Abdome Agudo

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Thaís Laurentino Severiano Hab. Clínicas
Abdome agudo obstrutivo
O abdome agudo é definido como uma condição mórbida, súbita e
inesperada, manifestada, fundamentalmente, pela presença de dor abdominal com
menos de oito horas de evolução.
Seu diagnóstico precoce assume vital importância na conduta e na evolução
desses pacientes. De igual importância é tentar definir se estamos diante de um
abdome agudo de tratamento clínico ou cirúrgico, sendo, então, a história clínica e o
exame físico fundamentais na abordagem dessa entidade.
A intensidade é variável.
As fibras do tipo C fazem confluência com diversas sinapses com outras
vísceras em um mesmo gânglio, como o gânglio celíaco, por exemplo. Isso
caracteriza a dor difusa.
As fibras do tipo C estão relacionadas ao peritônio visceral, já as do tipo A
estão relacionadas ao peritônio parietal, por isso quando atinge esse peritônio a dor
é mais localizada.
Já na dor referida, há dor distante do órgão acometido. Ex.: abscesso
hepático, por irritação do nervo frênico, a dor é irradiada para o ombro.
Abdome agudo inflamatório
O abdome agudo é definido como uma condição mórbida, súbita e
inesperada, manifestada, fundamentalmente, pela presença de dor abdominal com
menos de oito horas de evolução. Seu diagnóstico precoce assume vital importância
na conduta e na evolução desses pacientes. De igual importância é tentar definir se
estamos diante de um abdome agudo de tratamento clínico ou cirúrgico, sendo,
então, a história clínica e o exame físico fundamentais na abordagem dessa
entidade.
A intensidade é variável.
As fibras do tipo C fazem confluência com diversas sinapses com outras
vísceras em um mesmo gânglio, como o gânglio celíaco, por exemplo. Isso
caracteriza a dor difusa.
As fibras do tipo C estão relacionadas ao peritônio visceral, já as do tipo A
estão relacionadas ao peritônio parietal, por isso quando atinge esse peritônio a dor
é mais localizada.
Já na dor referida, há dor distante do órgão acometido. Ex.: abscesso
hepático, por irritação do nervo frênico, a dor é irradiada para o ombro.
O abdome agudo inflamatório pode ser definido como um quadro de dor
abdominal decorrente de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na
cavidade abdominal, ou em órgãos e estruturas adjacentes.
O diagnóstico de abdome agudo varia conforme a idade e o sexo:
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● A apendicite é mais comum em jovens; seu pico de incidência ocorre
em pacientes entre 10 e 20 anos de idade, sendo mais incidente no
sexo masculino.
● A doença biliar, obstrução intestinal, isquemia, infarto intestinal e a
diverticulite são mais comuns em idosos.
● A colecistite aguda acomete preferencialmente no sexo feminino,
adultos jovens e idosos, sendo comumente manifestação inicial da
colelitíase, que é a causa subjacente em 90% dos casos.
● A pancreatite aguda, em 80% dos casos, relaciona-se com colelitíase
e uso de álcool, sendo a primeira a causa mais prevalente seguida da
segunda. Comumente, quando relacionada ao álcool, reflete uma
agudização de uma pancreatite crônica.
● A diverticulite aguda é comumente encontrada em 4% dos indivíduos
portadores de doença diverticular dos cólons, sendo mais comum
naqueles maiores de 50 anos. 85% dos casos trata-se de quadros não
complicados por abscesso, obstrução intestinal etc
A maioria das doenças cirúrgicas associadas com abdome agudo resultam
de infecção, isquemia, obstrução ou perfuração. Causas não cirúrgicas de abdome
agudo podem ser divididas em 3 categorias: endócrinas e metabólicas,
hematológicas e toxinas ou drogas.
● As endócrinas e metabólicas incluem uremia, crises diabéticas, crises
addisonianas, porfiria intermitente aguda, hiperlipoproteinemia aguda e
febre hereditária do Mediterrâneo.
● Os distúrbios hematológicos são crises de anemia falciforme, leucemia
aguda e outras discrasias sanguíneas.
● As toxinas e substâncias incluem envenenamento por chumbo e por
outros metais pesados, abstinência de narcótico e envenenamento por
picada de aranha viúva-negra.
ETIOPATOGENIA
Existem diversas causas de abdome agudo inflamatório, sendo as mais frequentes
a apendicite aguda, a colecistite aguda, a pancreatite aguda e a diverticulite por
doença diverticular dos colos.
FISIOPATOLOGIA
Os dados fisiopatológicos no abdome agudo inflamatório estão relacionados com a
reação do peritônio e as modificações do funcionamento no trânsito intestinal. A
cavidade peritoneal é revestida pelo peritônio, uma membrana serosa derivada do
mesênquima que possui uma extensa rede capilar sanguínea e linfática, com função
protetora por meio da exsudação, absorção e formação de aderências.
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Topograficamente, a membrana peritoneal divide-se em visceral e parietal. O
peritônio visceral é inervado pelo sistema nervoso autônomo e o peritônio parietal,
pelo sistema nervoso central, o mesmo da musculatura da parede abdominal.
Todo agente inflamatório ou infeccioso, ao atingir o peritônio, acarreta irritação do
mesmo, cuja intensidade é diretamente proporcional ao estágio do processo
etiológico. Segue-se a instalação progressiva de íleo paralítico ( parada temporária
do peristaltismo intestinal. Ocorre com muita frequência após cirurgia abdominal, em
particular quando os intestinos são manipulados) localizado ou generalizado. Esse
fenômeno é justificado pela lei de Stokes que diz: “Toda vez que a serosa que
envolve uma musculatura lisa sofre irritação, esta entra em paresia ou paralisia.” Por
outro lado, a resposta do peritônio parietal exterioriza-se clinicamente por dor mais
bem localizada e contratura da musculatura abdominal localizada ou generalizada,
dependendo da evolução do processo. É importante salientar que a contratura
muscular pode ser voluntária ou, mesmo, determinada por doença extra abdominal.
De fato, podemos concluir que a dor abdominal secundária à irritação do peritônio
visceral (autônoma) é mal localizada e origina-se pela distensão e contração das
vísceras, enquanto a dor que segue a irritação do peritônio parietal (SNC) é
contínua, progressiva, piorando com a movimentação e sendo também mais
localizada.
A dor abdominal pode ser de origem somática ou visceral, referida ou irradiada, ou
originada a partir de mediadores inflamatórios que estimulam as terminações
nervosas resultando em dor localizada.
A fisiopatologia do AAI baseia-se, sobretudo, na extensão do processo
inflamatório/infeccioso ao peritônio e às modificações do funcionamento do trânsito
intestinal.
● Quando o processo inflamatório e/ou infeccioso atinge o peritônio visceral,
ocorre paralisia da musculatura lisa envolvida, gerando Íleo paralítico →
Inervação pelas fibras autonômicas (fibras do tipo C) → Distensão e
contração viscerais → Dor difusa e mal localizada.
● Quando a inflamação se estende ao peritônio parietal ocorre contratura
muscular abdominal localizada ou difusa → Inervação ocorre pelas fibras
somáticas do SNC (fibras do tipo A) → Dor localizada, contínua e intensa.
Ao se instalar o processo de peritonite, a deterioração clínica do indivíduo pode
ocorrer rapidamente e constitui-se um sinal de gravidade e mau prognóstico. A
peritonite pode ser classificada da seguinte forma:
● Fases iniciais → Transudativa e exsudativa: horas de evolução.
● Fases tardias → Fibrinopurulenta e presença de abscesso: dias de evolução.
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Nas fases iniciais há ainda pouca atividade inflamatória com aumento da efusão
peritoneal e quimiotaxia de células inflamatórias. Já nas fases tardias existe uma
exuberante resposta inflamatóriacom formação de fibrina, aderências, pus, e, por
fim, fibrose.
ANAMNESE
● Além da topografia da dor abdominal, é de fundamental importância definir as
características da mesma, tais como: início, localização, irradiação, evolução,
caráter, intensidade, duração, condições que a intensificam ou atenuam,
sintomas associados (febre, náuseas, vômitos, diarréia, constipação,
icterícia);
● Hábitos de vida: alimentares, ingesta hídrica, etilismo, uso de drogas ilícitas;
● Antecedentes patológicos e cirúrgicos;
● Uso de medicações: anticoagulantes, imunossupressores;
● Mulheres: data da última menstruação; dados sobre os ciclos; uso de método
contraceptivo.
QUADRO CLÍNICO
Da mesma forma que nos outros tipos de abdome agudo, a dor abdominal é, sem
dúvida, o sintoma predominante no paciente com abdome agudo de etiologia
inflamatória, podendo ser decorrente de um processo recente, como na apendicite
aguda, ou crônico agudizado tal qual nos casos de colecistite aguda por litíase biliar
ou diverticulite por doença diverticular do cólon. Algumas características dessa dor
podem sugerir a natureza do processo.
● A dor costuma ser progressiva nos casos de apendicite, colecistite aguda,
pancreatite aguda e diverticulite.
● Quando a dor evolui com piora progressiva uma conduta cirúrgica é
necessária na maioria das vezes.
● A dor exacerbada com a movimentação é comumente vista no AAI, e
habitualmente indica peritonite.
● Náuseas e vômitos podem ocorrer na evolução do AAI, podendo ser
resultado do quadro álgico intenso ou até mesmo de estase intestinal
secundária à irritação do peritônio visceral.
● A febre é um sintoma comumente observado, podendo surgir já nas fases
iniciais do processo, com temperaturas mais brandas, piorando com a
evolução do quadro, sobretudo quando há processo supurativo instalado.
Mas nos idosos, a febre pode não aparecer, no lugar dela pode haver
hipotermia em casos de infecção
● Obstipação comumente ocorre no AAI secundária à paralisia das alças
intestinais. Entretanto, a diarreia pode estar presente, sobretudo em casos de
abscessos pélvicos.
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● Disúria pode ocorrer nos casos de apendicite.
Pancreatite aguda
✓ Dor intensa em região epigástrica com irradiação para dorso (“em faixa”);
✓ Náuseas e vômitos;
✓ Íleo paralítico com parada de eliminação de fezes e flatos e redução dos ruídos
hidroaéreos;
✓ Abdome doloroso difusamente à palpação profunda, sobretudo no abdome superior.
✓ Vômitos precoces e volumosos.
✓ 80 a 90% dos casos tratam-se de casos leves com a presença de um estado geral
regular e posição antálgica, sinais de desidratação e hipovolemia;
✓ Nos casos de pancreatite grave (10 a 20%) pode-se encontrar um indivíduo com
comprometimento do estado geral, taquicárdico, taquidispneico, hipotenso e com abdome
distendido apresentando sinais de peritonite;
✓ Em casos severos hematomas periumbilical (sinal de Cullen) e/ou em flancos (sinal de
Grey Turner) podem ser vistos, evidenciando hemorragia retroperitoneal;
✓ Pode haver icterícia quando associada à litíase biliar.
✓ Ver ESCALA DE BALTHAZAR - Critério radiológico - e CRITÉRIO DE RANSON. Ambos
são critérios prognósticos, não diagnósticos
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Colecistite Aguda
✓ Dor em cólica, sobretudo após ingestão de alimentos que estimulam a secreção de
colecistocinina (hormônio digestivo liberado com secretina quando a comida proveniente do
estômago atinge o duodeno), ocasionando a contração da vesícula biliar;
✓ Inicialmente a dor manifesta-se em hipocôndrio direito, irradiando posteriormente para
epigástrio e dorso. Pode assumir caráter contínuo na evolução do quadro;
✓ Náuseas e vômitos frequentemente são observados;
✓ O estado geral costuma estar preservado, podendo apresentar comprometimento na
dependência da intensidade do processo inflamatório;
✓ Febre superior a 38°C pode estar presente;
✓ Posição antálgica;
✓ Hipersensibilidade em hipocôndrio direito com presença do sinal de Murphy (a região é a
do Ponto Cístico, localizado no hipocôndrio direito, na linha hemiclavicular em torno de 2cm
abaixo do rebordo costal, que é onde o examinador espera palpar a vesícula. Durante a
inspiração, o examinador aprofunda a mão no interior das costelas, o paciente expira e
pede-se para inspirar novamente. A dor na inspiração e a parada brusca da inspiração
caracterizam o sinal como Sinal de Murphy positivo)– interrupção brusca da inspiração
profunda à palpação nessa topografia → Sinal semiológico de grande importância.
✓ Pode-se palpar a vesícula em 25% dos pacientes, habitualmente dolorosa.
✓ Irritação peritoneal pode estar presente.
✓ Pode haver icterícia quando há impactação de cálculo no infundíbulo ocasionando
edema, obstrução do ducto hepático comum (Síndrome de Mirizzi) e, consequentemente,
colestase.
✓ o tratamento da coledocolitíase é de cirurgia eletiva (marcada depois) enquanto se usa
analgésicos, alterações na dieta etc. Já o tratamento da colecistite é de cirurgia de
emergência (na hora).
Apendicite aguda
✓ Dor abdominal, em cólica, mal localizada em região periumbilical;
✓ Anorexia → Sintoma precocemente encontrado;
✓ Náuseas e vômitos;
✓ Febre baixa a moderada (38 °C) → Pode estar ausente nas fases iniciais;
✓ Migração da dor para fossa ilíaca direita (ponto de Mc Burney);
✓ Pode haver sinais de irritação peritoneal, com contratura da musculatura abdominal e/ou
defesa voluntária à palpação, além de dor à descompressão brusca (sinal de Blumberg);
✓ Habitualmente encontra-se o indivíduo em posição antálgica e com um bom estado geral.
Diverticulite aguda
✓ Dor abdominal é o sintoma predominante, geralmente localizada em fossa ilíaca
esquerda (divertículo do sigmóide) ou região suprapúbica;
✓ Habitualmente a dor pode ser em cólica ou contínua, localizada precocemente em fossa
ilíaca esquerda (FIE), podendo irradiar para o dorso ipsilateral;
✓ Anorexia e náuseas podem estar presentes;
✓ Há alteração do ritmo intestinal culminando com obstipação ou diarreia;
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✓ Disúria e polaciúria podem ser relatadas quando houver acometimento das vias urinárias
(bexiga e ureter);
✓ Febre baixa pode ocorrer, assim como taquicardia discreta;
✓ Distensão abdominal com redução dos ruídos hidroaéreos;
✓ Sinais de peritonite como dor à descompressão brusca e à percussão;
✓ Massas em Fossa Ilíaca Esquerda podem ser palpáveis, habitualmente dolorosas;
✓ Toque retal costuma ser doloroso.
EXAME FÍSICO
● Sinais de alerta: taquicardia, hipotensão, taquipneia, febre, fáscies de dor
● Inspeção do abdome: distensão; equimoses; abaulamentos, cicatrizes.
● Ausculta: presença ou ausência dos RHA
● Percussão: avalia a distensão gasosa, ar livre intra-abdominal, grau de ascite
ou a presença de irritação peritoneal;
● Palpação: avaliar dor, rigidez involuntária (peritonite)
Inspeção: Sempre expor da região tóraco-abdominal até a região inguinal. Deve-se
realizar a inspeção cuidadosa das paredes abdominais anterior e posterior, flancos,
períneo e genitália procurando por cicatrizes (possíveis aderências), hérnias
(encarceramento ou estrangulamento), distensão (obstrução intestinal), massas
óbvias (vesícula biliar distendida, abscessos ou tumores), equimoses (trauma ou
infecções necrotizantes profundas), abrasões (trauma), estrias (gravidez ou ascite),
umbigo evertido (pressão intra abdominal aumentada), pulsações visíveis
(aneurisma), peristalse visível (obstrução), limitação do movimento da parede
abdominal com os movimentos respiratórios (peritonite), ou veias ingurgitadas
(hipertensãoportal). Abdome escavado e tenso é visto na peritonite.
Ausculta
● Ausência de ruídos intestinais indica ausência de movimento das alças, e é
sinal de peritonite difusa.
● Ruídos intestinais hiperativos (borborigmos) acompanham quadros de
diarreia intensa, e quando intermitentes associados à piora da dor sugerem
obstrução intestinal, e também estão presentes na gastroenterite.
● Sopros abdominais estão presentes em estenoses vasculares, como
isquemia intestinal ou aneurisma da aorta
Percussão
● Dor produzida por discreta percussão do abdome indica peritonite.
● Hipertimpanismo associado à distensão abdominal sugere obstrução
intestinal.
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○ Na obstrução intestinal ou íleo paralítico o timpanismo é ouvido em
todo o abdome, exceto no quadrante superior direito, onde o fígado
está logo abaixo da parede do abdome.
● O timpanismo obtido pela percussão da área de projeção do fígado, onde,
habitualmente, há som maciço, é conhecido como sinal de Jobert, e pode
fortalecer a hipótese de perfuração gástrica ou intestinal, em peritônio livre.
(indica pneumoperitônio), contudo, deve ser considerado que a distensão
abdominal por gases dificulta a interpretação do desaparecimento da macicez
hepática.
● Dor intensa, despertada pela percussão de áreas limitadas, situadas dentro
da zona de projeção do fígado, na parede abdominal, feita com as pontas dos
dedos reunidas, sugere abscesso hepático, amebiano ou bacteriano (sinal de
Torres Homem).
● A produção de dor pela punho-percussão da região lombar (sinal de
Giordano) indica doença inflamatória do retroperitônio.
● Ascite é detectada pesquisando por flutuação da cavidade abdominal, onde
uma onda de fluido pode ser gerada pela compressão rápida e firme do
abdome lateral (sinal do piparote). A onda resultante deve viajar através da
cavidade abdominal e ser sentida pela mão oposta colocada sobre o abdome
lateral contralateral. O movimento do tecido adiposo no abdome obeso pode
ser confundido com a onda líquida.
Palpação - sempre iniciar em local distante daquele onde a dor é referida, atingindo,
aos poucos, o local mais doloroso. A presença de um local específico de dor à
palpação é um dado importante para definir a origem da dor;
● Dor localizada na fossa ilíaca direita, no ponto de McBurney sugere
apendicite aguda.
● Dor no hipocôndrio direito sugere inflamação da vesícula biliar.
● Diverticulite aguda frequentemente causa dor na fossa ilíaca esquerda.
● Dor desproporcional ao exame físico sugere isquemia intestinal
● Dor difusa sugere peritonite generalizada.
● Rigidez, tensão abdominal ou defesa à palpação acontece como resposta à
inflamação peritoneal. Tensão generalizada e difusa sugere peritonite.
○ A investigação é realizada com a compressão leve e delicada da
parede abdominal com as duas mãos. Na tensão causada por
contração voluntária da parede abdominal, ocorre relaxamento da
musculatura com inspiração profunda. Já na contração involuntária, a
rigidez da parede não se modifica com essa manobra (abdome em
tábua);
■ Deve-se avaliar se a rigidez é voluntária ou não e localizada ou
difusa
○ Faz-se a manobra de descompressão brusca em busca do sinal de
Blumberg (inflamação peritoneal localizada);
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● Em casos de suspeita de colecistite deve-se realizar o sinal de Murphy: dor
intensa e defesa do abdômen à compressão do ponto cístico com o dedo
indicador, durante a inspiração.
● Sinal de Rovsing: dor no quadrante inferior direito quando o quadrante
inferior esquerdo é palpado profundamente, está associado com a apendicite
aguda. Ocorre porque há um aumento de pressão distribuída por todos os
cólons até chegar ao ceco
● Sinal do Psoas é evocado posicionando o paciente em decúbito lateral
esquerdo e estendendo a perna direita. Se apendicite é uma suspeita, dor à
extensão da perna direita indica que o psoas está irritado e que, então, o
apêndice inflamado está em uma posição retrocecal.
● Sinal do obturador é desencadeado levantando a perna direita fletida e
rodando (rotação interna) a coxa internamente. Se apendicite é uma suspeita,
dor à rotação interna da coxa direita indica que o obturador está irritado e,
então, o apêndice inflamado está em posição pélvica.
● Sinal de Kehr é desencadeado quando o paciente é colocado na posição de
trendelemburg, onde dor nos ombros indica irritação do diafragma por fluido
nocivo (conteúdos gástricos de uma úlcera perfurada, pus de um apêndice
perfurado ou sangue livre de uma gravidez ectópica rota).
● Teste de Carnett: o paciente eleva sua cabeça no leito, tencionando os
músculos da parede abdominal. Quando a dor é causada por condições da
parede abdominal (hematoma da bainha do músculo reto abdominal), a
hipersensibilidade à palpação permanece, mas quando a dor é causada por
condições intraperitoneais, a hipersensibilidade à palpação diminui ou
desaparece (sinal de Carnett positivo)
● Na suspeita de hérnias encarceradas, examinar canal inguinal, femoral,
região umbilical e cicatrizes cirúrgicas;
● Massas palpáveis podem associar-se a neoplasias benignas ou malignas,
visceromegalias e inflamação.
● Uma alça palpável tensa, semelhante a um chouriço (alça de Wohll),
correspondente a uma alça intestinal torcida em dois pontos, pode definir o
volvo do sigmoide.
● Exame retal: avaliar presença de lesões perianais (sugestivas de doença de
Crohn). O toque retal pode revelar presença de sangue ou tumorações, e dor
localizada é sugestiva de abscesso intra-abdominal ou apendicite.
● Exame pélvico: é mandatório em mulheres com dor abdominal avaliando
evidências de salpingite ou massas anexiais. Deve procurar por corrimento
vaginal ou sangramento, corrimento cervical ou sangramento, mobilidade
cervical e hipersensibilidade, hipersensibilidade uterina, tamanho uterino e
hipersensibilidade dos anexos ou massas
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