Assistência ao Paciente Politraumatizado

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Autor Kaio Alves Couto
Graduação Medicina FIP-Guanambi
 Introdução
Trauma se refere à ferida;
Envolve traumatismo e um elemento traumatizante;
Há transferência não controlada de energia para o organismo;
MECÂNICA: térmica, química, hidráulica e/ou nuclear;
Trauma é doença, prevenível e potencialmente tratável.
 Fases do cuidado do trauma
Pré-evento;
Assist nciaê ao Paciente
Politraumatizado
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Uso de capacete;
Uso de telefone na direção;
Álcool;
Queda em idosos;
Risco para afogamentos;
Manutenção da política de educação em saúde;
O profissional da saúde deve estar preparado para o que vier;
Evento;
É o momento que ocorre o trauma;
As ações que são tomadas durante essa fase visam minimizar a lesão 
decorrente do trauma;
O uso de EPI's minimizam a potencialidade de lesão dos eventos traumáticos
Capacete, cinto de segurança, cadeira para crianças;
Pós-evento;
Se inicia após o paciente ter absorvido a energia do impacto;
As informações coletadas a respeito das fases de pré-impacto e impacto são 
utilizadas para conduzir as ações pré-hospitalares na fase de pós-impacto;
A ameaça a vida pode ser rápida ou lenta dependendo, em parte, das ações 
tomadas nesta fase pela equipe de resgate.
 Distribuição das mortes
Imediata:
Até uma hora: lesões graves, degolação, grandes vasos, TCE;
Precoce:
Duas horas: TCE, Choque
Tardia:
Semanas: alterações metabólicas, infecção
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O bom atendimento evita a mortalidade no segundo e terceiro momento;
Abordagem cirúrgica com foco no sangramento + UTI aumentam a 
probabilidade de sobrevida;
 O atendimento
Tomada de decisão
O que eu estou fazendo beneficiará o meu paciente? Ou irá apenas postergar o 
agravo?
Esse benefício supera o risco de atrasar o transporte?
O socorrista deve avaliar a cena, realizar manobras salvadoras e preparar para 
o transporte;
Quanto menor o tempo do paciente na cena do acidente melhor (mas sempre 
deve-se avaliar a clínica do paciente);
É sempre necessário contar com um sistema de regulação eficiente
O que eu preciso saber?
Anatomia;
Fisiologia (mecanismo de Frank-Starling e o princípio de Fick)
Farmacologia e ações fisiológicas decorrentes;
Relação entre os componentes e como uns afeta aos outros.
Princípio e Preferências
Princípio = deve ser um só para todos;
As preferências são do profissional de saúde, mas não devem sobrepor o 
princípio do atendimento ao paciente politraumatizado;
Pensamento Crítico
Deve-se levar em consideração os mais diversos elementos da cena e do 
cuidado ao paciente politraumatizado;
E os vieses?
Pensar sempre no pior cenário;
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Em primeiro lugar, não causar dano.
 Hora de ouro
Se refere àquele período crucial para intervenções que podem 
aumentar a chance de sobrevida de um paciente traumatizado 
grave.
O controle da hemorragia é uma das principais preocupações da equipe devendo 
fazer reposição volêmica o mais próximo possível do sangue total;
 Princípios de ouro
Segurança dos profissionais;
Avaliação da cena;
Reconhecer a física do trauma;
Avaliação primária para verificar lesões potencialmente fatais;
Manejo das vias aéreas e estabilização da cervical;
Oferecer O2 se SatO2 para manter maior ou igual a 94%;
Controle de hemorragia;
Fornecer terapia básica para controle do choque;
Estabilização da coluna vertebral;
Transporte para pacientes com trauma ou com lesões graves;
Garantir a infusão de fluídos intravasculares aquecidos até a instituição;
Obter anamnese do paciente e realiza a avaliação secundária
Fornecer analesia;
Obter comunicação.
 Politrauma
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São lesões múltipla de diversas naturezas, determinada por 
agentes mecânicos, podendo comprometer diversos sistemas ou 
até mesmo a vida.
É considerado o paciente/cliente que tiver lesões em dois ou mais sistemas
 Suporte Avançado de Vida ao Trauma (ATLS)
Padronização mundial;
Atendimento por prioridades;
Cronologia da morte:
1. Hipovolemia;
2. Obstrução das vias aéreas;
3. Perda da capacidade de respirar;
4. Lesão expansiva intracraniana.
Tríade da morte
 Acidose metabólica;
 Hipotermia;
 Coagulopatia.
 Fundamentos básicos de atendimento ao paciente 
politraumatizado
1. Tratar primeiro a maior ameaça à vida;
2. A falta de diagnóstico indica deve impedir a aplicação do tratamento indicado;
3. A história detalhada não é essencial para iniciar o tratamento do traumatizado.
4. Abordagem organizada por equipe treinada;
5. Estabelecimento de prioridades no tratamento e ressuscitação;
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6. Verificação antes do diagnóstico;
7. Exame completo;
8. Após o tratamento inicial, realizar a reavaliação frequente;
9. Monitoramento.
 Sistematização da Assistência
 
Pré - hospitalar;
Intra-hospitalar;
Sistema de Regulação
 ;
Utilizado para classificar a gravidade dos problemas ou tipo de ocorrência
Método de cores;
Vermelho - 0 min
Laranja - 10 min;
Amarelo - 1h;
Verde - 2h;
Azul 4h.
Precauções básicas
Avental, máscara, gorro, luvas, protetores de braço, perna e face.
 :
Sistematização baseada do Suporte Avançado de Vida no Trauma para 
Médicos (ATLS) e Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e emergências 
cardiovasculares (MAST)
→
→ Preparaç oa~ pr viaé do material
→ Triagem
→Avaliaç oa~ Prim riaá (XABCDE)
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TODO O PROCEDIMENTO DEVE SER REALIZADO ENTRE 2 E 
5 MINUTOS
X —> Exsanguinação (sangramento externo);
 Contenção de hemorragia externa grave
Uso de torniquete, deve ser realizado como última opção
Quando a pressão direta ou curativo compressivo não apresenta boa resposta;
Deve ser utilizado por cerca de 120 a 150 min (no máximo).
Sensibilidade isquêmica:
Coração, cérebro e pulmão: 4-6 min;
Órgãos Abdominais: 45-90 min;
Músculo e pele: 4 a 6h
A hipovolemia com consequente choque hemorrágico é a principal caus de óbito em 
pacientes traumatizados;
Principais fontes de choque:
Lesões intratorácias e intra-abdominais;
Fraturas de pelve e fêmur;
Lesões penetrantes com cometimento venoso-arterial
OBS: TCE não é fonte de choque
Essas lesões são agravadas pois a hipovolemia impacta diretamente a fisiologia 
básica da célula, que é a produção de ATP por meio de O2 + glicose;
E para isso se faz necessário o adequado funcionamento do Sistema 
Respiratório e Cardiovascular;
Choque —> perfusão tecidual insuficiente em nível celular, levando ao metabolismo 
anaeróbio e perda da produção de energia necessária para sustentar a vida;
Basicamente é o resultado de um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de 
oxigênio no organismo.
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Perfusão celular e tipos de choque
Hipovolêmico - Sangue;
Distributivo - Vasos;
Cardiogênico - Coração
Conduta:
Manutenção das vias aéreas e ventilação apropriada;
SatO2: >94%;
Manutenção da circulação
Reposição volêmica + Vit K.
Acesso venoso periférico;
Jelco 18 + 1 litro de Ringer lactato + Vit. K (ajuda na cascata de coagulação)
Analisar débito urinário;
Caso o paciente não responda à fluido terapia:
Drogas vasopressoras (noradrenalina é a primera escolha)
A —> Vias aéreas e proteção cervical;
 Vias aéreas e proteção da cervical;
Imobilização da cervical;
Não conversar com o paciente sem garantir a estabilização da cervical;
ABORDAGEM:
Apresentar-se - meu nome é...
Qual o seu nome?
O que aconteceu?
Considerar respostas adequadas.
Observa a permeabilidade;
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Presença de secreção;
Corpo estranho;
Base da língua: paciente inconsciente;
Atenção com a coluna;
Imobilização da cervical com protetor lateral da cabeça.
Avaliação inicial;
Hipóxia e obstrução;
Observação de alguns sinais;
Inspeção da cavidade oral;
Sinais sugestivos deobstrução de vias aréreas;
Observar queda da língua;
Se há sangramento ou secreção, aspirar utilizando cânula rígida;
Oferecer O2, independe da SatO2, por máscara facial;
Caso não esteja ventilando espontaneamente, deverá aplicar ventilação por pressão 
positiva através da bolsa-valva-máscara;
Avaliar alguns sinais:
Agitação motora - sugere hipóxia;
Sonolência - sugere hipercabia (aumento de CO2)
Cianose - sugere hipóxia
Sons anormais (ronscos) - obstrução de faringe;
Disfonia - Obstrução de laringe
Traumatismo acima da linha clavicular - pode levar a rebaixamento do nível de 
consciência
Proteção do paciente
Colar cervical;
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Posicionamento de língua;
Chin Lift e Jaw Trust;
Cânula de Guedel
Somente em pacientes inconscientes - pois há risco de broncoaspiração.
B —> Ventilação/respiração/oxigenação
 Inspeção, palpação, percussão e ausculta do tórax
Tórax instável, pneumotórax aberto, Pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço;
Avaliação inicial
Presença ou ausência de movimentos respiratórios;
Frequência respiratória e oximetria de pulso;
Padrão respiratório;
Cianose periférica;
Hipóxia resultante da hipoventilação e/ou hipovolemia acontece antes do 
atendimento hospitalar;
Ruídos respiratórios;
Enfisema subcutâneo;
Presença de lesões na caixa torácica;
As lesões torácicas estão entre as quatro principais causas nos 
traumatizados;
Desvio de traqueia e estase jugular.
Toda vítima deve receber O2 via máscara facial 12-15l /min
Somente após a remoção de corpos estranhos da cavidade oral e instalação da 
cânula de Guedel
Indicação de Intubação Orotraqueal
Indicações:
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Canulação da via aérea;
apneia;
Incapacidade de manter a via aérea pérvia;
Proteção contra aspiração;
Glasgow menor ou igual a 8;
TCE;
Menor capacidade ventilatória;
Inadequação da máscara facial;
Intubação Nasotraqueal;
Cricrotireoidostomia por punção ou cirúrgica
Indicada quando há:
Impossibilidade de realizar intubação por via oral ou nasal;
Lesões graves de face, sangramento profuso da cavidade oral, fratura em 
coluna cervical;
Lesão da placa cribiforme, edema de glote;
Fratura de laringe.
Toda vítima grave na SU que necessitar de suporte ventilatório, deve se utilizar a bolsa 
valva máscara
C —> Circulação
 Hemorragia interna:
P- Pele fria, pegajosa, pálida;
P- Pulso fraco, fino, rápido;
P- Perfusão >2 segundos;
H- Hemorragias
Observar sinais que sugerem hemorragia internas:
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Alterações neurológicas;
Alterações da respiração;
Alteração da diurese;
Alteração da PA
Conter o sangramento e atentar para os locais com mais risco 
de choque:
Hemitórax: suporta 1,5l de volume de sangue;
Abdome: volume total;
Pelve: volume total;
Fêmur: suporta 1,5l de volume de sangue;
TCE não é fonte de choque.
Conduta:
Reposição volêmica;
Jelco 18Fr;
Fossa antecubital, femoral, jugulares externas e safena;
Acesso femoral: estruturas localizadas na região inguinal no sentido 
lateral para medial
Nervo - Artéria - veia
Utiliazar 1000ml + 1:1:1;
PAS limite: 90mmHg 
Hipotensão Permissiva:
Válida se o paciente está com hemorragia não controlada e 
desconhecida.
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Evita a diluição de coáculos formados, acidose metabólica e coagulopatias 
que podem aumentar o sangramento e comprometer o atendimento
A Sonda Vesica de Demora (SVD) é a ferramenta mais 
fidedigna para avaliar a eficácia da reposição volêmica.
Contraindicada para os casos de trauma de uretra
Nesses casos pode-se realizar a cistotomia
Obs: anúria (urina <100ml) e oligúria (urina entre 100 e 400ml)
D —> Neurológico;
 Rápida avaliação do padrão neurológica 
deve determinar o nível de consciência e reatividade pupilar
Escalar de Coma de Glasgow (ECG) → varia de 1 a 15: 
Abertura ocular (1 a 4);
Resposta motora (1 a 5);
Resposta verbal (1 a 6);
Resposta pupilar (-2 a 0)
E —> Exposição/ Proteção contra hipotermia
 Retirar as roupas e realizar inspeção
OBS: Lembrar de avaliar ventre e dorso durante a passagem do paciente;
Prevenir HIPOTERMIA!
Causa hipóxia;
A manta térmica é método mais eficaz para realizar essa prevenção;
→
→
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Atentar para o ar condicionado, manter paciente aquecido e aplicar fluidos 
aquecidos (a 39 ºC).
 
A - Proteger vias aéreas Superiores;
B - Ventilar e oxigenar;
C - Tratar agressivamente o choque do paciente;
E- Proteger hipotermia
 
Deve-se garantir que o paciente está estável 
hemodinamicamente; caso contrário, continua a AVALIAÇÃO 
PRIMÁRIA
Exames:
Exame físico completo e detalhado;
Monitorização dos sinais vitais;
Aplicação da Escalade Coma de Glasgow continuamente.
História AMPLA
A - Alergias;
M - Medicamentos;
P - Passado Mórbido;
L - Líquidos/Alimentos ingeridos recentemente (últimas refeições)
A - Acontecimentos e condições do local do acidente
 
Monitorização multiparamétrica;
→Reanimaç oa~
→Avaliaç oa~ secund riaá
→Medidas auxiliares
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Sonda Nasogástrica;
→ Não realizar em pacientes com sinais de fratura de base de crânio;
Sonda Vesical de Demora;
Pressão Venosa Central;
Gasometria Arterial;
Lavado Arterial;
Tomografia Computadorizada;
Raio X;
Ressonância Magnética
 
 
 
Unidades de tratamento:
Clínica especializada;
UTI;
CC;
Outras Unidades.
A decisão de transferir o paciente é MÉDICA;
Mas a responsabilidade é de toda a equipe que atendeu;
Deve ser efetuada somente após a avaliação primária e o 
estabelecimento do sinais vitais
—> :
O atendimento inicial das emergências envolve as etapas de:
→Reavaliaç oa~ e monitoraç oa~ cont nuası́ ap só a
reanimaç oa~
→ Tratamento definitivo
RESUMO
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—> Planejamento;
—> Triagem;
—> Avaliação Primária;
—> Avaliação Secundária;
—> Reavaliação;
—> Tratamento definitivo.
Priorização no atendimento na adequada avaliação primária (XABCDE);
Estabilização do paciente antes da transferência.
Considerações finais:
A organização do atendimento às urgências permite que:
Pacientes mais graves se beneficiem do menor tempo de resposta;
Equipes médicas especializadas se ocupem apenas dos casos mais complexos;
Recursos existentes, mesmo escassos, sejam melhor utilizaDos.
 
 
 
"O DESTINO DOS FERIDOS EST Á NAS M OSA
~
DOS QUE APLICAM O PRIMEIRO
CURATIV O" − Nicholas Senn