PD - CA de pele

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Resumo de tutoria
Caso clínico: Paciente de 65 anos, sexo feminino, agricultora, fototipo II, procura
dermatologista para avaliação de lesão, localizada em região de pálpebra inferior do olho
direito, que surgiu há 9 meses com crescimento lento e progressivo. Ao exame físico,
apresentou um nódulo, castanho-acinzentado de superfície perolada, medindo
aproximadamente 1 cm, a dermatoscopia evidenciou presença de telangiectasia
arboriforme. Realizado exérese total da lesão e reconstrução no mesmo tempo cirúrgico.
Liberado a paciente com prescrição médica, orientações e encaminhado a peça cirúrgica,
para anatomopatológico. A anamnese e o exame físico, aliado à dermatoscopia, foram
fundamentais para determinar o diagnóstico e guiar a conduta.
Objetivos:
1. ANALISAR o CA de pele considerando epidemiologia, etiologia, fatores de risco, �siopatologia
(evolução), tipos e subtipos, quadro clínico, diagnóstico, tratamento, prognóstico e prevenção
(estadiamento e rastreio).
→ Câncer de pele: .
A doença é provocada pelo crescimento
anormal e descontrolado das células que
compõem a pele. Estas células se
dispõem formando camadas e, de acordo
com a camada afetada, definimos os
diferentes tipos de câncer.
→ Epidemiologia: .
o câncer mais frequente no Brasil e no
mundo. Estima-se que 1 entre cada 4
casos de câncer diagnosticados se
originam na pele ou nas mucosas. É mais
comum em pessoas com mais de 40 anos
e é considerado raro em crianças e
pessoas negras, já que afeta mais
aquelas pessoas de raça branca com
característica de sempre se queimarem e
nunca se bronzearem ao pegar sol.
Assim, a probabilidade de
desenvolvimento está relacionada à
características fenotípicas e genotípicas.
A CBC é 3x mais comum do que a CEC.
Não podemos esquecer que os
brasileiros apresentam ascendências
diferentes devido à miscigenação;
portanto o indivíduo, apesar de moreno,
pode apresentar pele mais sensível aos
raios ultravioleta.
→ Etiologia: .
A etiologia é multifatorial se relacionando
a fatores extrínsecos (ambientais) e
intrínsecos (do hospedeiro).
Exemplos:
- Fatores extrínsecos:
⇒ Radiação Ultravioleta: responsável por 90% dos
casos
Áreas de maior exposição (cabeça,
antebraço e dorso da mão)
⇒ Radiação ionizante (raio x)
⇒ Carcinógenos químicos (asfalto,
fuligem, arsênio..)
⇒ HPV
- Fatores intrínsecos:
⇒ Predisposição genética (albinismo,
xeroderma pigmentoso, nevo basocelular)
⇒Ausência de melanina (proteção
natural)
⇒ Idosos (por maior acúmulo de
radiação)
⇒ Imunossupressão
→ Fatores de risco: .
O fator de risco mais importante é a
exposição à radiação ultravioleta (UV),
presente nos raios solares e usada nas
unidades de bronzeamento artificial
(câmaras de bronzeamento). O risco de
desenvolver câncer de pele é
proporcional à exposição acumulada de
raio UV; a genética e a cor da pele
também influem, sendo mais afetadas
as pessoas de pele clara e que não se
bronzeiam com facilidade, que têm
cabelos loiros ou ruivos e olhos claros.
Apresentar ceratose actínica, lesão de
pele comum em pessoas que se
expõem muito ao sol e que pode evoluir
para carcinoma de células escamosas;
Ter uma doença de pele rara, como
xeroderma pigmentoso, albinismo ou
síndrome do nevo basocelular;
Tomar medicações que deprimem a
imunidade (como as usadas por
portadores de órgãos transplantados).
→ Fisiopatologia: .
Estima-se que o período de latência no
desenvolvimento de tumores a partir de
radiação UV pode ser de duas a três
décadas.
Ação da radiação:
- UVB: gera CCNM por meio de 2
mecanismo:
Dano fotoquímico no DNA das células
cutâneas promovendo uma ligação
covalente entre moléculas que vão
favorecer a distorção da dupla hélice
alterando a replicação e transcrição do
DNA, induzindo o carcinoma cutâneo.
A segunda é por alteração no sistema
imune do hospedeiro com supressão
parcial da imunidade.
- UVA: essa radiação aumenta o
efeito da UVB atuando como um
co-carcinógeno.
- UVC: potente carcinógeno, mas é
barrada na camada de ozônio.
→ Tipos e subtipos: .
- Carcinomas (não - melanoma):
É o tipo mais comum representando 95%
dos tumores malignos de pele. Se divide
em:
→ Carcinoma basocelular: o mais
comum e também o menos agressivo, se
caracteriza por uma lesão (ferida ou
nódulo), e apresenta evolução lenta.
Surge nas células basais
→ Carcinoma epidermóide/espinocelular:
também surge por meio de uma ferida ou
sobre uma cicatriz, principalmente
aquelas decorrentes de queimadura. A
maior gravidade do carcinoma
epidermóide se deve à possibilidade de
apresentar metástase (espalhar-se para
outros órgãos). Manifesta-se nas células
escamosas, que constituem a maior parte
das camadas superiores da pele
- Melanomas
Menos frequente (5%), apresenta um
comportamento mais agressivo, tem
origem a partir dos melanócitos, que são
as células responsáveis pela produção do
pigmento (melanina) que dá cor à pele.
Por isso, costumam se manifestar como
pintas de cor escura (negro ou castanho).
→ Quadro clínico: .
- Carcinomas (não - melanoma):
Costumam se manifestar como asperezas
na pele ou como pequenas feridas que
sangram facilmente e não cicatrizam.
Quase sempre se localizam nas áreas de
pele expostas ao sol diariamente (rosto,
orelhas, careca, ombros, etc), mas podem
surgir em qualquer local. São mais
comuns em pessoas de pele clara, com
mais de 50 anos. Não costumam doer,
mesmo em fases mais avançadas.
→ CBC: lesões não cancerígenas, como
eczema ou psoríase.O tipo mais
encontrado é o nódulo-ulcerativo, que se
traduz como uma pápula vermelha,
brilhosa, com uma crosta central, que
pode sangrar com facilidade
→ CEC: Pode se desenvolver em todas
as partes do corpo, embora seja mais
comum nas áreas expostas ao sol, como
orelhas, rosto, couro cabeludo, pescoço
etc. A pele nessas regiões normalmente
apresenta sinais de dano solar, como
enrugamento, mudanças na pigmentação
e perda de elasticidade. Apresentam
coloração avermelhada, e apresentam-se
na forma de machucados ou feridas
espessos e descamativos, que não
cicatrizam e sangram ocasionalmente.
Podem ter aparência similar a das
verrugas também.
- Melanomas
O melanoma pode surgir na pele sã,
sobre pintas já existentes ou mesmo em
sinais de nascença. É encontrado tanto
em áreas expostas como em áreas
cobertas e, diferente dos carcinomas,
muitas vezes acomete pessoas mais
jovens. É mais comum na pele, mas pode
surgir em locais como olho, boca,
meninges, unhas e outros. Tem a
aparência de uma pinta ou de um sinal na
pele, em tons acastanhados ou
enegrecidos. Porém, quando se trata de
melanoma, a “pinta” ou o “sinal” em geral
mudam de cor, de formato ou de
tamanho, e podem causar sangramento.
Regra do ABCDE:
→ Diagnóstico: .
É feito pelo dermatologista por meio de
exame clínico. Em determinadas
situações, é possível que o profissional de
saúde utilize o exame conhecido como
"Dermatoscopia", que consiste em usar
um aparelho que permite visualizar
camadas da pele não vistas a olho nu.
A biópsia é o exame indicado para a
confirmação diagnóstica do câncer de
pele. O material coletado deve ser
encaminhado para o laboratório de
anatomia patológica que emitirá o laudo.
Outros exames podem ser necessários
para determinar o estadiamento da
doença e decidir o tratamento mais
adequado
→ Tratamento: .
A cirurgia oncológica é o tratamento mais
indicado para tratar o câncer de pele para
a retirada da lesão, que, em estágios
iniciais, pode ser realizada em nível
ambulatorial (sem internação). Já para
casos mais avançados e para o câncer de
pele melanoma, o tratamento vai variar de
acordo com tamanho e estadiamento do
tumor, podendo ser indicadas, além de
cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia,
conforme cada caso.
Além disso, existe também a terapia
fotodinâmica (uso de um creme
fotossensível e posterior aplicação de
uma fonte de luz), que é mais uma opção
de tratamento para a ceratose actínica
(lesão precursora do câncer de pele),
carcinoma basocelular superficial e
carcinoma epidermóide "in situ" (Doença
de Bowen). A criocirurgia e a imunoterapia
tópica são também opções para o
tratamento desses cânceres.No entanto,
exigem indicação precisa feita por um
especialista experiente.
Quando há metástase (o câncer já se
espalhou para outros órgãos), o
melanoma, hoje, é tratado com novos
medicamentos, que apresentam altas
taxas de sucesso terapêutico. A estratégia
de tratamento para a doença avançada
deve ter como objetivo postergar a
evolução da doença, oferecendo chance
de sobrevida mais longa aos pacientes.
→ Prognóstico: .
● Localizado. Não existe sinal de
disseminação da doença.
● Regional. O tumor se disseminou para
estruturas próximas ou linfonodos.
● À distância. O tumor se disseminou
para outros órgãos, como pulmões,
fígado ou outras áreas da pele.
● Essas estatísticas estão baseadas no
estágio do câncer no momento do
diagnóstico.
● Essas estatísticas não levam em
consideração outros fatores, como idade,
estado geral de saúde e como a doença
responde ao tratamento, que podem
afetar o prognóstico da paciente.
● Os pacientes diagnosticados atualmente
com melanoma podem ter um prognóstico
melhor do que mostrado nos dados
acima. As recentes melhorias nas
técnicas de tratamento podem resultar em
um prognóstico mais favorável para os
pacientes que estão sendo agora
diagnosticados e tratados atualmente.
→ Prevenção: .
- Rastreio:
Autoexame: avaliação por observação
Exame médico: dermatoscopia - método
de visualização da pele com o
dermatoscópio, um aparelho ou aparato que
magnifica ou amplia a imagem 10 ou 20
vezes, ilumina permitindo a observação das
camadas mais profundas por efeito óptico
de imersão com meio líquido, gel ou luz
polarizada
- Estadiamento:
O estadiamento é uma forma de
descrever um câncer, sua localização, se
e para onde se disseminou, e se está
afetando as funções de outros órgãos no
corpo. Ter conhecimento do estágio ajuda
o médico a decidir o tipo de tratamento a
ser realizado e o prognóstico do paciente.
Melanoma: dois tipos de classificações
- Sistema TNM da American Joint
Committee on Cancer
●T. Indica o tamanho do tumor primário
e até onde se disseminou.
●Espessura do tumor. A espessura do
melanoma é a chamada medida de
Breslow. Em geral, os melanomas com
menos de 1 mm de espessura têm
menos chance de se disseminar.
●Ulceração. É uma ferida da pele sobre
o melanoma. Melanomas ulcerados
tendem a ter um pior prognóstico.
●N. Descreve se existe disseminação da
doença para os linfonodos regionais
próximos.
●M. Indica se existe presença de
metástase em outras partes do corpo.
- Estadiamento patológico/cirúrgico:
Estágio 0. O tumor está contido na
epiderme, a camada superficial da pele
(Tis). Não se espalhou para os linfonodos
próximos (N0) ou outros órgão (M0) . Esse
estágio é conhecida como melanoma in situ.
Estágio I. O tumor não tem mais do que 2
mm de espessura e pode (ou não) ter
ulceração (T1 ou T2a). Não se espalhou
para os linfonodos (N0) próximos ou outros
órgãos (M0).
Estágio II. O tumor tem entre 1 (T2b ou T3)
e 4 (T4) mm de espessura e pode (ou não)
ter ulceração. Não se espalhou para os
linfonodos próximos (N0) ou outros órgãos
(M0).
Estágio IIIA. O tumor tem até 2 mm de
espessura e pode (ou não) ter ulceração
(T1 ou T2a). Ele se espalhou para 3 ou
menos linfonodos, mas só é visto sob o
microscópio (N1a ou N2a). Não se
espalhou para outros órgãos (M0).
Estágio IIIB. Uma das situações abaixo:
● Não existe sinal do tumor
primário (T0) e está disseminado
para apenas um linfonodo (N1b)
ou para áreas muito pequenas
da pele próxima (tumores
satélites) ou para os canais
linfáticos da pele ao redor do
tumor (sem atingir os linfonodos)
(N1c). Não se espalhou para
outros órgãos (M0).
● O tumor tem até 4 mm de
espessura e pode ou não ter
ulceração (T1, T2, ou T3a). Se
espalhou para apenas um
linfonodo (N1a ou N1b) ou para
áreas muito pequenas da pele
próxima (tumores satélites) ou
para os canais linfáticos da pele
ao redor do tumor (sem atingir os
nódulos linfáticos) (N1c) ou se
espalhou para 2 ou 3 nódulos
linfáticos (N2a ou N2b). Não se
espalhou para outros órgãos
(M0).
Estágio IIIC. Uma das situações abaixo:
● Não existe sinal do tumor
primário (T0) e está disseminado
para 2 ou mais linfonodos (N2b
ou N3b) ou se espalhou para
áreas muito pequenas da pele
próxima (tumores satélites) ou
para os canais linfáticos da pele
ao redor do tumor e atingiu os
gânglios linfáticos próximos (N2c
ou N3c) ou se espalhou para os
linfonodos do grupo (N3b ou
N3c). Não se espalhou para
outros órgãos (M0).
● O tumor tem até 4 mm de
espessura e pode (ou não) ter
ulceração (T1, T2 ou T3a). Se
espalhou para os para áreas
muito pequenas da pele próxima
(tumores satélites) ou para os
canais linfáticos da pele ao redor
do tumor e atingiu os linfonodos
próximos (N2c ou N3c) ou se
espalhou para 4 ou mais
linfonodos próximos (N3a ou
N3b) ou se espalhou para os
linfonodos do grupo (N3b ou
N3c). Não de espalhou para
outros órgãos (M0).
● O tumor tem entre 2 e 4 mm de
espessura ou pode ser mais
espesso que 4,0 mm e tem
ulceração (T3b) ou tem mais de
4 mm e não tem ulceração (T4a).
Se espalhou para um ou mais
linfonodos ou se espalhou para
áreas muito pequenas da pele
próxima (tumores satélites) ou
para os canais linfáticos da pele
ao redor do tumor (N1 ou
superior). Não se espalhou para
outros órgãos.
● O tumor tem mais do que 4 mm
de espessura e tem ulceração
(T4b). Se espalhou para até 3
linfonodos (N1a/b ou N2a/b) ou
para áreas muito pequenas da
pele próxima (tumores satélites)
ou para os canais linfáticos da
pele ao redor do tumor e pode
(N2c) ou não (N1c) ter atingido
os linfonodos próximos. Não se
espalhou para outros órgãos
(M0).
Estágio IIID. O tumor tem mais do que 4
mm de espessura e tem ulceração (T4b).
Se espalhou para 4 ou mais linfonodos (N3a
ou N3b) ou se espalhou para áreas muito
pequenas da pele próxima (tumores
satélites) ou para os canais linfáticos da
pele ao redor do tumor (sem atingir os
nódulos linfáticos) ou se espalhou para os
linfonodos do grupo (N3c). Não se espalhou
para outros órgãos (M0).
Estágio IV. O tumor pode ser de qualquer
espessura e pode (ou não) ter ulceração
(Qualquer T). Pode (ou não) ter se
espalhado para os linfonodos próximos
(Qualquer N). Ele se espalhou para os
linfonodos distantes ou outros órgãos, como
pulmões, fígado ou cérebro (M0).
Não - Melanoma:
- Sistema TNM da American Joint
Committee on Cancer
●T. Indica o tamanho do tumor primário
e até onde se disseminou.
●Espessura do tumor. A espessura do
melanoma é a chamada medida de
Breslow. Em geral, os melanomas com
menos de 1 mm de espessura têm
menos chance de se disseminar.
●Ulceração. É uma ferida da pele sobre
o melanoma. Melanomas ulcerados
tendem a ter um pior prognóstico.
●N. Descreve se existe disseminação da
doença para os linfonodos regionais
próximos.
●M. Indica se existe presença de
metástase em outras partes do corpo.
Fontes:
- Sociedade Brasileira de Dermatologia
- Biblioteca Virtual do Ministério da Saúde
- Instituto Nacional do Câncer
- Centro Especializado em Oncologia -
Oswaldo Cruz
- Site do Instituto Oncoguia
- Patologia - Bases patológicas das doenças -
Robbins e Cotran