Endometriose e TPM

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Anne Karen Reis GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Endometriose
● Doença ginecológica crônica, benigna (não é um câncer, mas às vezes esses focos de
endometriose vão se multiplicando de tal maneira que o quadro fica tão agressivo quanto),
estrogênio-dependente e de natureza multifatorial que acomete principalmente mulheres
em idade reprodutiva.
- Por que em idade reprodutiva? Porque ela menstrua, e se é uma doença que tem relação
com a célula endometrial em outro local que não o útero, normalmente esse problema se dá
em idade reprodutiva.
● Presença de tecido que se assemelha à glândula e/ou ao estroma endometrial fora do útero,
com predomínio na pelve feminina, mas é possível ter endometriose em qualquer lugar.
● Endometriose peritoneal, ovariana e endometriose profunda.
- Peritoneal → caracteriza-se pela presença de implantes superficiais no peritônio.
- Ovariana → por implantes superficiais no ovário ou cistos (endometriomas).
- Endometriose profunda → lesão que penetra no espaço retroperitoneal ou na
parede dos órgãos pélvicos, com uma profundidade de 5 mm ou mais.
- Pacientes que têm endometriose profunda têm dores fortíssimas na região do
cóccix, quando vão evacuar e durante a relação sexual
● Prevalência da doença: entre 5% a 10% da população feminina em idade reprodutiva.
FISIOPATOLOGIA
- Não se sabe a causa da endometriose. Essas são as teorias mais lógicas para entender a
endometriose.
Teoria de Sampson ou da menstruação retrógrada
Refluxo tubário. Células endometriais implantar-se-iam no peritônio e nos demais órgãos pélvicos,
iniciando a doença.
Teoria da metaplasia celômica
Lesões de endometriose poderiam originar-se diretamente de tecidos normais mediante um processo
de diferenciação metaplásica.
Teoria genética
Predisposição genética ou alterações epigenéticas associadas a modificações no ambiente peritoneal
(fatores inflamatórios, imunológicos, hormonais, estresse oxidativo) poderiam iniciar a doença nas
suas diversas formas.
QUADRO CLÍNICO
- Existe uma grande importância em se atentar aos sintomas de uma endometriose, pois se
diagnosticada a doença, a paciente precisará cessar sua menstruação, caso contrário, os
focos de endometriose irão continuar a se multiplicar, podendo causar obstrução das trompas,
causando aderências que, consequentemente, levam à infertilidade.
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Principais sintomas
● Dismenorreias → dor no período menstrual
- Primária → não tem uma causa, é fisiológica
- Secundária → quando tem causa, pode ser endometriose
● Dor pélvica ou dor acíclica
● Dispareunia de profundidade → dor na relação sexual
- As aderências às vezes fazem com que o útero fique totalmente fixo e retrovertido, o
que gera desconforto e dor na relação sexual.
● Alterações intestinais cíclicas (distensão abdominal, sangramento nas fezes, constipação e dor
anal no período menstrual) → pode ser um foco endometrial no intestino
● Alterações urinárias cíclicas (disúria, hematúria, polaciúria e urgência miccional no período
menstrual) → pode ser um foco endometrial na bexiga
● Infertilidade
EXAME FÍSICO
● Nódulos ou rugosidades enegrecidas em fundo de saco posterior ao exame especular
sugerem a doença.
● Ao toque, útero com pouca mobilidade sugere aderências pélvicas.
● Nódulos geralmente dolorosos em fundo de saco posterior podem estar associados a lesões
retrocervicais, nos ligamentos uterossacros, no fundo de saco vaginal posterior ou intestinais.
● Anexos fixos e dolorosos, assim como a presença de massas anexiais, podem estar
relacionados a endometriomas ovarianos.
DIAGNÓSTICO
● USG pélvico e transvaginal com preparo intestinal → paciente precisa estar em jejum, não
pode ter fezes no intestino, porque é realizado um rastreio na bexiga, no fundo de saco, no
ovário e no intestino.
● Ressonância magnética → a ressonância complementa o diagnóstico
● Exames de imagem especializados são muito eficientes na detecção e no estadiamento de
lesões profundas e dos endometriomas ovarianos → a endometriose não é um câncer, mas
às vezes é tão agressiva quanto e existe um estadiamento do nível de gravidade. Quanto mais
focos houver fora do útero, maior a gravidade e maior o risco de aparecerem aderências.
● Videolaparoscopia no diagnóstico da endometriose → pacientes que apresentam exames
normais e falha no tratamento clínico.
TRATAMENTO
Tratamento clínico da dor pélvica
● Progesterona de forma contínua (anticoncepcional): bloqueio ovulatório e tem efetividade
no tratamento da dor pélvica
● Medicações orais de forma contínua: acetato de noretindrona, desogestrel e dienogeste
● Acetato de medroxiprogesterona de depósito: aplicado na dose de 150 mg intramuscular a
cada 3 meses
● Anticoncepcionais de longa duração: DIU liberador de levonorgestrel (Mirena) e implante
de etonogestrel
● Efeitos colaterais dos progestagênios: ganho de peso, alterações de humor, perda de massa
óssea (principalmente acetato de medroxiprogesterona de depósito)
● Pílulas combinadas de estrogênios e progestagênios: indicado como tratamento de primeira
linha
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Medicações adjuvantes para controle da dor
● Danazol, os agonistas do GnRH e os inibidores da aromatase não têm sido amplamente
utilizados na prática clínica em função dos efeitos colaterais.
● Antiinflamatórios não hormonais: na dismenorreia primária, apenas para alívio temporário da
dor
- Buscopan para cólica é péssimo, porque tira a dor, mas relaxa o músculo do útero, o
que aumenta os coágulos, o que leva o útero a contrair mais ainda e o sangramento
se prolonga.
● Terapias complementares na endometriose sintomática
- Acupuntura
- Fisioterapia do assoalho pélvico
- Psicoterapia
- Analgésicos como gabapentina e amitriptilina
- Especialista no manejo da dor
Tratamento cirúrgico
● Quando o tratamento clínico é ineficaz ou contraindicado.
● O objetivo da cirurgia é a remoção completa de todos os focos de endometriose, restaurando a
anatomia e preservando a função reprodutiva.
● Preferencialmente por videolaparoscopia.
● Realizar a excisão completa dos focos utilizando pontos de referência e dissecção de espaços
avasculares da pelve como etapas fundamentais para se desfazer a obliteração do fundo de
saco e individualizar os órgãos da pelve.
Tensão pré-menstrual (TPM)
● Síndrome pré-menstrual (SPM): distúrbio prevalente entre as mulheres em idade fértil.
● Definição: conjunto de sintomas físicos, emocionais e comportamentais que aparecem no
período pré-menstrual, com resolução rápida após o início da menstruação. Os sintomas são
cíclicos e recorrentes.
● 75 a 80% das mulheres apresentam sintomas durante o período pré-menstrual.
● Transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM): entre 3 a 8% das mulheres em idade
reprodutiva padecem de sintomas severos o suficiente para desequilibrar suas vidas social,
familiar e/ou profissional durante uma a duas semanas de cada mês.
Conforme a manifestação principal, a SPM pode ser definida em quatro grupos:
● A - se predomina ansiedade, irritabilidade ou tensão nervosa.
● H - se predomina edema, dores abdominais ou tensão nervosa.
● C - cefaléia, podendo ser acompanhada por aumento do apetite, desejo de doces, fadiga,
palpitação e tremores.
● D - se o quadro depressivo é preponderante, com insônia, choro fácil, esquecimento e
confusão.
- Cada um relacionado a fatores desencadeantes diferentes.
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS - MANUAL DE DIAGNÓSTICO E
ESTATÍSTICA DA ASSOCIAÇÃO PSIQUIÁTRICA AMERICANA (DSM IV)
Devem estar presentes cinco ou mais sintomas na maioria dos ciclos menstruaisdurante a última
semana da fase lútea, sendo que estes começam a diminuir após o início da fase folicular. Dentre os
cinco ou mais sintomas relatados, deve estar presente pelo menos um dos quatro primeiros
listados a seguir:
● Humor deprimido, sentimentos de falta de esperança ou pensamentos autodepreciativos
● Acentuada ansiedade, tensão, sentimento de estar com “nervos à flor da pele”
● Instabilidade afetiva acentuada
● Raiva ou irritabilidade persistente e acentuada ou conflitos interpessoais aumentados
● Diminuição do interesse pelas atividades habituais
● Sentimento subjetivo de dificuldade em concentrar-se
● Letargia, fadiga fácil ou acentuada, falta de energia
● Acentuada alteração do apetite, excessos alimentares ou avidez por determinados alimentos
● Hipersonia ou insônia
● Sentimento subjetivo de descontrole emocional
● Outros sintomas físicos, como sensibilidade ou inchaço das mamas, cefaléia, dor articular ou
muscular, sensação de “inchaço geral” e ganho de peso
ETIOLOGIA
● Níveis livres de triptofano (aminoácido precursor da serotonina) mostraram alterações durante
o ciclo menstrual correlacionadas com as concentrações de estrogênio.
● Causas ambientais: o papel da dieta. Alguns alimentos parecem ter importante implicação no
desenvolvimento dos sintomas, como chocolate, cafeína, sucos de frutas e álcool. As
deficiências de vitamina B6 e de magnésio.
TRATAMENTO
1. Entender o processo pelo qual está passando.
2. Medidas úteis para aliviar os quadros mais leves, como:
- Atividade física e a prática de esportes e de atividades relaxantes
- Repouso suficiente, alimentação leve e variada, menor ingestão de sódio e água, visando
reduzir a retenção hidrossalina.
3. Eliminação das flutuações hormonais e supressão da ovulação.
4. “Correção” da desregulação dos neurotransmissores com medicamentos antidepressivos ou
ansiolíticos.
● Paroxetina - efetivo tanto em seu uso contínuo como intermitente, com relação à redução da
irritabilidade, labilidade emocional e alterações de humor.
● Substâncias aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA): a fluoxetina, a sertralina e a
paroxetina CR.
● Medicamentos, todos ISRS 12, tiveram seu uso aprovado tanto para uso contínuo como
intermitente.
● ACO composto por EE 20 mcg associado com drospirenona recebeu aprovação do FDA para
o tratamento da SPM e TDPM: melhor efeito sobre os sintomas de intumescimento que outros
ACOs já que a dose de 3 mg de drospirenona se mostrou equivalente a 25 mg de
espironolactona, em relação aos seus efeitos diuréticos.
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CONCLUSÃO
● Diversas teorias têm sido propostas para justificar a etiologia da SPM e do TDPM.
● Fatores hormonais, psicológicos e ambientais parecem estar envolvidos; no entanto, ainda não
há conclusões precisas que justifiquem essa patologia.
● Uma vez confirmado o diagnóstico, modificações no estilo de vida, suplemento de cálcio,
vitamina B12 e V. agnus castus são opções não farmacológicas razoáveis.
● Se for necessária medicação, os ISRS são atualmente considerados a classe farmacológica
mais efetiva.
● Outra opção é o uso de ACO combinados com EE e drospirenona que foram aprovados pelo
FDA para o tratamento da SPM e do TDPM.