Endometriose: Epidemiologia, Definição e Etiologia

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É indeterminado o número de mulheres com endometriose assintomática;
 A maioria dos estudos sobre o tema é conduzido em centros de referência para tratamento da doença,
o que distorce o número de pacientes incluídas na análise de dados. Assim, estima-se que a prevalência
é de 5 a 10% da população feminina em idade reprodutiva.
 peritoneal: presença de implantes superficiais no peritônio;
 ovariana: implantes superficiais ou cistos endometrióticos (endometriomas) no ovário;
 endometriose infiltrativa profunda: lesão que penetra no espaço peritoneal ou na parede dos órgãos
pélvicos com profundidade de 5mm ou mais.
A endometriose é definida pela presença de tecido endometrial (glândulas e estroma), em localização
extrauterina. Esses sítios ectópicos localizam-se usualmente na pelve mas podem ser encontrados em
qualquer lugar do corpo (locais + frequentes: vísceras pélvicas e peritônio). A doença varia em termos de
apresentação clínica desde lesões mínimas com órgãos pélvicos intactos a nódulos com infiltração profunda. 
é encontrada predominantemente em mulheres em idade reprodutiva (menacme), mas já foi relatada em
adolescentes e pacientes na pós menopausa em uso de terapia hormonal. Existem dois vieses imensos
relacionados à epidemiologia da endometriose: 
1.
2.
Trata-se de uma afecção de difícil levantamento epidemiológico, com grande flutuação entre os dados
apresentados na literatura, pois existe uma variação de critérios diagnósticos. 
Uma análise de vários aspectos morfológicos e clínicos fundamentou a divisão da endometriose em três
doenças distintas:
1.
2.
3.
Muitas teorias foram propostas baseadas em evidências clínicas e experimentais, mas nenhuma é ainda
universalmente aceita para todos os casos. O mais provável é que sejam complementares e/ou que cada
uma delas explique a ocorrência de endometriose em uma determinada situação.
A teoria mais aceita para explicar o desenvolvimento da endometriose é a teoria da implantação, descrita
por Sampson, em 1927, que propõe que o efluente menstrual contém células endometriais viáveis que
podem ser transplantadas e aderir em sítios ectópicos. De acordo com este autor, ocorreria o refluxo de
tecido endometrial através das trompas de falópio durante a menstruação, com subsequente implantação
e crescimento no peritônio e ovário. 
A quantidade de tecido endometrial que atinge a cavidade peritoneal e/ou a capacidade do sistema imune
de eliminar o tecido menstrual ectópico devem contribuir no processamento da doença. Assim, essa teoria
não esclarece porque apenas parte das mulheres com refluxo menstrual desenvolve endometriose e falha
em explicar os implantes endometriais extrapélvicos (1 a 2% dos casos).
endometriose
Raquel Jepsen - Medicina PUC Minas
Epidemiologia
Definição
Etiologia
teoria da implantação
mentruação retrógrada / transplante / refluxo menstrual
não tem comprovação em humanos.
Uma grande variedade de anormalidades imunológicas foi descrita em mulheres com endometriose. O
fluido peritoneal das pacientes acometidas contém um grande número de células imunes (macrófagos e
leucócitos). No entanto, ao invés de agirem eficientemente na remoção das células endometriais da
cavidade peritoneal, essas células de defesa parecem estimular a doença pela secreção de uma variedade
de citocinas e de fatores de crescimento.
As principais células envolvidas no desenvolvimento e perpetuação da endometriose são provenientes da
linhagem monocítico-macrofágica. Estas agem associadas à produção de várias citocinas, com função
imuno-reguladora, ativadora ou supressora. 
Entre as principais citocinas envolvidas na patogênese da endometriose e que apresentam concentração
elevada no soro ou no líquido peritoneal de portadoras da doença, podemos citar: o fator de necrose
tumoral, as interleucinas, o fator de crescimento endotelial vascular, as metaloproteases de matriz
extracelular, a proteína quimiotáxica dos monócitos, o fator inibidor de migração de macrófagos, o peptídeo
epitelial ativador de neutrófilos e a leptina. 
Estimulando então, a adesão e proliferação do endométrio ectópico e a angiogênese local.
O mesotélio celômico é totipotencial, enquanto o peritônio deriva do epitélio celômico. Assim, foi sugerida a
ocorrência de uma metaplasia in situ do mesotélio seroso, capaz de originar a endometriose na pelve e no
peritônio. Essa teoria pode explicar a presença raríssima de endometriose em mulheres que nunca
menstruaram, em meninas pré-púberes ou mesmo em homens que ingeriram altas doses de estrogênio
(tratamento de câncer de próstata).
Propõe que um fator bioquímico endógeno pode induzir o desenvolvimento das células indiferenciadas em
tecido endometrial. Dessa forma, esta teoria suscita a necessidade da existência de um fator indutor que,
em contato com o epitélio celômico, daria início à metaplasia.
Evidências sugerem que o endométrio ectópico pode ser induzido de forma iatrogênica por um transplante
mecânico. São numerosos os relatos de endometriose em cicatriz após procedimentos ginecológicos como
cicatriz de cesariana, episiotomia, amniocentese ou até mesmo laparoscopia.
Independentemente da origem celular inicial (resquícios embriológicos, cels. indiferencidas, menstruação
neonatal), a predisposição genética ou alterações epigenéticas associadas a modificações no ambiente
peritoneal (fatores inflamatórios, imunológicos, hormonais, estresse oxidativo) poderiam iniciar a doença
nas suas diversas formas.
Raquel Jepsen - Medicina PUC Minas
teoria imunológica
teoria complementar a teoria de implantação
metaplasia cerômica
teorias miillerianas e serosa
teoria da indução
extensão da metaplasia celômica
teoria iatrogênica
teoria das alerações genéticas ou epigenéticas
Pode haver uma deficiência na imunidade celular que resultaria em uma inabilidade de reconhecer a
presença de tecido endometrial em localização atípica.
A atividade de células NK pode estar reduzida, o que acarreta uma diminuição da citotoxidade ao
endométrio anômalo, ou seja, não ocorre destruição desse endométrio ectópico.
Um aumento na concentração de leucócitos e macrófagos na cavidade peritoneal e no endométrio
ectópico. Essas células secretam citocinas e fatores de crescimento no fluido peritoneal de mulheres com
endometriose.
 emitidas a partir de processos de combustão, contaminando os humanos através da cadeia alimentar.
 deposita-se no corpo humano em zonas com elevado teor de gordura (tecido adiposo e leite materno)
 elas reduzem os níveis de testosterona e de outros andrógenos e incrementam a secreção de FSH e LH.
 modulam sistemas reprodutores que exercem papel na função uterina.
FATORES GENÉTICOS
 
Há evidencias crescentes sugerindo que a endometriose seja, em parte, uma doença genética, e acomete
sobretudo parentes de primeiro grau. A indução de endometriose semelhante à humana (humanlike) por
ativação genética de um alelo K-RAS oncogênico reforça ainda mais a base genética desse distúrbio.
Estudos de associação genômica ampla mostram risco de endometriose associada a mutação do braço curto
do cromossomo 7 em mulheres de ascendência europeia.
FATORES IMUNOLÓGICOS
FATORES HORMONAIS
Estrogênio-dependente
A proteína aromatase do citocromo P450 e o mRNA são expressos em implantes endometrióticos humanos,
mas não no endométrio normal, sugerindo que o endométrio ectópico produza estrogênios, os quais podem
participar do crescimento tecidual por interação com o receptor estrogênico.
A expressão imprópria da aromatase nas lesões da endometriose pode ser estimulada pela prostaglandina
E2 (PGE2). Essa reação leva à produção local de E2, que estimula a produção de PGE2, resultando em um
sistema de feedback positivo entre inflamação local e crescimento local de endométrio ectópico promovido
por estrogênio.
Resumindo: os focos de endometriose exibem alterações moleculares relacionadas a produção e ao
metabolismo estrogênico. A atividade da aromatase anormal é potencializada pela PGE2, que estimula a
produção contínua de estrogênio no endométrio. Aausência da enzima 17βHSD tipo 2 endometrial,
combinada com altas concentrações de estrogênio, pode ajudar a estabelecer e estimular a doença.
FATORES AMBIENTAIS
Há crescentes evidências de possíveis associações entre o status reprodutivo, infertilidade e poluição
ambiental. A atenção foi voltada para o possível papel das dioxinas na patogenia da endometriose, embora
a questão ainda seja controversa.
Digoxina
1.
2.
3.
4.
Raquel Jepsen - Medicina PUC Minas
Patogenia
História familiar materna: mãe acometida - aumento do risco em 7%.
Gestação tardia
Nuliparidade
Menarca precoce
Ciclos menstruais curtos
Baixos índices de massa corporal
Consumo exagerado de café e álcool
Malformações uterinas: úteros bicornos ou didelfo - cavidade uterina obstruída/ hímen imperfurado /
agenesia de colo.
Duração do fluxo menstrual aumentada
Fluxo menstrual aumentado
Estenoses cervicais: conização e cauterização do colo uterino.
Raça branca e asiática.
Vermelhas: são muito ativas, podem se apresentar como petéquias;
Pretas: são menos ativas. Descritas como "queimadura por pólvora", podem se apresentar como nódulos
pretos, castanho-escuros ou azulados, ou como pequenos cistos contendo hemorragia antiga circundada
por um grau variável de fibrose; 
Brancas: são consideradas resquícios cicatriciais;
Dismenorreia
queixa + comum, que se inicia, geralmente, a partir da terceira década de vida;
intensidade progressiva, aparecimento após longo tempo de menstruações indolores;
pode começar antes do fluxo menstrual, e pendurar após o término;
dor difusa e intensa, na pelve, podendo irradiar para lombar e coxas;
pode estar associada a sensação de compressão retal, náuseas e episódios diarreicos;
cerca de 1/3 a 2/3 das mulheres com endometriose que apresentam queixas álgicas possuem dor
intermenstrual.
FATORES DE RISCO
Suas formas de apresentação incluem implantes peritoneais superficiais e profundos, aderências e cistos
ovarianos.
Lesões atípicas se apresentam através de vesículas, lesões vermelhas em chama de vela, defeitos
peritoneais (janela peritoneal) e finas aderências (em véu de noiva) no hilo ovariano ou no fundo de saco
posterior.
Lesões típicas são consideradas de acordo com a sua evolução e idade:
Na microscopia são observadas glândulas e estroma endometriais com ou sem macrófagos repletos de
hemossiderina.
ANAMNESE
Caracteriza-se principalmente por dor e infertilidade.
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Formas clínicas
aspecto macroscópico
aspecto microscópico
Diagnóstico
Dispareunia
inicio recente (não está presente desde o primeiro ato sexual);
maior intensidade com a penetração profunda;
antecede a menstruação;
correlacionada com o envolvimento do fundo de saco e do septo retovaginal (geralmente, o toque
vaginal e retal revelam nódulos nessa topografia);
Dor pélvica crônica
Infertilidade
Distorção da anatomia anexial dificultando a captação oocitária: neste caso, aderências pélvicas inibem
a motibilidade tubo-ovariana e, por conseguinte, a captação oocitária.
Inteferência no desenvolvimento oocitário e na embriogênese precoce; 
Redução da receptividade endometrial, expressão de molécula de adesão embrionária não ocorre.
Sensibilidade localizada no fundo de saco vaginal ou nos ligamentos uterossacros;
Nódulos palpáveis sensíveis no fundo de saco, ligamentos uterossacros ou septo reto-vaginal;
Dor a mobilização uterina;
Sensibilidade e massas anexiais que aumentam de volume durante o período menstrual;
Fixação dos anexos ou do útero em posição retrovertida.
A fisiopatologia da dor ocasionada pela endometriose parece estar relacionada à inflamação peritoneal
local, infiltração profunda com lesão tecidual, formação de aderências, espessamento fibroso e coleção de
sangue menstrual eliminado por implantes endometrióticos.
A dor da endometriose parece resultar da ação de citocinas inflamatórias na cavidade peritoneal, dos
efeitos diretos e indiretos do sangramento nos implantes e da irritação ou infiltração direta dos nervos
pélvicos.
Os sintomas podem também se correlacionar à atividade da lesão (novaxantiga) e sua localização. 
Por exemplo, a endometriose do trato urinário pode cursar com disúria cíclica, hematúria e até mesmo,
obstrução com retenção urinária. 
Já a endometriose intestinal pode cursar com desconforto e distensão abdominal, constipação ou diarreia
(+frequente), náuseas e vômitos, dores em hipo ou mesogástrio, sangramento recorrente cíclico. Tenesmo,
diminuição do calibre das fezes, urgência para defecar e dor baixa posterior, podem se manifestar. a
dispareunia profunda está frequentemente presente quando há acometimento retal.
É atribuida a 3 mecanismos primários:
EXAME FÍSICO
Identificação por visão direta de nódulos azulados ou marrons da vagina e do colo do útero pelo exame
especular ou através da ginoscopia nas pacientes virgens. Na palpação abdominal, grandes endometriomas
podem estar presentes nas fossas ilíacas, assim como a queixa de dor à palpação profunda.
O toque bimanual permite a investigação tatil da vagina e colo do útero. Não existem muitos achados
anormais no exame físico, este deve ser realizado próximo a epoca da menstruação, quando a sensibilidade
é mais detectada. O mais comum dos achados é a sensibilidade ao toque do fórnice posterior.
Outros achados:
EXAMES LABORATORIAIS
Bioquímico: CA-125 - não é um marcador sensível. Ele encontra-se alterado em N outras doenças. Por
esse motivo, ele não deve ser usado para diagnóstico, mas sim como indicativo de sua progressão pós-
tratamento. Melhor época para dosagem: entre o primeiro e terceiro dias.
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Estágio I (endometriose mínima): escore 1 -5, implantes isolados e sem aderências significantes. 
Estágio II (endometriose leve): escore 6 -15, implantes superficiais com menos de 5 cm, sem
aderências significantes. 
Estágio III (endometriose moderada): escore 16-40, múltiplos implantes aderências peritubárias e
periovarianas evidentes.
Estágio IV (endometriose grave): escore>40, múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo
endometriomas, aderências densas e firmes.
EXAMES DE IMAGEM
O ultrassom pélvico e transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética com protocolos
especializados são os principais métodos por imagem para detecção e estadiamento da endometriose e
deverão ser realizados por profissionais com experiência nesse diagnóstico. 
O radiologista deverá contemplar em sua avaliação o útero, a região retro e a paracervical, os ligamentos
redondos e os uterossacros, o fórnice vaginal posterior, o septo retovaginal, o retossigmoide, o apêndice, o
ceco, o íleo terminal, a bexiga, os ureteres, os ovários, as tubas e as paredes pélvicas ‒ que são locais mais
frequentes da doença. A complementação com a avaliação dos rins e do diafragma direito é desejável,
principalmente quando há suspeita clínica ou no exame radiológico da pelve. Importante frisar que os
exames de imagem especializados são muito eficientes na detecção e no estadiamento de lesões profundas
e dos endometriomas ovarianos, mas só esporadicamente é possível visualizar lesões superficiais.
A videolaparoscopia tinha, no passado, papel no diagnóstico da endometriose. Porém, atualmente, com o
avanço dos métodos por imagem, ela é indicada, para o diagnóstico, apenas em pacientes que apresentam
exames normais e falha no tratamento clínico. 
Classificação da American Society for Reproductive Medicine (ASRM) 
O sistema de classificação de ASRM é comumente utilizado atualmente e baseia-se no aspecto, tamanho e
profundidade de implantes peritoneais e ovarianos; na presença, extensão e tipo de aderências; e no grau
de obliteração do fundo de saco. 
Estes parâmetros, em conjunto, refletem a extensão da doença endometriótica. Os estádios são
dependentes da pontuação de acordo com indicado abaixo. 
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Classificação
Nenhum tratamento (mulheres assintomáticas e que não querem engravidar)
Tratamento apenas sintomático
Tratamento clínico (cujo objetivo finalé levar à atrofia dos implantes endometriais ectópicos )
Tratamento cirúrgico (conservador ou radical)
Anticoncepcionais orais e progestinas (após algum tempo vão levar a atrofia dos focos de
endometriose). 
As drogas progestínicas podem ser usadas por via oral, intramuscular ou então DIU tratado com
progesterona
Danazol (tem efeito androgênico, pode atuar direto nos focos de endometriose levando a atrofia ou
então age no hipotálamo diminuindo a produção de gonadotrofinas. Mas como efeitos colaterais pode
haver ganho de peso, mudança no timbre da voz, hirsutismo, acne, etc)
Análogos do GnRH (acetato de leuprolide, acetato de goserelina e nafarelina);
usados por via subcutânea, intramuscular ou nasal; o uso dos análogos vai induzir um estado de
menopausa medicamentosa, os ovários não serão estimulados e vão deixar de produzir estrogênio,
resultando então em atrofia dos focos.
O tratamento deve levar em conta o desenvolvimento da doença e a necessidade da paciente (considerar
sintomas/dor, desejo de engravidar/infertilidade, idade, etc):
Tratamento sintomático: 
Pode ser usado, por exemplo, em pacientes pouco sintomáticas, com exame ginecológico normal e
próximas a menopausa. Nesse caso usa-se apenas AINEs para alívio da dor.
Tratamento clínico (Tratamento hormonal): 
Devido ao fato de se tratar de endométrio ectópico, as lesões são obviamente estrogênio/progesterona
dependentes (o estrogênio induz o desenvolvimento dos focos, enquanto a progesterona e os androgênios
levam a atrofia dos focos de lesão). Uma estratégia que pode ser tomada é, através de fármacos, diminuir
os níveis de estrogênio e aumentar os níveis de progesterona/androgênios. 
O tratamento hormonal não é curativo, mas permite a atrofia dos focos de lesão e uma melhora
significativa dos sintomas. As medicações mais usadas são:
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Tratamento
O tratamento geral mente não deve ultrapassar 6 meses. Durante o tratamento surgem os sintomas
do hipoestrogenismo: ondas de calor, irritação, insônia, etc. Como alternativa para isso pode-se dar
estrogênios e progesteronas em baixas doses.)
Indicações de videolaparoscopia
Mulher com achados de endometriose avançada (US com muitas alterações e/ou CA125 >
100U/ml) ou falha do tratamento clínico da endometriose/falha da tentativa de engravidar (por
mais de 12 meses tentando).
Tratamento cirúrgico: 
Indicado em apenas alguns casos, como falha da terapia hormonal, incapacidade de engravidar, etc. A
videolaparoscopia oferece uma boa alternativa para tratamento cirúrgico em grande parte dos casos
(procedimento diagnóstico e terapêutico)
Após a videolaparoscopia, nos casos de doença considerada leve (estádio I e II), a paciente continuará
tomando o anticoncepcional oral de modo contínuo (igual ao tratamento pré-cirurgico; desde que a mulher
não queira engravidar). Se após a cirurgia o estadiamento acusar a doença em estádio III e IV (doença
grave), a paciente pode se beneficiar com o uso de Análogo de GnRH por ate 3 meses e anticoncepcionais
orais.
Nos casos de endometriose da ferida cirúrgica, a lesão deve ser ressecada por completo. 
Raquel Jepsen - Medicina PUC Minas
Tratamento da infertilidade em mulheres com endometriose
Existe grande associação entre endometriose e a infertilidade, sendo que alguns estudos mostram que
entre 25 a 50% das mulheres inférteis são portadoras de endometriose; e que 30 a 50% das mulheres com
endometriose apresentam infertilidade. A abordagem da paciente com endometriose e infertilidade é
controversa, uma vez que muitas condutas não foram avaliadas em ensaios clínicos randomizados, o que
reduz o nível de evidência para as recomendações. Portanto, deve ser considerado o quadro clínico da
paciente, sua idade, sintomas, tempo de infertilidade e presença de outros fatores de infertilidade.
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