NÓDULOS E CÂNCER DE TIREOIDE

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NÓDULOS	E	CÂNCER	DE	TIREOIDE	
FISIOLOGIA/ANATO	
Eixo	hipotalâmico	–	hipófise	–	tireóide	
TRH																						->				TSH								->	T3	E	T4		
-relação	 com	 n.	 laríngeo	 recorrente	
(disfonia=	 rouquidão)	 e	 paratireóide	
(hipoparatireoidismo).	
MALEFÍCIOS	POSSÍVEIS	
-Estético		
-Alteração	da	função	tireoidiana		
-Câncer	
->devemos	perguntar:	
1.	produz	hormônio?	
2:	é	maligno?	Se	maligno,	há	benefícios	na	
cirurgia?	
->	a	malignidade	ta	caindo	com	o	passar	do	
tempo,	 por	 causa	 de	 incidentalomas	
achados	em	exames	de	rotina,	por	ex.	
FATORES	DE	RISCO	
-Idade	>55	anos	
-Sexo	feminino		
-História	de	irradiação	cervical		
-Transplante	de	células	hematopoiéticas	
RASTREIO	DO	CÂNCER	DE	TIREOIDE	
-US	 Preventive	 Task	 Force:	 contraindicado	
em	adultos	assintomáticos		
-Ministério	 da	 Saúde:	 “não	 há	 evidência	
científica	de	que	o	rastreamento	do	câncer	
de	 tireoide	 traga	 mais	 benefícios	 do	 que	
riscos	e,	portanto,	até	o	momento,	ele	não	
é	recomendado”	
*resumindo:	risco	maior	que	os	benefícios.	
->	Conforme	o	 tempo	avança,	a	 incidência	
de	CA	de	tiróide	e	carcinoma	papilífero	de	
tireóide	vem	sendo	equivalentes.	
->	1/200	pessoas	morrem	de	CA	de	tireóide	
EXAME	FÍSICO	
->Inspeção	
->	Palpação:	deve	ser	realizada;	se	aparecer	
algum	 nódulo,	 prosseguimos	 a	
investigação.	
Palpamos	 de	 frente	 pra	 pessoa	 com	 os	
polegares,	ou	de	trás	com	todos	os	dedos	
AVA	 dos	 nódulos	 em:	 tamanho,	
consistência,	 mobilidade,	 linfadenopatia	
cercival.		
CONDUTA	FRENTE	A	NÓDULO	DE	
TIREOIDE	
-É	produtor	de	hormônio	tireoidiano?		
->TSH	é	o	primeiro	exame	a	ser	solicitado		
TSH	 baixo:	 tireotoxicose-	 hipófise	 lendo	
que	há	hormônio	em	excesso		
Esse	hormônio	em	excesso	vem	do	nódulo?		
Para	saber	fazemos	->	Cintilografia	da	
tireóide	
Os	 nódulos	 podem	 produzir	 hormônio	 ->	
indicando	alteração	da	função	da	tireóide		-
>	o	que	é	ruim.	
CINTILOGRAFIA	
	
	
AVALIAÇÃO	 DAS	 CARACTERÍSTICAS	 DO	
NODULO	–	USG	
-próximo	 passo	 do	 nódulo	 iso	 ou	
hipocaptante	na	cintilografia		
->	primeiro	passo	se	TSH	normal	ou	alto.	
CARACTERÍSTICAS	DE	NÓDULO	SUSPEITAS	
PARA	MALIGNIDADE	
-Hipoecoico		
-Microcalcificações		
-Margens	irregulares		
-Mais	alto	do	que	largo	
NÓDULO	HIPOECOICO	
	
NÓDULO	BENIGNO	
	
NÓDULO	ESPONGIFORME	
-benigno	
	
INDICAÇÕES	DE	PAAF	
ATA:	
	
*Existe	a	classificação	TI	RADS	também.	
MICROCARCINOMA	DE	TIREOIDE	
-Em	geral,	 não	 se	deve	puncionar	nódulos	
subcentimétricos,	 ainda	 que	 muito	
suspeitos.		
A	 tendência	 é	 observá-los	 e	 puncionar	 se	
aumentarem	de	tamanho.		
O	 consenso	 brasileiro	 considera	 que,	 se	 o	
risco	 de	 câncer	 é	 alto	 ou	 há	 suspeita	 de	
metástase	 linfonodal,	 punciona-se	 nódulo	
≥	5	mm	*exceção		
RESULTADO	DA	PAAF	E	CONDUTA	
	
TIPOS	DE	CÂNCER	DE	TIREOIDE	
Cânceres	diferenciados	→	mais	de	90%	dos	
cânceres	de	tireóide	
Carcinoma	medular		
Cânceres	indiferenciados	
CÂNCERES	DIFERENCIADOS	DA	TIREOIDE	
-Carcinoma	 papilífero:	 mais	 comum	 –	
aproximadamente	 85%	 de	 todos	 os	
cânceres	de	tireoide		
-Carcinoma	 folicular:	 aproximadamente	
12%	de	todos	os	cânceres	de	tireóide	
DIFERENÇA	 DE	 METÁSTASE	 ENTRE	 OS	
CÂNCERES	DIFERENCIADOS	DA	TIREOIDE		
-Carcinoma	 papilífero:	 disseminação	
linfonodal	 (linfonodos	 cervicais).	 Até	 80%	
dos	 tumores	 têm	 micrometástase	
linfonodal		
-Carcinoma	 folicular:	 disseminação	
hematogênica	 (linfonodos	 a	 distancia),	
metástase	 linfonodal	 é	 rara.	 De	 10	 a	 15%	
dos	 tumores	 têm	 metástases,	 sendo	 os	
sítios	mais	comuns	pulmões	e	ossos	
CARCINOMA	MEDULAR	DA	TIREOIDE		
-Tumor	 das	 células	 parafoliculares	 (células	
C),	 produtoras	 de	 calcitonina:	 1	 a	 2%	 dos	
cânceres	de	tireoide	25%	são	associados	a	
NEM	tipo	2	
NEOPLASIA	ENDÓCRINA	MÚLTIPLA	TIPO	2	
-Mutação	 germinativa,	 com	 herança	
autossômica	dominante,	no	gene	RET		
-Carcinoma	 medular	 da	 tireoide	 e	
feocromocitoma		
-NEM	 2a:	 CMT,	 feocromocitoma	 e	
hiperparatireoidismo	primário		
-NEM	 2b:	 CMT,	 feocromocitoma	 e	 hábito	
marfanoide	(ganglioneuromas)	
Portanto...	
Se	 há	 suspeita	 de	 carcinoma	 medular	 da	
tireóide	(CMT),	rastreia	feocromocitoma	
Porque	 se	 houver,	 não	 devemos	 operar	 a	
tireóide	antes	de	operar	a	adrenal,	devido	
a	risco	cirurgico	elevado	(risco	na	PA...)	
COMPLICAÇÕES	PÓS-TIREOIDECTOMIA	
OBS:		
-Paratireoide:	produz	PTH	
-PTH:	fundamental	pro	controle	de	cálcio	
-Se	 realizar	 tireoidectomia:	 poderá	 ter	
problema	com	o	cálcio	
->Sangramento		
>Hipocalcemia	 por	 hipoparatireoidismo	 –	
transitório	ou	definitivo		
>Lesão	 de	 nervo:	 rouquidão,	 alteração	 da	
deglutição	–	transitório	ou	definitivo		
->Hipotireoidismo		
->Síndrome	 de	 Horner:	 miose,	 ptose	 e	
anidrose	por	lesão	do	SNA	simpático		
-Complicações	mais	graves		
->hipoparatireoidismo	 definitivo	 –	 após	 6	
meses	da	cirurgia	 
->lesão	 do	 nervo	 laríngeo	 recorrente:	
paresia	 ou	 paralisia	 da	 corda	 vocal	
ipsilateral	
*tireoidectomia	 parcial:	 não	 terá	
hipoparatireoidismo	
*tireoidectomia	 total:o	
hipoparatireoidismo	é	mais	freqüente	
HIPOCALCEMIA	
->Sinal	 de	 Chvostel:	 espasmo	 na	
musculatura	do	n.	 facial	na	sua	percussão.	
Ele	não	é	específico.	Agora	uma	pessoa	que	
tem,	 vai	 para	 cirurgia	 de	 tireóide	 e	
continua	 o	 sinal	 ->	 é	 indicativo	 de	
hipocalcemia	por	hipoparatireoidismo	
->Sinal	 de	 Trousseau:	 Espasmo	 carpal	 em	
até	 3	 minutos	 após	 esfigmomanômetro	
inflado	acima	da	PAS	
PÓS-TIREOIDECTOMIA	
-Radioiodoterapia	 no	 carcinoma	
diferenciado	de	tireóide:	
• Deve	 ser	 feita	 nos	 casos	 de	 alto	
risco	de	recorrência	local		
• 	Deve	ser	considerado	nos	casos	de	
risco	 intermediário	 de	 recorrência	
local			
• Não	 deve	 ser	 feito	 nos	 casos	 de	
baixo	risco	de	recorrência	local		
-Procedimento	 simples:	 cápsula	 de	 iodo	
radioativo	
-Alvo	de	TSH	no	carcinoma	diferenciado	de	
tireoide	Referência	em	geral	é	de	0,5	a	4,5	
mUI/L	
	
*risco	alto:	deixa	tsh	baixo,	pq	vai	levar	ao	
excesso	 de	 hormônio	 tireoideano																		
->tireotoxicose		
MONITORIZAÇÃO	DE	CARCINOMAS	
DIFERENCIADOS	
-Ultrassonografia	cervical		
-Tireoglobulina		
-Antitireoglobulina	
O	PAPEL	DOS	MARCADORES	TUMORAIS	–	
TIREOGLOBULINA	E	CALCITONINA	
-Calcitonina	 é	 marcador	 de	 carcinoma	
medular	 da	 tireoide	 antes	 e	 depois	 da	
tireoidectomia		
-Tireoglobulina	 é	 marcador	 de	 carcinoma	
diferenciado	 da	 tireoide	 APENAS	 APÓS	
TIREOIDECTOMIA	
*se	houver	Carcinoma	medular:	calcitonina	
aumenta	muito	no	sangue	
*tireoglonulina:	 so	 adianta	 dosar	 após	 a	
cirurgia,	 porque	 antes	 já	 é	 abundante	 na	
tireóide,	 após	 a	 cirurgia	 diminui.	 Se	 tiver	
alto	algo	deu	errado.	
CASO	CLÍNICO	
੦	Maria	੦	42	anos	
੦	 detectou	 nódulo	 de	 tireoide	 em	
ultrassonografia	 solicitada	 por	
ginecologista	 ੦	 é	 assintomática	 e	 única	
medicação	 é	 anticoncepcional	 oral	 ੦	 tem	
função	tireoidiana	(TSH	e	T4	livre)	normal	੦	
o	nódulo	é	descrito	como	de	0,7	x	0,3	x	0,5	
cm	 no	 terço	 inferior	 do	 lobo	 direito	 da	
tireoide,	 hipoecoico,	 com	 margens	
regulares	 e	 microcalcificações	 ੦	 não	 há	
linfonodomegalia	cervical	
*nódulo	 tem	 sinais	 de	 malignidade	
(hipoecogenicidade,	 microcalcificacao)	 –	
mas	 o	 tamanho	 é	 menor	 que	 1cm.	 Ver	
todos	 os	 diâmetros-	 todos	 são	 menores	
que	1	cm.	Então	não	devemos	fazer	PAAF.