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Monitorização da hemodinâmica · Definição: incapacidade do sistema circulatório em fornecer oxigênio aos tecidos, podendo levar a disfunção de mutliplos órgãos e morte · Diagnóstico: · Hiporperfusão – mais importante · Sinais clínicos: extremidades frias, tempo de enchimento capilar prolongado (>4seg), oliguria, redução do nível de consciência (sonolento) · Laboratorial: lactato elevado – marcador de metabolismo anaeróbio · Hipotensão: · Frequente, mas não necessária · Atenção a pacientes hipertensos prévios – a PA pode estar dentro da faixa de normalidade, mas, para esse paciente, é considerada baixa – logo, uma PA na faixa de normalidade não significa hipoperfusão · Só aparece quando os mecanismos compensatórios são insuficientes – fase tardia · Fisiopatologia do choque · Hipoperfusao -> alterações do sistema cardiovascular · Ativação da cascata simpática – taquicardia, vasoconstrição periférica · Ativação RAA – angiotensina possui efeito vasoconstritor e aldosterona retem Na e fluidos · Ativação da cascata inflamatória – leva a lesão endotelial e a um estado pró-inflamatório · Cascata de coagulação ativada – leva formação de trombos na microcirculação, o que contribui ainda mais para a hipoperfusão · Essas causas levam a um ciclo vicioso, hipoperfusão-> inflamação -> formação de trombos -> hipoperfusão · Choque – disfunções oganicas · Redução da oferta de oxigênio · Leva Metabolismo anaeróbio -> menos eficiente-> menor função celular de processos enzimáticos e metabólicos · Produção de acido lácteo -> acidifica o meio -> prejudica o funcionamento da célula (menor atividade/desnaturação de enzimas) · Disfunções orgânicas · *anaerobiose: glicose-lactato-piruvato-glicose · Monitorização hemodinâmica: · Objetivo: obter informações hemodinâmicas do paciente, para estabelecer diagnostico e planejar a melhor intervenção terapêutica das disfunções cardio-circulatoria · Monitor multi paramétrico:reuni informações · 1º ecg · FC · Oximetria de pulso · Saturação O2 · Em vermelho: PA invasiva · ICT: PIC · FR · Macro hemodinâmica: valores de pressão e fluxo · PA, Pressão venosa central, DC, pressão capilar pulmonar – permitem saber o motivo do choque · Micro hemodinâmica: avalia a micro perfusão · Saturação venosa de O2, lactato, fluxo urinário, enchimento capilar · Caso clinico: 26 anos, febre e tosse expectoração amarelada há 3 dias. Piorou nas ultimas 24hrs com dispneia, oliguria e sonolência · Hipóteses: infecções respiratórias (pneumonia) · Oliguria e sonolência são dados de hipoperfusao – choque? · Ao exame · Sonolento ECG 14 · PAM 65MMHG, alta FC, diurese mínima, tempo de enchimento 5s – dados sugestivo de hipoperfusão · *choque séptico - definição: hipotensão refrataria a volume, com necessidade de vaso pressor e hiperlactatemia · PA · Hipertensão · PA >140/90 mmHg · Hipotensão · PAS<90mmHg · PAM<65mmHg · Redução da PAS em mais de 40 mmHg – paciente hipertenso crônico · Métodos de mensuração da PA · PANI (não invasiva) · Manual – estetoscópio e faz ausculta · Automático · Vantagens – e´ pratica e não invasiva · Desvantagens – imprecisas em obesidades e arritimia, aferição não continua, mau posicionamento do cuff · Pai · Medida mais fidedigna – PA a cada batida · Transdutor de pressão – transforma impulso mecânico em sinal elétrico · Indicações: limitação da afereição PANI · Edema de extremidades · Obesidades · VM · Coleta de sangue arterial > 3x / d · Uso de drogas vaso a tivas · Emergências hipertensivas · Hipotensão · Monitorização anestésica · Artérias mais utilizadas (em ordem decrescente) · Radial – preferida devido a dupla irrigação com a. ulnar – verificar patencia com o teste de adler · Femoral – · Axilar · Pediosa · Braquial · Temporal superficial · Como interpretar uma redução de PA · PA = DC (ejeção de sangue – miocárdio) x RVS (contração/tônus do vaso) · Redução da PA = redução do DC ou da RVS · DC: Hipovulemia, acometimento do miocardio · RVS: sepse (NO), anaflixia (NO), choque neurogênico (supressão da resposta simpática) · PVC – pressão venosa central: é a pressão medida a nível de átrio direito obtida pelo cateter venoso central · Geralmente inserida em região de pescoço ou subclávia, na transeção da veia cava superio para o AD · Conceito: na perda sanguínea a pressão no átrio direito está menor devido à redução de volume – o que permite inferir se o paciente precisa ou não de volume – guia a terapia · Na pratica é muito limitada para interpretação do choque · a PVC sofre influencia de outros fatores · função cardíaca: em IC, o organismo aumaneta os mecanismos retentores de Na, ejetando um volume maior de sangue e aumentando a PVC e a contração do coração ( mecanismo de Frank-starlin) – dando uma PVC falsa e geralmente mais elevada – o que também não significa hipervolemia · resistência vascular pulmonar – TEP maciço, aumenta pressão da artéria pulmonar e, retrogradamente, um aumento de pressão no AD, tendendo a uma PVC mais elevada, o que também não representa a volemia dele · Ventilação mecânica · DC · Cateter de Swanz-Ganz · Cateter mais longo e tem um balão na ponta pra ajudar a conduzir até a artéria pulmonar · Permite a mensuração do DC e a pressão capilar pulmonar · Pressão do capilar pulmonar: ajuda a medir a pressão do átrio esquerdo pela contiguidade dos vasos. Pressão do átrio esquerdo = pressão capilar pulmonar · Usado em choques complexos, cardiogencio, transplantes cardíaco, hepáticos · · DC: percebe a variação de temperatura que, se diminui ou aumenta, revela a contração do coração · Vantagens: melhor avaliação dos quadros de choque · Desvantagens: é não invasivo e não conseguiu melhora nos desfechos clínicos · Por isso é menos utilizado! · Outras modalidades de moitorização · Eco doppler esofágico · Ecocardiograma transtoracico · Analise de contorno pulso · Tipos de choque – parâmetros hemodinancomicos · Hipovolêmico: baixo DC, alta RVS, PCP (pressão capilar pulmonar) baixa, PVC baixa · Cardiogênico (infarto): baixo DC (perda de massa muscular), alta RVS (compensatório), PCP alta (VE não bate bem e começa a represar/congestionar sangue – leva edema agudo de pulmão), PVC alta(devido a congestão retrograda, retenção de NA e H2O) · Obstrutivo (tamponamento, TEP maciço): baixo DC, RVS elevada, PCP baixa (sangue não consegue passar para o lado direito), PVC elevada (retenção de volume) · Distributivo: DC elevado (compensa a baixa RVS), RVS baixa (vasodilatação), PCP E PVC podem entar altas normais ou baixas (não são características) · Saturação venosa central de O2 · Lactato: é um marcador do metabolismo anaeróbio · Permite diagnostico e é um marcador prognostico · Meta de reanimação volêmica na sepse · Metabolizado no fígado e eliminado no rim – em paciente com insuficiências nesses órgãos tendem a reter lactato e não necessariamente significa uma hipoperfusão · Saturação venosa central de O2: é observada pela veia cava ou da artéria pulmonar pelo cateter venoso central · É indicação da troca gasosa e oferta de O2 entre os tecidos · É colhido o sangue de uma veia central – pois representa a troca gasosa de todo o organismo · Altas taxas de extração (TE) indicam um baixo DC, devido ao baixo fluxo sanguíneo e à maior necessidade de oxigênio dos tecidos – em consequência, o sangue venoso terá menos sangue (menos saturação) · Meta de SVO2 de 70% - se menor, aumentar o DC, inicialmente com volume e em seguida com inotrópico · Falsos positivos: · Hipoxemia: saturação vnosa central baixa em razão da saturação arterial reduzida · Anemia: pouca Hb para perfundir os tecidos · Em resumo: · É um marcador de perfusão tecidual · Mais precoce que hipotensão · Voltando ao caso clinico: · Provável pneumonia que voluiu com dispneia e oliguria e tempo preenchimento periférico prolongado · O2 por mascara de venturi a 50% · Reposição de 1000ml de RGL · Punção de veia central subclavica com posição de veia cava superior e mediu a PVC · Lactato de 6mmol/l – choque séptico – encaminhar para uso de drogas vasoativas · PVC – REDUZIDA –indica um DC inadequado para a demandametabólica/ reduzido · Deve aumentar o DC POR VOLUME e inotrópico · ·
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