 2 e 3. De novo: o estímulo está subindo, sinapse, subiu contra lateral, sinapse no tálamo, sinapse no córtex. São 3 sinapses e 4 neurônios (o 1º neurônio vem da periferia e chega na medula; o 2º neurônio cruza e sobre pela parte contra lateral; o 3º neurônio sai do tálamo e leva pro córtex; o 4º neurônio “espera” a sinapse no córtex – giro pós-central, na região somestésica primária); QUESTÃO.
	- Sensibilidade Profunda – vibração e própriocepção (tato epicrítico – tato discriminativo): vem da periferia, entra no corno posterior e não faz sinapse na medula, sobe pelos fascículos grácil e cuneiforme, sobe direto, faz a primeira sinapse no bulbo, e faz sinapse nos tubérculos grácil e cuneiforme, aí cruza (no bulbo), subi contra lateral, faz sinapse no tálamo e vai para as áreas 1, 2 e 3. De novo: partiu o estímulo, sinapse no bulbo, cruzou, sinapse no tálamo, áreas 1, 2 e 3; passa por gânglio da raiz dorsal (onde está o corpo do 1º neurônio), subiu pelo funículo posterior damedula, fez sinapse com os neurônios dos tubérculos grácil e cuneiforme, cruzou no bulbo, subiu pelo lemnisco medial (que é uma área da ponte), chegou no tálamo (diencéfalo), fez sinapse com o 3º neurônio da via sensitiva e chegou então às áreas 1, 2 e 3;
Obs.: trauma rac-medular em C6 – caso da Luciana de “Viver a Vida”;
Obs.: via córtico-espinhal lateral cruza no bulbo e desce contra lateral (90% da via córtico-espinhal – mais importante, a única que importa); via córtico-espinhal anterior cruza no nível da medula; desce no funículo anterior (10%: não tem importância clínica).