Princípios da cirurgia oncológica

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Oncologia Rafaela Alves Stabullo
PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA
Pilares do tratamento oncológico
· Oncologia cirúrgica
· Radioterapia
· Oncologia clínica
· Equipe multidisciplinar Musicoterapia/ assistente social... 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO 
· Cura
· Aumentara a sobrevida tirando de uma urgência oncológica
· Melhora da qualidade de vida
CIRURGIA ONCOLÓGICA
· Primeiro tratamento que alterou significativamente o curso da doença 
· 90% dos pacientes necessitarão de cirurgia
· Diagnostico/ tratamento/ paliação
AVANÇOS EM ONCOLOGIA CIRÚRGICA
· Aumento da extensão e da complexidade das cirurgias traz menos mortalidade ao paciente
· Minimizar a extensão das operações, sem comprometimento do desfecho oncológico
· Um dos princípios são grandes incisões que ainda são utilizadas, mas necessariamente não fazem parte de uma abordagem definitiva
· Conhecimento da história natural do padrão de metastatização CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA, LINFONODO SENTINELA
AVANÇOS EM CIRURGIA ONCOLÓGICA
· Evolução técnicas como biopsia de linfonodo sentinela (BLS)
· Abordagem multidisciplinar radio e quimio pre e pos operatória RT/QT NEO
· Preservação de órgãos 
· Resultados estéticos e funcionais
· Sobrevida e qualidade de vida
Padrão de tratamento até os anos 90 mastectomia total, com retirada de toda a glândula até o musculo peitoral maior Depois mastectomia com a ressecção do peitoral menor e preservação do maior Linfanectomia axilar com preservação dos dois peitorais Quadrantectomia com linfanectomia axilar e irradiava a mama preservada
Técnica que passou a ser mais acurada com a biopsia do linfonodo sentinela
O primeiro linfonodo com a raiz da doença é retirado o patologista avalia e vê se o linfonodo está ou não comprometido com a doença
Evolução da técnica cirúrgica 
Técnica de oncoplastica com imagem corporal menos traumática
VIAS DE DISSEMINAÇÃO DAS NEOPLASIAS MALIGNAS
· LINFATICA-PRINCIPAL VIA DE DISSEMINAÇÃO DAS NEOPLASIAS EPITELIAS
· HEMATOGENICA- VIAS DE DISSEMINAÇÃOES MESENQUIMAIS 
· CONTINUIDADE - estou dentro da luz do órgão corro pra baixo ou para cima vendo a sequência dele 
· CONTIGUIDADE- tumor de esôfago cja lesão esta atravessando a parede do esôfago e infiltrou em um órgão adjacente traqueia coluna 
· TRASNCELOMICA - TUMOR DE ESTOMAGO OU COLO E OVARIO CUJAS CEL NEOPLASICAS SE DISSEMINARAM PARA A CAV PERITONEAL
PRINCIPIOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA
1.Incisão cirúrgica ampla e adequada.????? Era um dos princípios as grandes incisões, hoje existem as minimante invasivas q podem ser empregadas
· Sempre cuidado com as áreas
2. Proteção da ferida operatória com campos secundários. 
3. Realização de inventário minucioso de cavidades. checar se tem mais doença ou não
4. Ligadura das veias antes das artérias. disseminação por via hematogênica sg ele sai do tumor por via venosa então a disseminação vai por via venosa 
· Quando manipulamos o tumor e ligamos os vasos de drenagem optando sempre q possível para q não haja risco de desprendimento e disseminação 
5. Dissecação centrípeta da peça operatória. dissecção sempre externa a lesão, nunca ir direto para o centro e sim do centro para fora possibilitando um isolamento do tumor com compressa 
6. Isolamento do tumor com compressas. 
7. Manuseio cuidadoso da área afetada. 
8. Cuidados para não se cortar o tecido tumoral. 
9. Remoção tumoral com margem de segurança. perigo de doença residual do sitio operatório
10. Ressecção em bloco do tumor primário e das cadeias linfáticas, quando indicada. 
11. Troca de luvas, de campos operatórios e de instrumental cirúrgico, após o tempo de ressecção tumoral. 
12. Marcação com clipes metálicos, sempre que necessário, para orientar o campo de radioterapia pós-operatória.
FINALIDADES DA CIRURGIA ONCOLÓGICA
CIRURGIA DIAGNÓSTICA
· As biopsias 
· incisionais – retirada de um pedaço do tumor
· Excisionais- retira o tumor inteiro 
· CORE BIOPSY 
· PAAF 
· POR CONGELAÇÃO faz a biopsia do tumor pega a peça faz o preparatório congelação examina no ato
· LAPAROTOMIA 
· TORACOTOMIA 
· CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA 
Tira todo o tumor envolto pelo tecido com margem (tanto macro como micro) envolto por neoplasia 
Não pode ter margem comprometida
cirurgia curativa
· Casos iniciais da maioria dos tumores sólidos 
· Todo câncer visível é removido 
· Margens cirúrgicas microscopicamente livres de doença 
· Linfadenectomia adequada 
· Classificação ressecção: 
· R0 – macroscopicamente sem câncer e limites microscópicos da livres 
· R1 – doença residual microscópica 
· R2 – doença macroscópica residual
Através da abordagem cirúrgica ocorre a classificação das ressecções em r0 r1 e r2
· exemplo das estações linfonodais 
· no estômago estação linfonodal primária linf 123456
· para cada órgão tem-se uma estação linfonodal q chama de regional 
· lif da fossa supraclav esquerda se estiver comprometido 
· linfonodo fora da região do órgão comprometido metástase
Cirurgia radical/curativa
Remoção completa do tumor com margem adequada associada a remoção da área de drenagem linfática locor regional, quando indicada. 
· conhecimento da história natural da doença 
· finalidade curativa curativa significa q foi feita uma remoção
Cirurgia radical / curativa significa q foi feira uma remoção 
Saber quais as vias de disseminação q ela tende a ter naturalmente 
Cirurgia curativa
Linfadenectomia de pelo menos uma estação linfonodal negativa e da cadeia linfonodal primariamente em risco de comprometimento
· D1 cadeias primarias 
· D2 cadeias secundárias
· D3 cadeias terciárias
Do posto de vista didático existe uma nomenclatura correspondendo a ressecção das estações linfonodais q drenam a região
Cirurgia radical ampliada
Além da cirurgia clássica, remove-se, em monobloco, parte ou a totalidade de um ou mais órgãos, e/ou estruturas, que se pressupõe macroscopicamente comprometidas pelo tumor.
Exemplos de margens de segurança adequadas
· Melanoma maligno - 5 cm ao redor da lesão, incluindo a fáscia em profundidade, nos tumores de tronco e membros; 2,5 cm em pele de face. 
· Sarcoma - incluir as inserções dos músculos acometidos. 
· Tumor de pulmão - lobo pulmonar ou todo o pulmão acometido. 
· Tumor de cólon - 5 cm de margem distal e 10 cm de margem proximal
Margem definida pela drenagem e irrigação vascular 
Para cada tipo tem uma margem cirúrgica para deixar de forma adequada
Cirurgia colo redutora
Redução do volume do tumor primário ou sítios de metástases 
· Melhorar efeito de QT adjuvante
· Cabe câncer de ovário e de intestino
Câncer de mama Com comprometimento axilar e linfonodos importantes
· Linfonodo axilar N
· Linfonodo fora da área M
· T depende do tamanho do tumor
Juntando tem estratifica o estadiamento 12344 e o mais avançado da doença 
Subestratificação 
Cirurgia paliativa
· Evidência de doença após a cirurgia (tumor irressecável, ressecção incompleta, doença metastática não ressecável) 
· melhorar a função 
· evitar complicações da progressão da doença 
· viabilizar alternativas de tratamento 
· melhorar qualidade de vida
Cirurgia para controle da dor
· Lesão linfonodal que já ia perfurar 
· Tratamento paliativo perfurando sangrando cheirando mal
Paciente com obstrução intestinal tumor a nível de reto sigmoide 
Valva ileocecal independente 
Retrossingmoidectomia e sigmoidesctomia
Paciente com fratura patológica do corpo vertebral comprimindo a medula se não fizer vai evoluir para déficit neurológico 
Tumor gástrico com hemorragia e perfuração
As vezes as cirurgias não são para cura e sim para cuidados paliativos
Cirurgias preventivas
· Cirurgias profiláticas
· Com o advento do conhecimento molecular avaliação das mutações e hiper expressão dos oncogenes houve um avanço
· É necessário avaliar as características genéticas 
· Já instituindo as terapêuticas cirúrgicas 
· Realizada antes do desenvolvimento do tumor em determinado órgão
· É necessário muito treinamento /curva aprendizado Institutos de treinamento 
· Com técnicasjá definidas começa a abordar o órgão de maneira definida 
· Cirurgia robótica também teve seu grande avanço técnica mais aprimorada e cirurgia minimante invasiva
· Realidade para os grandes centros tem diferença do vídeo laparoscópico 
RESSECABILIDADE E OPERABILIDADE
Nem todo tumor ressecável o paciente está na condição para ser operado e nem todo paciente operável pode ter seu tumor ressecável
Para submeter o paciente a uma cirurgia tenho que saber se ele aguenta a cirurgia que desejo propor 
Escalas de condição clínica que definem se deve ou não abordar o tumor do ponto de vista cirúrgico