Fisiopatologia e Tratamento do Choque

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Haíssa Maria Augusto Soares
Choque
Choque é a má perfusão tecidual, com liberação deficiente de oxigênio para a mitocôndria, aumentando o metabolismo anaeróbico e o ácido lático, levando morte celular e insuficiência de órgãos. Nos mecanismos, podemos citar:
· Hipovolêmico - depleção de volume. Pode ocorrer por perda de plasma (grandes queimados), desidratação, trauma ou hemorragia;
· Restritivo - compressão de coração e grandes vasos;
· Cardiogênico - falha na bomba;
· Neurogênico - perda do controle autonômico (lesão medular alta, diminuição da resistência periférica sem taquicardia compensatória);
· Séptico - resposta inflamatória sistêmica grave;
Na fisiopatologia do choque devemos entender que o desequilíbrio orgânico que pode ser grave (efeitos compensatórios insuficientes para manter a pressão) ou não grave (mecanismos de compensação conseguem manter a pressão). 
Quando perdemos até 20% da volemia temos um estado de compensação. O choque compensado é quando ainda temos perfusão cerebral e miocárdica preservada à custa de órgãos menos críticos hipoperfundidos.
É importante lembrar que, no politraumatizado, a causa mais frequente de choque é a hipovolemia. Na fisiopatologia temos uma tentativa de manter o débito cardíaco com vasoconstrição periférica, taquicardia, porém há sangramento persistente com: diminuição da pressão de pulso (PAS-PAD, deve ser maior que 30mmHg), hipotensão e morte celular.
Nos choques não hemorrágicos, temos:
· Cardiogênico - ocorre por perda da bomba, levando a uma diminuição do volume sistólico, como acontece no IAM ou ICC;
· Obstrutivo e Situações que Simulam Choque - tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e reflexo vagal;
· Neurogênico - a lesão medular leva a uma perda de tônus simpático com perda de resistência vascular periférica levando a uma hipotensão sem taquicardia. No politraumatizado, é a única indicação que merece drova vasoativa (noradrenalina);
· Séptico - raro no politraumatizado;
Nos sinais clínicos de cada tipo de choque, temos:
Nos marcadores clínicos do estado de choque, temos:
· Hipotensão - pouco sensível, mas específica. PAS abaixo de 90mmHg é sinônimo de choque. A hipotensão postural é a queda de 10mmHg por período superior a 30 segundos ao adquirir a posição supina;
· Pressão diferencial ou de pulso - avaliada ao invés da hipotensão postural, principalmente em casos de politraumatizados. Uma diferença abaixo de 20mmHg é indicativa de choque;
· Taquicardia, bradicardia e taquipneia - a taquicardia é uma manifestação evidente, mas pode não ser tão presente em atletas, paciente com marca-passo ou em uso de alguns medicamentos. A taquipneia ocorre de forma a compensar a acidose (metabolismo anaeróbico);
· Hipoperfusão cutânea - ocorre pela descarga adrenérgica de vasoconstrição;
· Alteração do nível de consciência - ocorre pelo fluxo cerebral inadequado com distúrbios do sensório, é sensível, mas não muito específico. Em politraumatizados o uso de álcool e drogas pode confundir;
· Oligúria - mais sensível e específico dos sinais de choque;
· Isquemia miocárdica - pode ocorrer por problemas primários ou secundários;
· Acidose metabólica - metabolismo anaeróbico com aumento da frequência respiratória e redução do excesso de base;
É importante ter em mente que a frequência cardíaca considerada taquicardia muda de acordo com a faixa etária:
Na classificação do choque, temos:
Figura 1. Classe II - fazer cerca de 1000ml de RL; Classe III - sangue tipo específico com prova cruzada, enquanto isso, 1000ml de RL; Classe IV - protocolo de reposição maciça (série vermelha - O-, plasma e plaquetas - 1:1:1, 2:1:? – de acordo com a plaquetopenia do paciente).
Para a identificação do sangramento devemos ter em mente que ele está ocorrendo em: tórax, abdome ou pelve. Para essa avaliação podemos solicitar radiografia de tórax e pelve, lavado peritoneal diagnóstico e USG fast.
Inicialmente devemos fazer reposição volêmica de cristaloides com RK a 39 ºC 1000ml, fazer 2 acessos venosos periféricos (mínimo nº 18), fazer tipagem sanguínea e exames laboratoriais, monitorização do paciente, tentar ao máximo parar o sangramento e fazer a monitorização da diurese: 0,5ml/kg/h em adultos e 1ml/kg/h em crianças é o adequado. Ainda podemos fazer, nas primeiras 3 horas, infusão de ácido tranexâmico 1g.
Em sangramentos externos a consuta adequada é a compressão, apenas fazemos torniquetes em casos excepcionais, como na amputação traumática, pois nesses casos não há isquemia de extremidade. Em condições especiais, devemos deixar o torniquete até 1 hora, de forma a evitar lesões de reperfusão.
É importante ter em mente que a reposição contínua não substitui o controle da hemorragia e a reposição maciça antes do controle da hemorragia pode reverter a vasoconstrição, desalojar trombos e aumentar o sangramento. Logo, devemos retardar a reposição agressiva até o controle da hemorragia, permitindo uma PAS de até 90mmHg (contraindicada em TCE).
Na resposta à reposição volêmica, temos: