AULA 3 - Cirurgias do sistema urinario 02-09

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02/09/2020
TÉCNICA CIRÚRGICA APLICADA - 2º SEMESTRE 2020
CIRURGIAS DO SISTEMA URINARIO: 
- Cistotomia
- Incisão cirúrgica na bexiga urinaria
- Muito comum em pequenos animais, em grandes já nem tanto.
- Objetivo: principalmente remoção de urolitos vesicais e uretrais (é possível fazer acesso à uretra pela bexiga – técnica de retro hidro propulsão (sonda despejando soro na uretra, para que a pressão leve os urolitos para a bexiga); reparação de ureters ectópicos (inserir ureteres no local correto); avaliação de infecção do trato urinário resistente a tratamento.
- Técnica: incisão abdominal (grande, pois não é sabido seu tamanho atual) da região do umbigo até o púbis, para chegar a bexiga; isolar a bexiga do resto da cavidade abdominal com campos de laparotomia umedecidos abaixo dela (campo cirúrgico); então, fazer suturas de sustentação (arrimo) no ápice da bexiga para facilitar a manipulação. Antes de abrir a bexiga, precisa ser feita a retirada da urina, através de sondagem ou cistocentese (retirar a urina com agulha na vesícula urinaria/bexiga, na porção mais baixa do órgão). Em seguida, realizar incisão longitudinal na face dorsal ou ventral da bexiga, entre os maiores vasos sanguíneos (evitando assim sangramentos desnecessários). Retirar os urólitos, se houver, tomando cuidado para que não caia na cavidade abdominal, inspecionar a mucosa em busca de alguma anormalidade ou demais urólitos. Em seguida, passar cateter pela uretra, verificando se não há obstrução e a passagem está livre, caso obstruído, realizar retro-hidro-propulsão. Finalizando com a lavagem da vesícula urinaria com solução salina estéril para retirar microcálculos e sedimentos, evitando assim formação de novos cálculos em pouco tempo.
- Cistorrafia: sutura com fio absorvível sintético 4-0 (ex: PDS, VICRIL, etc), independente da espécie. Tomar muito cuidado nesse passo, para que não tenha possibilidade de vasar urina (urina fora da bexiga causa queimadura e toxicidade em órgãos ao redor, além de uremia). A sutura da bexiga pode ser realizada de duas maneiras, em apenas uma camada simples ou em camada dupla
- Fio não absorvível em contato com a bexiga, estimula formação de cálculos vesicais.
- Camada simples: sutura com simples continuo – boa integridade da bexiga, parede vesical não muito espessa ou com grande risco de sangramento (sem cistite, bexiga integra);
- Camada dupla: sutura simples continua na mucosa (mais interna, estrangulando vasos, evitando sangramento) e sutura invaginante continua (cushing ou lembert) nas camadas seromusculares (camada mais externa) – para precaver qualquer problema que possa ter, em caso de alguma cistite presente ou possibilidade se sangramento
- Sutura de pele pode ser simples continuo, apensar de o simples separado ser mais recomendável. Já para musculatura o recomendável é sultan (animal agitado, muito grande ou obeso) ou até mesmo o simples separado. 
- Uretrostomia: 
-Abertura permanente da uretra.
- Muito utilizada nos machos, sendo que sua uretra menor.
- Indicada para quando há cálculos obstrutivos recorrentes que não podem ser controlado por medicamentos (realizar urinalise para identificar o tipo de cálculo, para então definir o melhor tipo de tratamento - muitos se resolvem com mudança na dieta ou com medicamentos); cálculos que não saem com a retropropulsão; estreitamento uretral; neoplasia uretral ou peniana ou trauma grave; neoplasia prepucial que requer amputação peniana.
Técnicas: pré-escrotal, escrotal, perineal ou pré-púbica nos cães. Em gatos, são descritos pré-púbica e subpubica. 
- Pré-Escrotal: técnica principal utilizada nos cães (de predileção); decúbito dorsal, inserir cateter estéril na uretra. Fazer incisão na linha media ventral através da pele e do tecido subcutâneo, entre a face caudal do osso peniano e o escroto.
- Obrigatoriamente realizar orquiectomia (castração), pois a incisão vai ser extremamente próxima ao local do escroto, como essa incisão vai permanecer aberta, pode causar dermatites. 
- Identificar e mover o musculo retrator do pênis parta expor a uretra (para que não seja lesionado). Incisão de cerca de 3 a 4cm na mucosa uretral – cicatrizes sempre involuem, portanto, incisão muito pequena vai fazer com que suma a abertura da uretra. A extensão da incisão da uretra deve ser de 6 a 8 vezes seu diâmetro luminal. Lavar suavemente a uretra sob pressão com solução salina morna.
- Sutura: fio absorvível 3-0 a 5-0, tendo como problema poder ser absorvível antes do tempo de cicatrização, por estar em contato direto com a urina (pode-se ser indicado fio não absorvível também). Sempre utilizar como tipo de sutura o simples separado. 
- Sempre suturar da mucosa uretral para pele, começando pelo extremo caudal da incisão. Evitar pegar a parte do tecido cavernoso na hora da sutura, por ser muito irrigada e causar sangramentos desnecessários.
- Precisa ficar com sonda uns três dias de pós-cirúrgico e com o colar elisabetano!!
- Perineal felina: animal em decúbito esternal, com os membros posteriores pendurados sobre a borda da mesa. Inicialmente e obrigatoriamente, realizar sutura em bolsa de tabaco ao redor do anus (evitar relaxamento do esfíncter anal e saída de fezes, com consequente contaminação da área cirúrgica). Colocar cateter estéril dentro da uretra até alcançar a bexiga ou então até o local obstruído (isso servirá de guia para cirurgia).
- Incisão elipitica ao redor do escroto e prepúcio e amputa-los, colocar uma pinça allis na porção terminal do prepúcio ou ao redor do cateter para ajudar na manipulação (essa pinça traumática pode ser utilizada, por essa região vai ser amputada). Libertar (divulssionar com auxílio de uma tesoura) o pênis e a uretra distal a partir do tecido circundante em cada lado. Identificar e seccionar os músculos isquiocavernosos e isquiouretrais em suas origens no ísquio para evitar lesões em ramos do nervo pudendo e para minimizar a hemorragia. Mostrar as glândulas bulbouretrais para utilizar como um ponto de referência para o nível da extensão proximal da incisão uretral. Elevar e remover o músculo retrator do pênis sobre a uretra. Fazer incisão longitudinal na uretra peniana, usando uma lâmina no 11 ou tesoura de tenotomia. Prosseguir com a incisão uretral até próximo da uretra pélvica aproximadamente 1 cm além do nível das glândulas bulbouretrais. Passar uma pinça hemostática de Halsted fechada por cima da uretra para garantir que a largura uretral seja adequada ao termino da sutura.
- Suturar a mucosa uretral à pele usando fio absorvível ou não 4-0 ou 5-0, tipo de sutura simples continuo ou simples separado.
- Sendo que o separado tende a involuir menos, porem o continuo proporciona hemostasia maior.
- Iniciar a sutura pela mucosa uretral mais dorsal para a pele. Depois, colocar suturas adicionais dos dois terlos proximais da uretra peniana para pele, deixando um espaço (onde a pinça halsted esta, para manter a uretra aberta). Fazer uma ligadura nos tecidos penianos e amputar o pênis distal à ligadura. Fechar o restante da pele com suturas interrompidas simples.