Abordagem do paciente com dor torácica

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Abordagem do paciente com dor torácica 
· Caso clínico 1
• ID: Paciente JJS, 50 anos, masculino, negro, casado, bancário, residente e procedente de Muriaé, católico, Unimed. 
•QP: “muita dor no peito há 45 minutos”
 •HDA: Paciente tabagista e sem antecedentes cardiovasculares conhecidos, relata que, há 45 minutos, iniciou quadro dor torácica lancinante, característica cortante, de início súbito e agudo, contínua, intensidade 10/10, em repouso, localizada em região retroesternal e irradiada para dorso. Nega fatores desencadeantes, agravantes ou atenuantes. Admitido na Unidade de Emergência Médica com persistência dos sintomas relatados. 
• HPP: nada significativo 
• H. Fisiol: nada significativo 
• H. Fam.: pai falecido por IAM aos 75 anos 
•H. Social e hábitos de vida: alimentação nutricionalmente adequada. Sedentário. Etilista social. Carga tabágica de 80 maços/ano.
• IS: nada significativo.
•Sinais vitais: PA: 230 x 130 mmHg em MSD e 150 x 90 no MSE / FC 107 bpm / SO2 98% / TAX 36,8ºC 
• Medidas antropométricas: A: 171 cm / P: 75 kg / CA: 98 cm / IMC: 25,6 
•Ectoscopia: grave estado geral, fácies de dor intensa, LOTE, posição e atitudes ativa e atípica, corado, hidratado, perfusão periférica preservada, acianótico, eutrófico, normolíneo.
 •AR: tórax atípico, expansibilidade e elasticidade simétricas preservadas, FTV normal, percussão claro timpânico, MVUA sem ruídos acessórios. 
• ACV: ectoscopia normal, ictus visível e palpável no 5º EIC junto à LHCE, sem frêmitos. RCR, 2T, sopro diastólico e aspirativo, 4+/6+, melhor audível no 2º EIC paraesternal direito. 
•ABD: plano, depressível, indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias. 
•MMII: sem edemas / pulsos femorais e poplíteos palpáveis e baixa amplitude / pulsos distais são simétricos e de baixa amplitude
· Diagnóstico sindrômico: síndrome álgica torácica aguda 
· Diagnóstico diferencial: ?
· Importância do tema
· Maior causa de morte no mundo são as doenças cardiovasculares 
· Segunda queixa mis comum nas salas de emergência
· Em apenas metade dos casos há uma confirmação diagnóstica
· Após avaliação inicial, apenas 15 a 25% com dor torácica de fato apresentam síndrome coronariana aguda 
· Saber diferenciar situações ameaçadoras à vida daquelas que não são, ou seja, é preciso dizer para o paciente aquilo que ele não tem 
· Cerca de 10% dos pacientes com SCA são liberados para residência sem diagnóstico correto (mortalidade neste grupo em torno de 25%)
· Por outro lado, pacientes de baixo risco são expostos a exames, internações e procedimentos inapropriados que tem baixa probabilidade de melhorar os desfechos clínicos 
· Causas mais comuns de dor torácica 
· Cardíaca 
· Doença aterosclerótica
· Pericardite
· Angina variante de Prinzmetal (causada por uma vasoconstrição momentânea da coronária)
· Síndrome X (doença de microcirculação)
· Anomalias coronarianas 
· Doenças valvares aórticas 
· Miocardiopatia hipertrófica 
· Não cardíaca 
· Vascular (dissecção de aorta)
· Pulmonar (embolia)
· Musculoesquelética 
· Pleural
· Biliar/gástrica
· Esofágica
· Psicogênica 
· Para ser uma angina estável é preciso um fator desencadeante claro que provoca a dor, durando de 2 a 10 minutos. Ao interromper o evento desencadeante a dor some
· A dor da pericardite é respiratória dependente; pode durar dias 
· As dores gastrointestinais geralmente se irradiam, melhoram com o uso de antiácidos 
· Diagnóstico diferencial 
· São múltiplas as causas de dor torácica, desde condições benignas a outras potenciais fatais
· Apesar dos recentes avanços nos exames por imagem, o diagnóstico correto atraves de uma boa anamnese e exame físico são capazes de definir o diagnóstico em 88% dos casos
· Causa psicogênica é relativamente comum nas salas de emergência. É um diagnóstico de exclusão, já que não existem exames complementares que a confirmem. Geralmente em pacientes ansiosos, depressivos, com síndrome do pânico. A dor pode ser opressiva, mas outras características tipicamente anginosas estão ausentes 
· As doenças do TGI podem ser facilmente confundidas com SCA. Geralmente anamnese e exame físico são suficientes para definição. Relação com jejum e alimentação, melhora com antiácidos e alterações do exame físico abdominal sugerem patologias do TGI
· Grupo dos 5- dor torácica com risco de vida 
· Síndrome coronariana aguda
· Dissecção de aorta
· Embolia pulmonar 
· Pneumotórax hipertensivo
· Rotura esofageana
· Isquemia ou Infarto do miocárdio 
· Causa grave mais comum 
· Ocorre quando a oferta de oxigênio para o miocárdio é inadequada em relação à demanda
· Pode se ter um excesso de consumo ou déficit de oferta 
· Etiologia mais comum é aterosclerose (tem-se uma placa que diminui o fluxo de oxigênio e nutrientes)
· Quando se está estável, tem a presença da placa, mas essa se encontra em repouso, continua balanceado entre o que é ofertado e o que é consumido. Entretanto, se realiza um exercício físico a demanda aumenta e não é possível suprir o excesso de demanda 
· Causas menos comum: espasmo coronariano, arterite, dissecção espontânea, embolia coronariana...
· Manifestação clássica da isquemia: angina 
· Sensação de peso ou aperto, queimação ou dificuldade de respirar 
· Irradiada para ombro, pescoço ou braço
· Aumenta de intensidade em poucos minutos
· Pode ser desencadeada por esforços ou estresse, mas na maioria, ocorre sem fatores desencadeantes óbvios 
· Na prática: grande dificuldade na caracterização da dor por ser sintoma subjetivo, tanto para o paciente que informa quanto na interpretação pelo médico que faz o atendimento
· No caso das síndromes isquêmicas agudas, a dor torácica pode ocorrer de forma atípica ou ser substituída pelos equivalentes isquêmicos (dispneia, sudorese, palidez, arritmias)
· Manifestações atípicas que reduzem a probabilidade de SCA
· Dor pleurítica. 
· Localização principal na região mediana ou inferior do abdome. 
· Dor localizada com a ponta dos dedos.
· Dor reproduzida com movimento ou palpação.
· Dor constante que permanece por muitas horas ou dias. 
· Episódios que duram poucos segundos.
· Irradiação para membros inferiores.
· Dor pericárdica 
· Pericárdio visceral é indolor, assim como a maior parte do parietal. Por isso, causas não infecciosas são indolores
· Causas infecciosas comprometem a pleura subjacente: dor
· Dor pleurítica ao respirar, tossir, mudar de posição 
· Dor a deglutição: proximidade do esôfago com parede posterior do coração 
· Dor no pescoço ou ombro: comprometimento do nervo frênico 
· No eletro o segmento PR em V2 fica infra desnivelado e em aVR fica supra 
Dissecção de aorta
· Ocorre quando há laceração ou úlcera da camada média, permitindo, por consequência, a passagem de fluxo de sangue ou quando há rotura do vaso vasorum causando sangramento da camada média 
· Fazem parte as dissecções de aorta, hematomas intramurais, úlceras ateroscleróticas penetrantes e as lesões traumáticas de aorta
· Classificações 
· Anatômica: DeBakey e de Stanford: ajudam a orientar o tratamento 
· DeBakey:
· Tipo I: comprometimento tanto da aorta ascendente quando da descendente 
· Tipo II: limitada à aorta ascendente
· Tipo III: limitada à aorta descendente 
· Stanford 
· Tipo A: comprometimento da aorta ascendente (tendo ou não comprometimento da descendente)
· Tipo B: compromete só a descendente 
· Temporal: aguda (<14 dias), subaguda (14-90 dias) e crônica (>90 dias)
· Quadro clínico 
· Dor aguda, de início súbito, excruciante e lacerante ou cortante. 
· Localização da dor indica lugar: aorta ascendente, linha média anterior tórax; aorta torácica, posterior. 
· Tipo A: síncope (15%), sinais de baixo débito cardíaco, assimetria de pulsos (30-50% dos casos), sopro diastólico de foco aórtico (insuficiência aórtica), isquemia e infarto miocárdico (10 a 15%).
· Tipo B: assimetria entre pulsos superiores e inferiores, claudicação, má perfusão dos membros inferiores, insuficiência renal aguda, paraplegia. 
· Raras, incidência 3/100.000.
· Fatores de risco: doenças do tecido conectivo (Marfan e Ehlers-Danlos),valva aórtica bicúspide, gravidez, HAS.
· Mortalidade elevada: 30% morrem no momento da dissecção e cerca de 50% em 48h
· Diagnóstico 
· Principal objetivo: determinar a classificação da dissecção; se tipo A (indicação de cirurgia de emergência) ou tipo B.
· Objetivos secundários: localização da fenda na íntima, a extensão da dissecção, o comprometimento ou não dos ramos da aorta, a presença de insuficiência valvar aórtica, a presença de trombas murais.
· Radiografia de tórax: inespecífico, podendo mostrar alargamento do mediastino ou derrame pleural (mais comum a esquerda).
· Eletrocardiograma: normal ou inespecífico em até 75% dos casos.
· Ecocardiograma transesofágico: disponível, avalia função ventricular, insuficiência aórtica, origens das coronárias, derrame pleural e/ou pericárdico.
· Angiotomografia computadorizada: rápida, disponível, imagens de fácil interpretação. S: 90-100%; E: 90-100%.
· Angiorressonância: imagens dinâmicas e muito detalhadas da aorta, coração, válvula aórtica, fluxo nos ramos vasculares. É contrainicada em pacientes com instabilidade. S: 98-100%; E: 98-100%.
· Se o paciente estiver instável é contraindicado 
· Aortografia.
· Tratamento 
· O principal objetivo da terapia médica é o de reduzir a propagação da dissecção através da redução da pressão arterial e da contratilidade miocárdica (reduzir FC)
· As que envolvem o segmento ascendente são emergências médicas e devem ser encaminhadas à cirurgia de emergência. 
· Aquelas confinadas ao segmento descendente devem ser tratadas de forma conservadora (medicamentosa) e encaminhadas à cirurgia se apresentarem comprometimento de órgão-alvo ou membros e/ou risco de ruptura iminente (dor persistente ou recorrente).
· Betabloqueadores 
· Na ausência de contraindicação, para todos os pacientes.
· Iniciar antes dos vasodilatadores para evitar taquicardia reflexa, o que pode aumentar a dissecção.
· Não há dose máxima. Importante a meta de FC abaixo de 60 bpm.
· Anti-hipertensivos 
· Iniciar após atingir a FC-alvo e controle da dor
· A PAS deve ficar entre 100 e 200 mmHg para se manter uma adequada pressão de perfusão cerebral, coronariana e renal 
· Nitroprussiato de sódio é o de escolha (dilatador arterial e venoso de ação muito rápida)
· OBS: sempre começar com betabloqueador, primeiro controla a FC e depois a PA, pois o NPT é um vasodilatador, com isso irá aumentar a FC como efeito de compensação. Por isso, que primeiramente betabloqueia 
Embolia pulmonar
· Características 
· Dor pleurítica súbita associada à dispneia
· Incidência: 1/1000
· Se maciça, pode causar hipotensão, sincope e sinais de insuficiência cardíaca direita 
Doenças pulmonares 
· Normalmente, associados à dispneia e sintomas pleuríticos 
· Localização reflete o local da doença
Doenças gastrointestinais 
· Doença do refluxo gastresofágico
· Refluxo ácido gera dor em queimação. 
· Exacerbado por álcool, aspirina e determinados alimentos.
· Acentuados em decúbito e aliviados em posição sentada / ereta.
· Melhora com terapias que reduzem acidez
· Espasmo esofágico 
· Dor em aperto semelhante à angina. Também melhora com nitrato 
· Lacerações de Mallory-weiss
· Síndrome de Boerhaave: ruptura esofagiana com mediastinite 
· Úlcera péptica 
· 60 a 90 minutos após as refeições e aliviam com terapias que reduzem acidez. Dor epigástrica, mas pode irradiar para tórax e ombros.
· Colecistite 
· Pancreatite 
Avaliação clínica inicial 
· Abordar questões de alta prioridade (por vezes, antes mesmo de um diagnóstico)
1) Estabilidade clínica: antes mesmo de ter um diagnostico final
2) Prognostico imediato (reconhecimento rápido dos casos de SCA): se clinicamente estável, qual probabilidade de apresentar doença ameaçadora à vida 
3) Segurança das opções de triagem (reconhecimento de outras causas potencialmente fatais): se risco de doença grave for baixo, é seguro dar alta ou ele deve realizar testes ou observação adicional que orientem seu tratamento 
4) Minimizar custos e hospitalização de pacientes com dor torácica de origem benigna
· Para realizar isso é preciso caracterizar a dor, saber os fatores de risco e realizar exame físico 
Caracterização da dor torácica 
· Características
· Tipo
· Intensidade
· Irradiação
· Fatores atenuantes e agravantes 
· Ritmo (aguda ou gradual)
· Fatores relacionados ao tempo: duração, frequência, recorrência, relação circadiana 
· Sinais/sintomas/gestos associados
· Comparar com eventos prévios 
· Classificação tipo de dor: CASS
· DEFINITIVAMENTE ANGINOSA - TIPO A: caracterização clássica da dor anginosa típica; dão certeza de ICO. 
· PROVAVELMENTE ANGINOSA - TIPO B: tem a maioria, mas não todas as características clássicas, podendo ser até inteiramente típicas sob alguns aspectos. Fazem da ICO a primeira opção diagnóstica. 
· PROVAVELMENTE NÃO-ANGINOSA - TIPO C: tem algumas poucas características da dor anginosa clássica. A ICO não é a primeira opção diagnóstica. 
· DEFINITIVAMENTE NÃO-ANGINOSA - TIPO D: não tem nenhuma característica de dor clássica. A ICO não é opção diagnóstica.
· Diagnostico diferencial 
· Quanto ao ritmo: 
· Gradual: SCA
· Aguda (súbita e intensa): EP, dissecção de aorta, PNTX
· Características
· Se pleurítica ou posicional: pericardite, pneumonia, EP, musculoesqueléticas 
Fatores de risco
· Fatores de risco clássicos para SCA
· Idade > 60 anos
· HAS
· Dislipidemia
· Tabagismo
· Antecedente de IAM prévio 
· Antecedentes familiares de DAC precoce (parentes de 1ºgrau) 
· Homens <55 anos
· Mulheres <60 anos 
· Obesidade abdominal 
· IRC
Exame físico
· Normalmente, não apresenta alterações, se tiver indica gravidade 
· Identificar potenciais precipitantes de isquemia miocárdica (HAS…).
· Pesquisar comorbidades importantes (ex; DPOC).
· Identificar complicações hemodinâmicas (ICC, IMi nova, hipotensão…).
· Avaliação de sopros.
· Diminuição de pulsos
· Frequentemente normal. 
· Hipotensão, terceira bulha, taquiarritmia, bradiarritmia, sopro de insuficiência mitral, atrito pericárdico, edema pulmonar, perfusão periférica lenificada, sonolência…
· Quando presentes - conferem pior diagnóstico
Eletrocardiograma 
· Importante na abordagem diagnostica, prognostica e terapêutica 
· Deve ser feito brevemente- MENOS DE 10 MINUTOS DA ENTRADA DO PACIENTE 
· Alterações são fundamentais para decisão da terapia nas SCA com supra ST e sem supra ST 
· Supra de ST > 1mm tem VPP superior a 80% Fazer diagnóstico diferencial: hipercalemia, pericardite, repolarização precoce, BRE, HVE.
· Infra de ST e inversão de onda T tem VPP de aproximadamente 20%.
· ECG completamente normal não exclui isquemia.
· Pacientes com ECG normal, têm melhor prognóstico quando comparados com aqueles com alterações isquêmicas grosseiras. (ELETRO NORMAL NÃO DESCARTA INFARTO)
· Baixa acurácia. 
· Se avaliação inicial insuficiente - repetir de 3/3h ou na recorrência de sintomas. Traçados seriados melhoram a capacidade de diagnóstico de SCA. 
· Aumenta-se a sensibilidade e auxilia na diferenciação de alterações agudas das crônicas.
· Alteração dinâmica é altamente específica de SCA.
· Disponibilidade de ECG prévio melhora a acurácia.
Radiografia de tórax
· Geralmente, não é diagnóstica para SCA, mas pode mostrar congestão secundária à disfunção ventricular.
· Mais útil para diagnóstico diferencial.
· Diagnóstico diferencial
· Dissecção de aorta: aumento do mediastino ou botão aórtico.
· Embolia pulmonar: pode ser normal. Elevação do hemidiafragma, corcova de Hampton, sinal de Westermark.
· Pneumonia 
· Pneumotórax
Marcadores de necrose miocárdica 
· Presentes precocemente após IAM
· Altas concentrações no miocárdio 
· São rapidamente liberados no sangue 
· Relação linear entre a concentração plasmática e a extensão da lesão miocárdica 
· Persistência plasmática por tempo suficiente para prover boa janela diagnostica 
· Dosam-se principalmente: troponina (mais específica do coração) e CKMB
· A troponina leva um tempinho para aumentar após o IAM. Começa a subir com 3 horas, atinge o pico com 24-48hrs e começa a cair, depois vai permanecer na corrente sanguíneaate 10-15 dias 
· A CKMB também demora 3 horas para subir, atinge o pico com 18-24hrs, cai rápido, em torno de 48-72 hrs já está negativa no sangue
· É fundamental para identificar infartos precoces de tardios
Probabilidade de SCA
· Baixa probabilidade: até um FR (diferente de DM) e idade <60 anos
· Intermediaria: dois FR (diferentes da DM) e idade <60 anos
· Alta probabilidade: mais de 2 FR, DM, idade > 60 anos ou doença aterosclerótica estabelecida 
Protocolo de dor torácica 
· Observação, por no mínimo, 9h do início da dor (para tempo hábil de alteração de MNM). 
· Repetir exame físico de 3/3h ou se houver dor.
· Marcadores de necrose miocárdica de 3/3h (CK-MB e troponina I)
· Se troponina ultrassensível esteja disponível, o protocolo pode ser abreviado.
· Protocolo positivo 
· Iniciar tratamento adequado para SCA 
· Protocolo negativo 
· Não descarta SCA, porém elimina IAM.
· Opções: alta com retorno ambulatorial ou realização de teste não invasivos provocativos de isquemia.
· Se testes positivos, trata. Se negativos, alta hospitalar.