Cirurgia Vascular e Proctológica

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ANEURISMAS VASCULARES
Causas:
· Aterosclerose
· Infecção
· Vasculite
· Trauma
· Outras 
ATEROSCLEROSE: Aneurismas degenerativos
· Inflamação
· Inf. linfócitos T e B → Degradação elastina
· Metaloproteinases Degradação colágeno
ANEURISMA DE AORTA
Tipos: 
I – Infra
II – Justa
III – Para
IV – Toracoabdominal
 
Algumas associações:
· Masculino
· Tabagismo (78%)
· Idade avançada
· Raça branca
· Hipertensão (40%)
· Hipercolesterol
· História familiar
· DPOC
OBS: Diabetes não é fator de risco!!
Como diagnosticar?
· Radiografia de abdome
· USG de abdome
· TC de abdome
· Angiorressonância magnética – desvantagem gadolíneo e não identifica áreas de calcificação
· Arteriografia? Não!
Rastreamento
· Com fatores de risco: entre 65-85 anos
· História familiar: a partir de 50 anos
· Acompanhamento depende do tamanho
· <=2,5 cm: sem acompanhamento
· 2,6 – 2,9: 5/5 anos
· 3,0 – 3,4 cm: 3/3 anos 
· 3,5 – 4,4 cm: 1/1 anos
· 4,4 – 5,4 cm: 6/6 meses
Manejo clínico
· Acompanhamento com USG
· Interromper tabagismo
· Controle pressórico (HAS)
· Avaliar intervenção eletiva:
· Homens > 5,5 cm
· Mulheres > 5 cm* (>= 5 cm)
· Taxa de crescimento > 1 cm/ 1 ano
· Sintomas e/ou complicações: Dor lombar ou abdominal inespecífica
· Aneurismas de configuração sacular (fusiforme é o mais comum)
Tratamento: Reparo aberto x Endovascular
· REPARO ABERTO:
· Transperitoneal
· Manobra de Mattox
· Reparo infrarrenal
· Ressecção aneurisma
· Prótese Dracon/PTFE
· AMI: Ligadura ou reimplante
· Retroperitoneal
· Difícil acesso trans; ex: cirurgia prévia, radioterapia abdome, diálise, rim em ferradura ou ascite
OBS: Principais complicações - IAM (3,1-16%) e IRA (6%)
· ENDOVASCULAR:
· Comorbidades
· Risco elevado
· Anatomia favorável
· Colo infrarrenal 15 mm
· Ilíacas comuns 20 mm
Ruptura de aneurisma
· Complicação mais temida
· Massa pulsátil + dor abdome + hipotensão
· Estável = tc de abdome + endovascular
· Instável = balão de oclusão + aortografia
· Anatomia favorável = endoprótese 
· Não ou falha = laparotomia
· Colite isquêmica 30% dos casos
ANEURISMA DE ILÍACA
· 2ª mais comum – 20% com AAA
· Compressão/erosão adjacente
· Obstrução ureteral
· Compressão neural (femoral, obturador)
· Equimose perianal
· Melhor exame: TC e/ou RM
· Intervenção cirúrgica > 3cm
ANEURISMA DE POPLÍTEA
· Periférico mais comum
· Isquemia do MMII e tromboembolismo
· Síndrome do dedo azul
· Duplex scan arterial (doppler)
· Ligadura + bypass femoropoplíteo
· Sintomáticos ou > 2 cm
· Sabiston 20º: Indicação cirúrgica sempre!!
ANEURISMA DE FEMORAIS
· Mais comum na art. femoral comum
· Semelhante ao políteo
· Muitas complicações tromboembólicas
· Indicação cirúrgica sempre
· Revascularização com prótese
· E o pseudoaneurisma de art. femoral?
· Lesão iatrogênica por punção/cateterismo!
DISSECÇÃO AÓRTICA
Fatores de risco
· Pressão Luminal:
· Hipertensão (72%)
· Aterosclerose (31%)
· Cocaína e crack
· Atividade física 
· Alt. molecular:
· D. tecido conjuntivo
· Coarctação da aorta
· Valva aórtica bi
· S. de Marfan e Turner
Classificação
De Bakey (1965) e/ou Standford (1970)
Tipo I: Toda a aorta (tipo A)
Tipo II: Limitado à aorta ascendente (tipo A)
Tipo III: Limitado à aorta descendente (tipo B)
 
Manifestações clínicas específicas:
	Tipo A
	Tipo B
	Dor retroesternal
	Dor torácica dorsal
	Súbita
	Dor toracolombar
	Grande intensidade
	Grande intensidade
	Migra para p dorso (extensão para descendente)
	
	Migra para a lombar (extensão para abdominal)
	
Tipo A
· Sinais sugestivos:
1. Diferença de PA > 20 mmHg entre MMSS – subclávia
2. Déficit neuro focal/sopro carotídeo – carótida
3. Sopro de ins. aórtica aguda – folheto valvar
· Ecocardiograma transesofágico
· Angiotomografia de tórax
Tratamento
· Internação hospitalar unidade intensiva
· Controle da PA:
· Propanolol/Labetalol IV – dose de ataque
· PAS = 120-100 mmHg
· Nitroprussiato após controle inicial
· Tratamento cirúrgico/intervencionismo
· Tipo A + trombo = cirurgia + enxerto PTFE
· Tipo B + estável + assintomático = conservador
· Tipo B + complicação = cirurgia ou endovascular
· Dor persistente – dilatação > 5,5 aorta – isquemia
· Propagação distal – dissecção retrógrada
DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA
· Claudicação intermitente
Fatores de risco:
· Iguais da aterosclerose + diabetes
Manifestações clínicas específicas
· Claudicação + diferença de pulso + especiais
Diagnóstico e classificação
· Sintomatologia
· Semiologia da claudicação: Femoral profunda, Poplíteas, Tibial posterior, Tibial anterior
· Exame físico
· Pulsos + temperatura + pele + pelos
· Sinais de isquemia crítica?
· Dor em repouso e/ou úlceras isquêmicas
· Diagnóstico final
· Clínica + doppler ou arteriografia
· 
Como classificar para definir a gravidade?
Índice tornozelo/braquial (ABI = ankle brachial indez)
· Pressão medida pelo USG doppler
· Pressão sistólica do tornozelo
· Pressão sistólica do braço
· Calcular a relação (ABI = Pt/Pb)
· Normal = ABI > 1-1,2
· Claudicação = ABI entre 0,5 e 0,7
· Isquemia crítica = ABI < 0,4
Tratamento
Clínico
· Tabagismo (54-18%)
· Hipertensão (130x85mmHg)
· Atividade física
· Cilostazol
Intervencionista
· Sintomas incapacitantes
· Terapia endovascular – lesões acima do joelho
· Revascularização – bypass aortobifemoral (PTFE)
· Lesões tibiofibulares – evitar prótese (trombose), preferir enxerto de safena
· Amputação
· Infecção extensa
· Isquemia crítica
· Terapia refratária
OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA
Manifestações clínicas
· 5Ps:
· Pain (dor)
· Palidez 
· Pulso ausente
· Parestesia
· Paralisia
· Poiquilotermia (frio)
Conduta e tratamento
· Heparinização sistêmica (suspeita)
· Avaliar arteriografia
· Embolectomia cirúrgica
· Embolectomia com Fogarty
· Trombólise intra-arterial (rtPA)
Síndrome de reperfusão
· Hipercalemia
· Acidose láctica
· Mioglobinúria IRA nefrotóxica
· Síndrome compartimental
INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA
· Varizes
Fatores de risco
· Idade 
· Mulheres 
· Familiar
· Atividade 
· Neoplasias
Manifestações clínicas
· Alteração estética 
· Dor 
· Edema
· Peso
· Úlceras
Contração dos músculos do MMII 
Sistema valcular incompetente 
(refluxo venoso crônico durante a contração muscular) 
Dilatação venular
Veias varicozas
Edema
Hiperpigmentação de pele
Úlcera úmida
Dilatação venosa retrógrada
Acúmulo de líquido intersticial 
Edema – dor – inflamação – úlceras
Classificação: CEAP
 
Diagnóstico 
· Ultrassonografia com doppler
· Grau de acometimento
· Local afetado (superficial, profundo)
· Patência do sistema perfurante e profundo
· Flebografia
· Ascendente: parede, válvulas e lúmen
· Descendente: caracteriza refluxo venoso
· Insuficiência venosa crônica grave
Tratamento
	Clínico
	Cirúrgico
	Conservador
	Estética
	Meias elásticas
	Sintomas refratários
	Deambular
	Sangramento
	Elevar membros 2x/dia
	Lipodermatofibrose
	Bota de Unna
	Tromboflebite sup
	Esclerose varizes
	Úlcera c/ infecção
Classificação clínica x Tratamento
	Classe 0
	Sem sinais de doença venosa
	
	Classe 1
	Telangiectasias ou veias reticulares
	Escleroterapia estética
	Classe 2
	Veias varicosas
	Safenectomia
	Classe 3
	Edema
	Meias elásticas (>35 mmHg) + venoativas
	Classe 4
	Alterações cutâneas (hiperpigmentação, eczema)
	Meias elásticas + ligar as perfurantes
	Classe 5
	Classe 4 + úlcera cicatrizada
	Safenectomia + meias elásticas
	Classe 6
	Classe 4 + úlcera ativa
	Safenectomia + meias elásticas
CIRURGIA COLOPROCTOLÓGICA
· Reto superior: art. renal superior e art. mesentérica inferior
· Reto médio: art. retal média e art. ilíaca interna
· Reto inferior: art. retal inferir e art. pudenda interna
· Canal anal
· Drenagem venosa: porta x cava
· Cadeia ilíaca interna x inguinais superficiais
Exame proctológico
· Posicionamento
· Posição genupeitoral
· Posição de Sims (menos desconfortável)
· Inspeção estática e dinâmica
· Toque retal: 
· Tônus esfincteriano
· Massas palpáveis e próstata
· Sangue, muco, pus e fezes
· Exames ambulatoriais 
· Anuscopia 10 cm
· Retossigmoidoscopia 25 cm
DISTÚRBIOS DO ASSOALHO PÉLVICO
PROLAPSO RETAL· Fatores de risco
· Mulheres idosas
· Homem jovem + distúrbio psiquiátrico 
· Esforço crônico: diarreia, constipação, incontinência
· Defeito anatômico: Trauma obstétrico e fraqueza muscular
· Diagnóstico
· Exame físico +- colonoscopia
· Tratamento
Exames pré operatórios?
· Manometria anal
· Eletromiografia N. pudendo
· Técnicas cirúrgicas
Perineal
· Cerclagem anal
· Proctossigmoidectomia (Mikulikz 1899)
· Procedimento de Altemeier
Abdominal
· Reparo de Ripstein 
· Fixação com tela
· + Retopexia
· Frykman e Goldberg 1969
DOENÇAS BENIGNAS PERIANAIS
Distúrbios orificiais
· Hemorroidas
· Abscesso anorretal
· Fissura anal
· Fístulas perianais
	Hemorroidas
	Fissura anal
	Sangramento
	Sangra um pouco
	Dói um pouco
	Dor ao evacuar
	Interna x externa
	Aguda x crônica
	Classificação 4 graus
	Fissura + plicoma + papila hipertrófica
	Dieta + fibras + líquido
	Dieta + higiene sem papel + fármacos tópicos
	Ligadura x cirurgia
	Esfincterotomia lateral interna
HEMORROIDAS
	Grau 
	Sinais e sintomas
	Tratamento
	1º
	Sem prolapso
	Recomendação dietética/Ligadura elástica
	2º
	Prolapso com redução espontânea
	Ligadura elástica
	3º
	Prolapso com redução digital
	Hemorroidectomia
	4º
	Prolapso irredutível
	Hemorroidectomia* urgência
ABSCESSO ANORRETAL
	Perianal
	Interesfincteriano
	Pelvirretal
	Isquiorretal
	Doloroso
	Assintomático
	Infecção peritoneal
	Desconforto anal
	Hiperemia
	USG – TC – RM 
	Apendicite, diverticulite
	Peso no reto
	Abaulamento
	Dor latejante
	Dor abdominal baixa
	Febre
	Drenagem purulenta
	Confusão com fissura anal!
	Urgência urinária
	Induração nas nádegas
	Anuscopia visualiza
	
	Exame procto + gineco
	Fístula em ferradura
Tratamento
· Sempre drenar!!
· Antibioticoterapia (cipro + metro)
· Nunca esperar amolecer com compressa morna para drenar
· Ambulatório x internação
FÍSTULAS PERIANAIS
	Interesfinctérica
	Transefictérica
	Supraesfinctérica
	Extraesfinctérica
	Mais comum 45%
	2º mais comum (30%)
	Tipo 3 (20%)
	Tipo 4 (5%)
	Confinado ao plano
	Atravessa o esfíncter externo
	Atravessa o músculo elevador do ânus
	Conecta o reto à pele lateral ao esfíncter
	Fistulotomia
	Fistulotomia + sedenho
	
	
Como vou adivinhar o trajeto da fístula?
· Regra de Goodsall-Salmon
Tratamento
· Cirúrgico
· Eliminar a fístula
· Prevenir sua recorrência
· Preservar continência
· Fistulotomia + cicatrização 2ª
· Fistulotomia + curetagem + sedenho
· Retalho de avanço transanal
· Fistulectomia (desuso)
NEOPLASIAS DA MARGEM ANAL
Neoplasia intraepitelial e Bowen
· Lesão precursora do CA epidermoide
· Carcinoma in situ – sem relação com HPV
· Ressecção com margens amplas
Doença de Paget
· Adenocarcinoma intraepitelial – idoso
· Placa eczematosa + cels de paget com Schiff
· Excisão ampla
Melanoma
· Variante amelanotica
· Prognóstico ruim <10% em 5 anos
· Tratamento ineficaz – elevada recidiva sistêmica
Carcinoma epidermoide
· Mulheres (2:1)
· Infecção por HPV
· Sexo anal 
· Imunodeficiência
· Tabagismo
· Exame proctológico
· Exame ginecológico
· Linfonodos inguinais e femorais + biópsia
· USG endoanal
· RM de pelve
· TC de abdome + estadiamento
· Esquema nigro (90% cura)
· Radioterapia + 5-Fluoracial + Mitomicina C