Fratura do Colo do Fêmur

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Fratura do Colo do Fêmur 
Há alguns fatores de risco para fratura do colo femoral, como IMC baixo (<18,5), baixa exposição ao sol, nível baixo de atividade física, tabagismo, fratura osteoporótica prévia, mãe com histórico de fratura do quadril, além do risco de queda relacionados a fatores não- ósseos (fraqueza muscular, claudicação, desequilíbrio, doenças neurológicas, medicações e baixa acuidade visual.)
Cerca de 15% das fraturas de colo de fêmur não apresentam desvio, cujo tratamento ainda é tema de debate, e nos outros 85% dos casos em que ocorrem desvio, a maioria são pacienetes do sexo feminino (especialmente idosas) e a melhor escolha terápica normalmente é a artroplastia total do quadril (ATQ). Anatomicamente, o colo femoral apresenta o triângulo de Ward, formado pela região não coberta pelas trabéculas, e neste triângulo a rigidez e força é 7 vezes menor, por ser uma área de menor densidade óssea, visto que são as trabéculas que conferem maior densidade. Assim, a fratura do colo femoral comumente ocorre no triângulo de Ward
- existem diversos mecanismos de traumas:
· A mais comum é a queda da própria altura
· Queda em torção externa
· Fratura por estresse que precede a queda (câncer e osteoporose)
· Trauma de alta energia (mais comum em jovens, como acidentes de motocicleta)
Nos casos de fraturas desviadas, é perceptível que o membro afetado fica fora da anatomia normal e é mais fácil de identificar por raio-X. Nessas fraturas, ocorre impotência funcional total, ou seja, o paciente não consegue se apoiar no membro afetado e apresenta dor à mobilização do quadril. Além disso, a deformidade característica desse tipo de lesão é a rotação externa e encurtamento do membro, por conta da ação da musculatura e ligamentos da cápsula articular.
Nos casos de fraturas não desviadas, alguns pacientes conseguem deambular com claudicação ou com auxílio. Esses pacientes comumente apresentam dor na virilha ou no lado medial do joelho, devido à compressão do nervo obturatório que passa por essa região. Além disso, a radiografia pode parecer normal, então é importante o olhar atento, visto que é uma fratura incompleta, e sendo assim, não tão nítida. E nos casos que não houver história de trauma, é necessária a investigação com TC, cintilografia ou ressonância
As imagens radiográficas devem ser requisitadas em pelo menos duas incidências, AP e perfil, de preferência em rotação interna. Em casos de dificuldade de identificação da fratura, deve-se comparar os dois lados do quadril.
Na classificação de Garden, que avalia o alinhamento das trabéculas da cabeça do fêmur com o acetábulo, a Garden I é aquela em que a lesão é incompleta, sendo desvio ou impacto em valgo, ou quando, impactada em valgo, a linha de fratura não alcança o córtex medial do fêmur. Na radiografia é possível visualizar essa perda de alinhamento das trabéculas e o acetábulo. No Garden II, ocorre fratura completa, porém desvio e nenhuma evidência de impactação ou alteração no ângulo trabeculado. No Garden III, a fratura é completa e há desvio, porém é mantido certa continuidade entre os fragmentos, apesar de ocorrer perda do alinhamento das trabéculas com o acetábulo. Por fim, Garden IV classifica uma fratura mais grave, na qual ocorre total dissociação entre o colo do fêmur e a cabeça, sendo que esta tende a se realinhar com acetábulo e as trabéculas ficam paralelas, com o colo encurtado
TRATAMENTO 
Normalmente, o tratamento para fratura de colo de fêmur com desvio (85% dos casos) é cirúrgico, e nesses casos o paciente precisa ser operado rapidamente. Isso porque, pacientes com tempo de fixação maior que 6 horas apresentam alto risco de pseudoartrose e necrose avascular da cabeça do fêmur (NAV). Além disso, o adiamento da cirurgia de correção da fratura por mais de 48 horas é fator preditivo de mortalidade 1 anos após a intervenção cirúrgica. Os idosos apresentam ainda mais urgência para correção cirúrgica da fratura, que não deve ocorrer com mais de 48 horas de espera. O tratamento cirúrgico consiste na fixação interna com 3 parafusos canulados. Esses parafusos devem ser inseridos como um triangulo invertido, posicionando o primeiro parafuso na porção calcar, o segundo póstero superior, que ajuda a prevenir o desvio posterior, e o terceiro ântero-superior. Normalmente o ponto de entrada deve ser acima do trocânter menor para evitar fratura secundária da região subtrocantérica. Além disso, a ponta do parafuso deve ficar a 5 mm da articulação, evitando desgaste articular precoce. A consolidação da fratura ocorre em até 90% dos casos, porém ocorre necrose avascular entre 2 a 22% dos casos.
- Outro tipo de tratamento cirúrgico é a hemiartroplastia unipolar e bipolar (prótese de Thompson). Há também a artroplastia total do quadril (ATQ), cuja indicação vem crescendo, devido ao alto índice de sucesso e baixa taxa de complicação comparada com outros métodos. A ATQ confere independência mais rápido ao paciente, porém é um procedimento mais complicado e mais caro. Pacientes com doença reumatoide ou outra doença que afete o acetábulo, a ATQ se torna mais complicada.
COMPLICAÇÕES 
Cerca de 15% dos pacientes com fratura de colo femoral podem falecer no internamento e 30% no primeiro ano de pós-operatório; infecção, especialmente nas próteses; risco de TVP/ TEP, e por isso deve-se realizar profilaxia química (heparina ou aspirina) e mecânica (compressão pneumática). A luxação é a principal causa de revisão em até 2 anos de pós-operatório e pode ocorrer NAV até 3 anos depois da cirurgia.