DOENÇA HEPATICA CRÔNICA AVANÇADA-CIRROSE

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DOENÇA HEPATICA 
CRÔNICA 
AVANÇADA/CIRROSE 
 
As células estreladas estão no espaço de Disse. 
Quando há um tipo de inflamação as células 
estreladas são ativadas e transformadas em 
miofibroblastos, responsáveis por produzir 
colágeno. Com o tempo o depósito de colágeno 
leva a cirrose. 
Normalmente é preciso que os danos sejam 
repetitivos para causar a ativação das células 
estreladas. 
Os miofibroblastos estão “grudados” nas arteríolas 
hepáticas, e quando se contraem conseguem 
regular o fluxo hepático. Isso é algo que predispõe 
a hipertensão porta → componente dinâmico. 
Algumas pessoas não “acordam” as células 
estreladas. 
Os nódulos hepáticos impossibilitam a 
comunicação entre os hepatócitos. 
 
Em 2019 foi lançado o consenso de Baveno VI 
sobre o rastreamento da doença hepática 
avançada. 
 
Elastografia é algo difícil de conseguir na prática 
clínica. Por isso, ainda se faz Screening com a 
ecografia abdominal, para verificar se o fígado 
tem redução de volume, aumento do lobo 
esquerdo, heterogeneidade do fígado... 
A confirmação é dada da seguinte forma: 
• Biópsia hepática com F3 ou F4. 
Geralmente feito caso está em dúvida 
pela etiologia da cirrose ou se realmente é 
cirrose. 
• EDA para verificar a presença de varizes 
esofágicas. O mais utilizado. 
• Medida do gradiente de pressão porta 
(HVPG) para ver se está >5mmHg. É um 
procedimento radiológico, que 
normalmente não é utilizado. 
ETIOLOGIA 
 
CLÍNICA 
• Insuficiência hepática (fígado está 
funcionando mal): encefalopatia, icterícia, 
equimoses, desnutrição proteico-calórica, 
ginecomastia (aumento do estrogênio), 
aranhas vasculares (aumento do 
estrogênio), hipotensão, sarcopenia, 
baqueteamento digital/osteoartropatia 
hipertrófica. 
• Hipertensão portal (fluxo porta reduzido 
intra-hepático): HDA (varizes de esôfago), 
Síndrome 
hepatopulmonar/hidrotórax,(ascite subir 
ao tórax), aumento do volume abdominal 
(ascite), esplenomegalia, síndrome 
hepatorrena0 (gravíssimo)l. 
Normalmente uma insuficiência hepática grave 
está associada a uma hipertensão porta. Agora, é 
possível uma hipertensão porta grave sem 
insuficiência hepática. 
A cirrose é uma doença catabólica. 
• Cirrose compensada: todo o restante que 
é possível manejar. Expectativa de vida de 
12 anos. 
• Cirrose descompensada: encefalopatia, 
icterícia importante, HDA, Síndrome 
hepatopulmonar/hidrotórax, ascite, 
síndrome hepatorrenal. Expectativa de 
vida de 2 anos. 
 
LABORATORIAIS/IMAGENS 
• Hematologia: anemia normo ou 
macrocítica (principalmente alcoolistas), 
plaquetopenia (é um sinal de cirrose 
(esplenomegalia). 
• Bioquímica: bilirrubinas, TP, albumina 
(provas de função hepática); 
transaminases elevadas (normalmente 
não é muito, em torno de 50-60); Fosfatase 
Alcalina levemente aumentada; 
Hipergamaglobulinemia. 
• Ecografia: fígado reduzido de volume, 
nodular, com lobo caudado aumentado 
em relação ao lobo direito, ascite, fluxo 
hepatofugal da veia porta (fluxo saindo do 
fígado, verificado no Doppler). 
• Tomografia: com suspeita de HCC 
(carcinoma hepatocelular) e trombose de 
veia porta (muito associada ao HCC). 
CLASSIFICAÇÃO 
• MICRONODULAR: acometimento difuso 
dos lóbulos, com septos regulares e 
espessos e pequenos nódulos de 
regeneração. 
• MACRONODULAR: septos e nódulos e 
tamanhos variados, que podem conter 
lóbulos preservados. Às vezes é mais difícil 
ver um nódulo de regeneração, mas do 
ponto de vista clínico não muda quanto a 
micronodular. 
BIÓPSIA HEPÁTICA 
Ausência de espaços-porta, distribuições 
vasculares anormais, arteríolas hepáticas não 
acometidas por veias porta, presença de nódulos 
com septos fibrosos, variabilidade no tamanho e 
distribuição anormal dos hepatócitos. Não é feita 
de rotina! 
PROGNÓSTICO 
TEM QUE SABER O CHILD DO PACIENTE. 
Child-Turcotte-Pugh: dá o prognóstico de 
mortalidade em 2 anos. Calcula se a cirrose é leve, 
moderada ou grave. Precisa saber se o paciente 
já teve: 
• Encefalopatia; se toma lactulose e está 
bem ganha 2 pontos. 
• Ascite: sem ascite com diurético ganha 2 
pontos 
• Provas de função hepática: bilirrubina, 
albumina, TP. 
O valor do Child vai de 5 a 15. 
 
 
MELD (Model for end stage liver disease): dá o 
prognoóstico em 3 meses. É o utilizado para 
classificar na fila de transplante. Acima de 15 
precisa ir para transplante hepático, abaixo de 15 
pode continuar no ambulatório. Creatinina, 
bilirrubina e TP. 
 
 
 
Esses escores devem ser calculados em TODAS as 
consultas. 
• 10% dos pctes com cirrose compensada 
evoluem para descompensada; 
• Taxa de mortalidade de 15% se diagnóstico 
de ascite; 
• Taxa de sobrevida após o primeiro episódio 
de PBE é de 30-45%; 
• Taxa de sobrevida após o primeiro episódio 
de EPS é de 40% 
HIPERTENSÃO PORTAL 
 
Tudo que provoca hipertensão acaba atingindo o 
baço, vasculatura das artérias locais. 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
Circulação hiperdinâmica: 
• Dim resistência vascular periférica 
• Dim pressão arterial média 
• Aum volume plasmático 
• Aum fluxo sanguíneo esplâncnico 
• Aum débito cardíaco 
 
Há um aumento da pressão no sistema porta. 
Primeira coisa que irá ocorrer é um shunt porta 
sistêmico devido os vasodilatadores que o sistema 
vai liberando, como por exemplo o óxido nítrico. O 
sistema porta é pouco sensível ao óxido nítrico, 
contudo, o restante do corpo não. Começa a 
ocorrer vasodilatação sistêmica, que diminui o 
volume sanguíneo que chega no rim, provocando 
ativamento do sistema renina angiotensina 
aldosterona para conseguir reter água. Aos 
poucos, a circulação esplâncnica que estava 
vasodilatada começa a liberar vasoconstritores 
(essa circulação irá responder mau aos 
vasoconstritores, mas o rim irá responder bem). 
Acaba ocorrendo a síndrome hepatorrenal. 
O cirrótico é vasodilatado pela liberação de óxido 
nítrico → por isso a pressão dele é baixa. 
Com o avançar da doença começa haver 
vasoconstrição no rim. 
Síndrome hepatorenal significa doença hepática 
grave avançada. 
VARIZES ESOFÁGICAS 
 É uma consequência da hipertensão portal, 
como uma manifestação da vasodilatação. 
Ocorre em 40% dos pacientes com cirrose; 60% 
quando há ascite associada. A taxa de 
desenvolvimento é de cerca de 5% ao ano. 
Podem ir aumentando de calibre com o avançar 
da doença. 
 
A taxa de sangramento das varizes depende do 
tamanho, mas depende muito mais do estado do 
fígado do paciente. 
 
Todo paciente com diagnóstico de cirrose faz EDA 
para verificar varizes esofágicas. 
 
 
Profilaxia primária: 
CHILD C ou marcas vermelhas nas varizes que 
possam sangrar ou varizes de pequeno calibre 
deve ser tratado com beta bloqueador não 
seletivo. 
Varizes de pequeno calibre, sem sinal de 
sangramento pode ser tratado com beta 
bloqueador não seletivo. 
Varizes de médio ou grande calibre antes do 
primeiro sangramento independente do CHILD 
pode ser feito beta bloqueador ou ligadura 
elástica das varizes para evitar sangramento. 
Beta bloqueadores utilizados: propranolol (menor 
dose 10mg), nadolol, carvedilol Atuam na 
vasodilatação esplâncnica na vasculatura 
esplâncnica fazem vasoconstrição e também 
diminuem o débito cardíaco o que provoca 
retenção de menos água. 
 
ASCITE 
Presença de líquido na cavidade peritoneal. No 
exame físico há aumento do volume abdominal, 
macicez móvel e sinal do Piparote. Pode estar 
associada a edema periférico e derrame pleural 
(hidrotórax). A principal causa é cirrose. 
 
 
Há dois mecanismos que explicam a ascite, mas 
no fim das contas não muda algo isso, pois ambos 
fazem o rim reter água. 
Primeiro mecanismo: vasodilatação periférica + 
dim do volume arterial efetivo + isso aumenta a 
renina, angiotensina e aldosterona o que estimula 
o sistema nervoso simpático o que provoca 
vasoconstrição renal → aum vol plasmático + 
hipertensãoporta → água sai do sistema porta e 
provoca ascite junto com a albumina baixa 
devido insuficiência hepática. 
Segundo mecanismo; barroreceptor dentro do 
fígado verifica que a pressão do fígado está 
aumentada estimulando o rim a reter água. 
 
DIAGNÓSTICO 
Paracentese abdominal → TODO paciente 
cirrótico com ascite precisa fazer paracentese 
diagnóstica (manda o líquido para análise). 
Paracentese diagnóstica: 
 
• Contagem global de células com 
diferencial 
• Albumina 
• Proteínas totais 
• Bacterioscópico e bacteriológico 
• Citopatológico: na primeira sempre é 
pedido. 
Primeira coisa a se avaliar é se o paciente tem ou 
não PBE (peritonite bacteriana espontânea) pois 
aumenta muito o risco de mortalidade! O 
diagnóstico de PBE é a presença de mais de 250 
polimorfonucleares (neutrófilos) por mm³. A 
bacterioscopia e a bacteriologia podem ou não 
serem positivos. 
• Se houver desconfiança de que o 
paciente possui PBE + após a coleta da 
paracentese diagnóstica iniciar 
antibiótico, pois se for + já foi iniciado o tto. 
A segunda pergunta a ser feita é se o líquido 
coletado é compatível com cirrose! O que é um 
líquido compatível com cirrose? Gradiente de 
albumina sérico de ascite maior que 1. Quanto 
mais alto o gradiente mais grave a hipertensão 
porta. 
 
 
Existe risco aumentado do paciente fazer PBE? 
Quem responde isso são as proteínas totais. Se 
estão < ou = 1,5 g/dL a capacidade de 
opsonização é reduzida. Nesse caso, se o 
paciente tá internado com ascite se dá 
antibiótico pelo risco de PBE. 
É um processo neoplásico? Citopatológico irá 
dizer, tem uma sensibilidade muito boa. 
TRATAMENTO 
• Dieta: hipossídica (permitida 2g por dia), 
restrição hídrica se hiponatremia severa 
(<120mg/dL). 
• Diuréticos: espironolactona 100-400 mg/d; 
furosemida 40-160mg/d → AUMENTAR 
AOUS POUCOS para evitar encefalopatia 
hepática ou perda de função renal. 
Primeiro usa só espiro e se não houver 
melhora clínica associa a furo. 
• Paracentese de alívio: retira o líquido para 
melhorar a condição clínica do paciente. 
Se retirado mais de 5 litros dar albumina 
para prevenir a função renal do paciente. 
• TIPS/Transplante hepático: tips é um shunt 
entre a veia hepática e veia porta, 
contudo aumenta o risco de 
encefalopatia e é uma ponte até o 
transplante hepático. 
 
Os objetivos do tratamento são diminuir 0,5kg/dia 
e menos 1kg/dia se edema periférico. As 
complicações que podem ocorrer são perda de 
função renal, encefalopatia, hipercalemia, 
hiponatremia e câimbras. 
A paracentese de alívio é para ascite tensa, ascite 
refratária (resistente ou intratável). Precisa 
administrar albumina se retirar mais de 5 litros (6-
8g/l). 
 
Quando o paciente está na fase final da cirrose 
com ascite refratária é preciso separar os beta 
bloqueadores pois os beta bloqueadores 
aumentam a mortalidade. Então se está com 
ascite refratária, o que depende muito da pressão 
do paciente: sistólica abaixo de 90 os 
betabloqueadores aumentam a mortalidade, 
devido a queda da reserva cardíaca, por isso é 
preciso retirar esses medicamentos. 
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PEB) 
Diagnóstico: > ou = 250 PMN/mm³. 
Tratamento: cefalosporina de 3ª geração ou 
amoxi/clavulanato por 5 dias; Albumina 1,5 mg/kg 
no dia 1 e 1 mg/kg no dia 3 (a administração de 
albumina melhora da função renal); transplante 
hepático (TODOS com PBE devem ser 
encaminhados, pois há uma piora muito grande 
em um ano). 
Prevenção: controle da ascite; profilaxia primária 
com ceftriaxone, norfloxacina, SMZ/TMP 1x/dia se 
proteínas < 1,5 mg/d e cirrose Child B-C; profilaxia 
quando HDA. 
Profilaxia secundária: quando já teve PBE, bactrim 
por pelo menos 1 ano com melhora clínica. 
SÍNDROME HEPATORRENAL 
 
Perda de função renal + creatinina > 1,5 → 
considera-se síndrome hepatorrenal até que se 
prove o contrário. 
 
• TIPO I: piora rápida (<2 semanas) da 
função renal (>2,5 mg/dl ou aumento de 
150% ou aumento > = 0,3 mg/dl do basal). 
• TIPO II: mesmos critérios, mas piora lenta. 
Tratamento: remover fator precipitante se possível; 
albumina 1g/kg DI, após 20-40g/d; 
vasoconstritores esplâncnicos (vasoconstrição do 
sistema porta): terlipressina (é o mais utilizado), 
octreotide, noradrenalina se ausência dos 
primeiros, pois a noradrenalina vai fazer 
vasoconstrição sistêmica o que prejudica ainda 
mais o rim que já está vasoconstrito; TIPS; 
transplante hepático (normalmente já está na 
lista). 
Objetivo: creatinina < 1,5. 
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA 
Estado neuropsiquiátrico reversível associado a 
doença hepática. 
Clínica: 
• Distúrbios da consciência 
• Alterações da personalidade 
• Deteriorização intelectual 
• Fala arrastada 
• Flopping 
• Reflexos tendinosos profundos 
exacerbados 
 
A hiperamonemia vai provocar edema dos 
astrócitos + ativação da micróglia + disfunção 
neuronal. 
 
Grau I: família percebe. 
Grau II: médico percebe. 
Grau III: sonolento sem conseguir manter diálogo. 
Grau IV: comatoso. 
 
Encefalopatia mínima: clinicamente ainda não 
apresenta encefalopatia, mas os exames já 
demonstram. 
 
 
Diagnóstico: 
• Avaliação neurológica 
• Testes psicométricos 
• Eletroencefalograma 
• Potenciais evocados 
• TC e RM 
• Líquor 
Tratamento: 
• Corrigir fator precipitante 
• NÃO RESTRINGIR PROTEÍNAS 
• Suspender diuréticos 
• Enemas se constipação 
• Lactulose 40-120ml/d ou lacilol 20-40 g/d 
• Se falha de resposta metronidazol 
(neomicina ou rifaximina) 
Prevenção: 
• Lactulose 40-120 ml/dia ou lactilol 20-40 
g/d → SEMPRE CONTINUARÁ TOMANDO. 
TRANSPLANTE HEPÁTICO 
 
Critérios de Milão!