toracocentese

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Anatomia
Toracocentese
O termo toracocentese refere-se à punção torácica com o objetivo de abordar a cavidade pleural. Pode-se utilizar Jelco ou Intracath.
Antes de iniciar a toracocentese, é indispensável uma boa anamnese e um exame físico acurado. Deve-se sempre obter uma radiografia de tórax posteroanterior (PA) e de perfil. No caso de derrame pleural em criança ou coleção septada, a ultrassonografia do tórax pode auxiliar em localização, quantificação e características do líquido.
Indicações
A toracocentese pode ser diagnóstica ou terapêutica, tendo, na maioria das vezes, ambas as finalidades. Pode ser feita para retirada de ar ou líquido, em condições eletivas ou urgências (p. ex., em pneumotórax hipertensivo para descompressão da cavidade pleural), até que seja realizada a drenagem pleural fechada.
Contraindicações
A maioria das contraindicações é relativa, por elas serem passíveis de correção, sendo: coagulopatia, ventilação mecânica com pressão positiva expiratória final (PEEP) elevada, pacientes não colaboradores e derrame pleural laminar. Em pacientes com distúrbios de coagulação que necessitem de toracocentese de urgência, deve-se corrigir a coagulopatia com hemoderivados, imediatamente antes ou durante o procedimento. Nos casos em que não há colaboração do paciente (p. ex., crianças), procede-se à toracocentese no centro cirúrgico, sob sedação.
Técnica
O procedimento pode ser feito tanto no centro cirúrgico como à beira do leito, sendo necessária anestesia apenas no local a ser abordado. O ideal é que o paciente esteja sentado, ligeiramente inclinado para a frente, apoiando-se em uma mesa posicionada à sua frente, para abordagem da face posterior do hemitórax acometido. Em geral, o ponto desejado localiza-se abaixo da ponta da escápula, aproximadamente ao nível do 10o espaço intercostal, por ser o ponto mais baixo. O exame físico também pode auxiliar na escolha do melhor local para punção. Algumas vezes, os pacientes estão em leito de unidade de terapia intensiva (UTI) ou impossibilitados de sentar. Nesses casos, a toracocentese deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal, cabeceira da cama elevada e abordagem ao nível do 7o espaço intercostal, entre a linha axilar média e a posterior. Após a escolha do local a ser puncionado, deve-se fazer o bloqueio local com lidocaína a 2% sem vasoconstritor. Depois, sempre na borda superior da costela para não lesar o feixe vasculonervoso, introduz-se a agulha, sob pressão negativa, até que seja aspirado líquido ou ar advindo da cavidade pleural.
Após a positividade da punção inicial, deve-se introduzir a agulha do Intracath, seguida do cateter, o qual deve ter algumas fenestrações laterais a partir de 2 cm da sua extremidade distal, para facilitar a drenagem. Primeiro, deve-se colher o material a ser encaminhado para exames laboratoriais. Colhido o líquido para exames, conectar o equipo de soro ao Intracath®, e este ao frasco a vácuo, ou deixar o líquido drenar por gravidade. Não existe um volume máximo de líquido a ser esvaziado, porém, quando realizar o esvaziamento de grandes volumes, retirá-lo de forma lenta, a fim de prevenir o edema de reexpansão pulmonar. Outra forma descrita para a toracocentese é a utilização de Jelco. Apesar de ser um método mais simples e largamente empregado, é frequente o colabamento do Jelco, dificultando a saída do líquido. Usar Jelco ou Intracath fica a critério e experiência de cada profissional. Sempre fazer curativo oclusivo com gaze no local da punção após o término do procedimento.
Em pneumotórax hipertensivo, introduzir o Jelco no 14 para descompressão do pneumotórax. Nesse caso, a punção deve ser no 2o espaço intercostal, na linha hemiclavicular. Após a descompressão, conectar o Jelco ao equipo de soro e mergulhar a outra extremidade em uma cuba com soro ou água estéril até a realização do tratamento definitivo.
O líquido colhido deve ser enviado para exames laboratoriais que auxiliarão no diagnóstico: bioquímica, diferencial citológico, citologia oncótica, pH, adenosina deaminase (ADA), cultura geral, Gram, pesquisa e cultura para Baar (bacilo álcool-ácido resistente), fungos e antibiograma.
Complicações
As complicações mais frequentes são: dor torácica progressiva à saída de líquido, tosse intensa e dispneia. Algumas vezes, há sensação de aperto no hemitórax abordado, principalmente em decorrência de esvaziamento rápido da cavidade pleural, com a saída de grandes volumes e expansão pulmonar abrupta. Isso se deve a estímulo de receptores pleurais ou localizados em vias respiratórias. Alguns pacientes referem náuseas e tontura, por causa do reflexo vagal. Para reverter esses sintomas, deve-se parar ou diminuir a velocidade de retirada do líquido e até um cateter de O2 nasal pode ser necessário.
Pneumotórax identificado em radiografia de controle pode representar lesão do parênquima pulmonar pela agulha, durante a punção, entrada de ar pelo sistema ou encarceramento pulmonar, causado por derrames crônicos. Dependendo da sintomatologia e da origem do pneumotórax, pode haver necessidade de drenagem pleural. Hipotensão e velamento do hemitórax abordado podem representar hemotórax em decorrência de discrasia sanguínea ou lesão de artéria intercostal.
Anatomia
COSTELAS 
· 1ª - 7ª são as costelas verdadeiras
· 8ª, 9ª e 10ª são as costelas falsas
· 11ª, 12ª são as costelas flutuantes
ESTERNO
Dividido em:
· Manúbrio
· Corpo
· Processo Xifoide
Músculos intercostais externos:
Têm origem na borda inferior de uma costela e dirigem-se em sentido ventro-caudal para a borda superior da costela inferior
Ventralmente eles são limitados pela fáscia torácica externa
Músculos intercostais internos: Se originam na borda superior da costela e inserem-se ventro-cranialmente na borda inferior da costela superior
Músculos intercostais íntimos: 
Separados dos músculos intercostais internos, se inserem atrás dos sulcos costais
Internamente eles são limitados pela fáscia torácica interna
Não estão presentes junto ao esterno nem junto à coluna vertebral
DIAFRAGMA
· O diafragma, na parede torácica anterior, se localizaria a partir do 5º espaço intercosta 
· Quando o paciente assume posição sentada com apoio para os braço, ele se localiza abaixo do 8º espaço intercosta 
· Saber a posição do diafragma e a sua relação com o espaço intercostal é importante para o médico não fazer um punção subdiafragmática, lesando estruturas como o fígado e o baço e resultando em um hemoperitoneu 
· Função Deprime as cartilagens costais; músculo primário da respiração (inspiração) 
PLEURA
· Pleura é uma palavra grega que significa literalmente “lateral do corpo”. Ela foi usada em latim medieval, e eventualmente recebeu um significado anatômico novo e mais específico, nas formas mais recentes da língua portuguesa
· Hoje ela descreve as duas finas membranas conhecidas como pleuras visceral e parietal, que envolvem os pulmões
· Folheto contínuo, formado por células mesoteliais, que recobre a superfície interna da caixa torácica (plura pariental) e superfície dos pulmões (pleura visceral)
· A Cavidade Pleural é o espaço localizado entre as pleuras visceral e pariental, preenchido por pequena quantidade de líquido, resultado do equilíbrio das pressões oncóticas e hidroestaticas dos capilares pleurais
Limites:
· 6ª costela direita e 4ª costela esquerda, na linha média anterior
· 12ª costela, na linha escapular
· 8ª costela, na linha hemiclavicular 
· 10ª costela, na linha axilar média
Cavidades:
· A primeira camada é a camada visceral, que reveste o tecido pulmonar e suas fissuras 
· A segunda é a camada parietal, que reveste a parede torácica ao se prender no aspecto interno do tórax
· Existem quatro regiões da pleura que são nomeadas de acordo com a estrutura anatômica a que se encontra adjacente
· A pleura costal reveste a cavidade ao longo das costelas, a pleura mediastinal reveste a cavidade ao longo do mediastino, a pleura diafragmática reveste a cavidade ao longo do diafragma, e finalmente a pleura cervical ou cúpula reveste o domo queforma o ápice do pulmão
Feixe Neurovascular Intercostal
· Esse feixe é formado pela veia intercostal, artéria intercostal e nervo intercostal, sendo responsáveis pela perfusão, drenagem e inervação dos espaços intercostais
· Ele se localiza na borda inferior das costelas, isso explica por a toracocentese é feita com a introdução da agulha na borda superior da costela inferior
· Nervos intercostais (T1-T11) 
· Função Inspiração (músculos intercostais externos) e Expiração (músculos intercostais internos e íntimos) 
DRENAGEM TORÁCICA
A drenagem torácica consiste na introdução de dreno tubular no interior da cavidade pleural. O primeiro relato sobre esse procedimento foi feito por Hipócrates (460 a.C.-370 a.C.), no tratamento de empiema pleural com um tubo metálico. A utilização do sistema em selo d’água foi descrita pela primeira vez em 1875, por Playfair. Desde a primeira drenagem torácica até os dias atuais, ocorreram poucas modificações na sua indicação, porém houve alguns aperfeiçoamentos no material utilizado e na sua forma de manuseio, principalmente desde o sistema com válvula unidirecional, que dispensa o uso do selo d’água.
A drenagem torácica é um dos procedimentos médicos mais empregados no tratamento de patologias torácicas, principalmente no trauma torácico. Portanto, o entendimento desse procedimento é de fundamental importância para os médicos de emergência, unidade de terapia intensiva (UTI) e, especialmente, cirurgiões.
Indicações
•Drenagem de líquido:
ºDerrame seroso
ºHemotórax
ºEmpiema
ºQuilotórax
•Drenagem de ar:
ºPneumotórax
•Pós-operatório de cirurgia torácica.
Contraindicações
Praticamente não existem contraindicações absolutas à drenagem torácica. A alteração que pode ser considerada contraindicação relativa está relacionada com discrasia sanguínea, que deve ser corrigida antes, quando possível.
Tipos de dreno
Atualmente os drenos usados na cavidade torácica são os tubulares multiperfurados siliconizados ou de poliuretano. No passado, utilizavam-se os drenos com furos apenas na extremidade (dreno de Pezzer), principalmente em crianças. O calibre depende do tamanho do paciente e do conteúdo a ser retirado da cavidade pleural. Para a drenagem torácica em crianças e adultos com pneumotórax, uma boa opção são os drenos do tipo pigtail, por serem finos e com área ampla de contato em forma de rabo de porco. O dreno fino com a válvula de Heimlich favorece a drenagem, por ocasionar menos dor, devido ao calibre, e facilitar a deambulação do paciente, não sendo necessário o sistema em selo d’água, podendo-se mesmo encaminhar o paciente para casa com o dreno.
Outra importante modificação no sistema de drenagem é o uso de drenos com bolsas valvuladas, para os casos que necessitem de maior permanência, principalmente quando houver escape aéreo persistente ou drenagem com débito elevado. Esse tipo de conduta tem reduzido significativamente o tempo de internação e o custo, além de oferecer maior comodidade para o paciente, pois o que mantém o paciente internado é o emprego do selo d’água.
Deve-se ressaltar que apesar de os drenos pigtail, a válvula de Heimlich e o sistema de bolsa valvulada estarem facilmente disponíveis no mercado, o dreno tubular simples conectado ao sistema em selo d’água ainda é o mais utilizado, pois é de fácil manuseio pelo cirurgião, apresenta excelente desempenho intra-hospitalar e existe na maioria dos serviços.
Técnica
A drenagem torácica em adultos começa com a explicação de todo o procedimento ao paciente, pois se trata de uma técnica realizada à beira do leito e que necessitará da sua cooperação, ao contrário do que ocorre em crianças, quando todo o procedimento é feito no centro cirúrgico, sob sedação.
A escolha do local a ser drenado depende da experiência do cirurgião. A drenagem do 7o ou do 8o espaço intercostal é indicada para a maioria dos casos, por ser mais segura. Em caso de pneumotórax, classicamente opta-se pela drenagem do 2o espaço intercostal, uma região, porém, com maior quantidade de músculos (músculo peitoral), esteticamente desfavorável, mais dolorida e com risco de lesar estruturas nobres.
Posiciona-se o paciente em decúbito dorsal, com a mão atrás da cabeça, a fim de liberar a área a ser manipulada. Faz-se assepsia com clorexidina ou PVP-I e colocam-se os campos estéreis. Escolhe-se o local a ser drenado e realiza-se o bloqueio intercostal com lidocaína. Anestesia-se primeiro a pele, fazendo um botão anestésico; em seguida, se introduz a agulha até a costela, sempre aspirando e injetando. Ao tocar a costela, inclinar a agulha em sentido cranial, para injetar o anestésico na borda superior da costela. Nesse ponto, certificar-se de não ter atingido nenhum vaso e administre maior quantidade de anestésico para o bloqueio do feixe intercostal.
O tamanho da incisão no tórax depende do diâmetro do dreno, pois se a abertura ficar muito larga, haverá passagem de ar e/ou líquido ao redor do dreno. Faz-se uma pequena toracotomia na pele e, com uma pinça do tipo Kelly, promove-se a dissecção da musculatura até que seja atingida a cavidade pleural. No caso de dreno rígido ou com guia, introduz-se em sentido posterior e cranial, para tratamento de derrame pleural, e em sentido anterior e cranial, para pneumotórax. No caso de drenos flexíveis, utilizar uma pinça longa presa na ponta, a fim de direcioná-los. Certificar-se de que não existe nenhum orifício do dreno fora da cavidade pleural. Com dreno pigtail, não há necessidade de pinças, pois a sua colocação utiliza o seu próprio introdutor. Terminada a colocação do dreno, usar um fio de náilon ou algodão 0 agulhado. Amarrar primeiro o dreno e, em seguida, passar a agulha através da incisão com saída na pele, cerca de 2 cm da borda da incisão, para que fique uma faixa de pele suficiente para dar firmeza ao nó. Não apertar demais a pele, para não provocar necrose.
O curativo é uma parte importante do dreno e alguns cuidados devem ser tomados. Não utilizar muito esparadrapo, pois a respiração movimenta os espaços intercostais e a mobilização das costelas dificultará a respiração. O curativo é feito para proteger a incisão da pele e não para o dreno. Usar apenas duas gazes dobradas ao meio e colocadas ao redor do dreno. Aplicar algumas tiras de Micropore® ou esparadrapo, o suficiente para cobrir as gazes. Para evitar dor no local da toracotomia e melhor fixar o dreno, colocar um esparadrapo largo, envolvendo o dreno e preso à pele na região do abdome.
Cuidados com o dreno
Com drenos que utilizam sistema em selo d’água, certificar-se de que o soro do frasco esteja cobrindo, no mínimo, 2 cm da extensão do dreno submersa no selo d’água. Isso é regra geral para todos os tipos de frascos: de 500 mℓ até 2.000 mℓ. O que varia é a quantidade de soro colocada no frasco: com pouca quantidade, corre-se o risco de entrar ar pelo sistema e ocasionar pneumotórax; com quantidade excessiva, há maior resistência na drenagem.
Nunca elevar o frasco do dreno acima da cintura do paciente, pois o soro do frasco passará para a cavidade pleural. deve-se evitar também o clampeamento do dreno com pinças, principalmente se houver fístula aérea. Para a passagem do paciente de uma maca para outra ou mesmo na troca do selo d’água, deve-se dobrar a mangueira do sistema com a mão por alguns segundos. Isso evita que alguém esqueça o dreno fechado e provoque um pneumotórax hipertensivo. Outro cuidado importante é com o respiro existente no frasco. Lembrar-se que o ar sai pelo dreno, vai até o soro e precisa sair do sistema pelo respiro. A oclusão da saída do ar pelo respiro será o mesmo que manter o dreno fechado.
Os principais cuidados são curativo diário, para evitar infecção da ferida cirúrgica e até mesmo da cavidade pleural, e anotar o débito da drenagem, para orientar o cirurgião quanto à provável retirada do dreno.
Observar sempre o orifício de entrada do dreno na caixa torácica, para garantir que a fixação do dreno permaneça adequada e que não exista nenhum orifício para fora da cavidade pleural.
Complicações
· Pneumotórax recorrente· Infecção do espaço pleural
· Dreno mal posicionado
· Edema de reexpansão pulmonar
· Hemoperitonio devido a lesão do fígado ou do baço
· Lesão de órgãos internos, como fígado, baço, estômago, coração e pulmão
· Lesão da artéria aorta, da veia cava e do nervo frênico
Objetivos
· Costelas Verdadeiras, Falsas e Flutuantes
· O Esterno Manúbrio, Corpo de esterno e Apêndice Xifoide
· Músculos intercostais Externos, Internos e Intimo
· Diafragma
· Pleura Pleura visceral, Pleura pariental e Cavidade Pleural
· Pulmão – Aspectos gerais
· Feixe Neurovascular intercostal
· Triangulo de segurança para drenagem torácica (ar):
Banda inferior do musculo grande dorsal
Borda lateral do peitoral maior
Linha horizontal do mamilo
Peitoral maior e peitoral menor