Laringe e Árvore Brônquica

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Broncoaspiração
.Morfofisiologia da laringe e arvore traqueobrônquica
Laringe
A laringe  é  uma  pequena  conexão  entre  a  parte laríngea  da  faringe  e  a traqueia.  Encontra-se  na linha  média  do  pescoço anteriormente ao esôfago e às vértebras cervicais IV a VI
A laringe é um órgão do sistema respiratório, também responsável pela fala (fonação). Permite a passagem do ar entre a faringe e a traqueia, mas impede que alimentos entrem nas vias aéreas.
As cartilagens que constituem a laringe são:
· Cartilagem Tireóidea: é a maior das cartilagens que constitui a laringe. Nela há uma proeminência popularmente chamada de pomo-de-adão. Protege as cordas vocais.
· Cartilagem Cricoidea: é um anel formado de cartilagem hialina que fica na parte inferior da laringe, ligando-a à traqueia.
· Cartilagens Aritenoideas: são pequenas cartilagens onde se fixam as cordas vocais.
· Epiglote: é uma fina estrutura cartilaginosa, que fecha a comunicação da laringe com a traqueia durante a deglutição, impedindo que o alimento entre nas vias aéreas.
As cartilagens estão ligadas por tecido conjuntivo fibroso entre si por ligamentos e articulações, desse modo as cartilagens podem deslizar, uma sobre a outra, realizando movimentos comandados pelos músculos da laringe.
A cartilagem tireoide é a maior de todas as cartilagens, e está ligada ao osso hioide através da membrana tireo-hióidea, enquanto as cartilagens corniculada e cuneiforme são consideradas cartilagens menores, devido às suas reduzidas dimensões.
A cartilagem tireóide é encontrada tanto  em  homens  quanto  em mulheres, mas geralmente é maior no sexo masculino em decorrência da influência dos hormônios sexuais masculinos em seu crescimento durante a puberdade
  A cartilagem  tireóidea  está  ligada  à  cartilagem cricóidea  pelo  ligamento cricotireóideo.
– Epiglote: localizada no orifício superior da laringe e funciona à maneira de opérculo protetor das vias aéreas inferiores durante a deglutição.
Está situada imediatamente acima da traquéia, onde funciona como um filtro que retém todas as partículas acima de 6nm e previne que elas cheguem aos pulmões
A laringe participa do sistema respiratório e além disso é o principal órgão responsável pela fonação. Na respiração, a laringe recebe o ar vindo da faringe (também participa do sistema digestório, portanto transporta ar e alimentos) e evita que alimentos passem para a traqueia, por meio da epiglote, que se fecha durante a deglutição.
A fase oral é geralmente uma fase voluntária, o que significa que muitas vezes é feito conscientemente pelo indivíduo. Começa quando a comida entra na boca.
Através do processo de mastigação, a comida é quebrada em pedaços menores. Então a língua empurra os pedaços de comida para a faringe ou parte de trás da garganta. Os nervos cranianos que estão envolvidos durante a fase oral são o nervo trigêmeo, o nervo facial e o nervo hipoglosso.
Assim que a comida chega ao fundo da garganta, ocorre a fase faríngea, que é principalmente involuntária. A úvula e o palato mole geralmente impedem a passagem da comida em direção ao nariz, cobrindo a nasofaringe, que se abre para as cavidades nasais. Ao mesmo tempo, o reflexo da deglutição começa impulsionando os alimentos para o esôfago e para longe dos pulmões com a ajuda da epiglote
A fase esofágica, que também ocorre involuntariamente, começa com a abertura do esfíncter esofágico para permitir a entrada do alimento. Quando a comida chega ao final do esôfago, outro músculo, chamado de esfíncter cardíaco, se abre para deixar a comida passar para o estômago para a digestão. Um esfíncter é um anel muscular que contrai e relaxa, e também previne ou permite a passagem de materiais de uma área para outra, como entre o esôfago e o estômago.
Árvore brônquica
A árvore brônquica é formada pelos brônquios, bronquíolos, ductos alveolares, sacos alveolares e alvéolos, e é responsável por levar o ar aspirado pelas fossas nasais até o pulmão.
A traquéia, um pouco antes de penetrar no pulmão através do hilo, ramifica-se em duas, dando origem aos brônquios. Esses são denominados de brônquios primários, que dentro do pulmão dirigem-se para baixo e para fora, originando três brônquios no pulmão direito e dois no pulmão esquerdo. Cada brônquio supre um lobo pulmonar. Esses brônquios lobares dividem-se diversas vezes, dando origem a brônquios menores, sendo os últimos ramos recebem o nome de bronquíolo. Cada um desses últimos penetra em um lóbulo pulmonar, onde se ramifica, formando de cinco a sete bronquíolos terminais. Cada um dos bronquíolos terminal dá origem à um ou mais bronquíolos respiratórios, os quais marcam a transição para a porção respiratória. Nesta, estão compreendidos os ductos alveolares, os sacos alveolares e os alvéolos.
Broncoaspiração
Acontece basicamente quando a comida cai no lugar erradio, falando de uma maneira simples e aí ao invés de ir para o estômago, vai para os brônquios. As vezes, acontece de uma forma que a pessoa nem percebe
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, caracterizada pela obstrução crônica, progressiva e não reversível do fluxo aéreo.
 Está associada às respostas inflamatórias dos pulmões, devido: a inalação de partículas ou gases tóxicos, aos fatores genéticos e/ou hereditários, ambientais e ocupacionais, e ao fator de maior causa, o tabagismo. A DPOC poder gerar complicações sistêmicas importantes além do significante comprometimento pulmonar
A aspiração pulmonar pode ser aguda (acidental) ou crônica (habitual). 
A aspiração aguda pode ocorrer desde o período neonatal até a adolescência. A granulação e a composição do material aspirado são elementos importantes em função das reações orgânicas que ocasionam
 . Os casos de aspiração crônica podem ocorrer devido a RGE com aspiração do conteúdo gástrico e alimentos, em função de distúrbios da deglutição com predomínio de alimentos , saliva e secreções brônquicas
Grupo de Risco/Indicação 
• Clientes acamados, idosos e graves
 • Clientes com nível de consciência rebaixado, disfagia e/ou reflexo de tosse diminuído ou ausente 
• Clientes com refluxo duodeno-gástrico e/ou gastroesofágico pelo uso de alguns medicamentos, tais como: sedativos, teofilina, dopamina, bloqueadores de cálcio, meperidina e anticolinérgicos; por disfunção no esfíncter esofágico inferior e/ou pela diminuição do peristaltismo do tubo digestivo 
• Clientes com náuseas e vômitos, tosse persistente e distensão abdominal
 • Clientes com aumento da pressão intracraniana 
Clientes em uso de: cateteres de alimentação (gástrico e enteral), cânula traqueal e ventilação mecânica 
• Clientes com intoxicação exógena 
• Clientes em jejum prolongado
 • Clientes submetidos a procedimentos anestésicos sem o devido jejum
Fisiopatologia
Problemas de deglutição são geralmente referidos como disfagia, que é uma condição caracterizada pela dificuldade de engolir. Algumas pessoas experimentam esses problemas de forma intermitente, como quando comem muito rapidamente. Dificuldade persistente de engolir, no entanto, pode ser um sinal de uma condição subjacente que pode exigir tratamento médico.
Além da ingestão de alimentos, a broncoaspiração pode resultar do retorno do conteúdo presente no estômago (refluxo gastroesofágico), que segue em direção à arvore respiratória (traqueia, brônquios e bronquíolos).
A disfagia orofaríngea refere-se a problemas de deglutição que ocorrem antes de a comida ou líquido atingir o esôfago, o tubo abaixo da garganta que leva ao estômago. Esse tipo de dificuldade de deglutição geralmente causa tosse ou asfixia. Problemas de deglutição que ocorrem na garganta são mais comuns em pessoas idosas e podem ser um sintoma da doença de Alzheimer, doença de Parkinson, acidente vascular cerebral, lesão cerebral, obstrução na garganta ou outras condições médicas.
A disfagia esofágica é um problema de deglutição que faz com que alimentos e líquidos fiquem presos no peito ou na parte inferior da garganta. Às vezes, partículas e fluidos retornampela garganta e pela boca.
Problemas de deglutição no esôfago são frequentemente um sinal de doença do refluxo gastroesofágico ou outros problemas esofágicos, como inflamação ou câncer.
As pessoas que têm dificuldade para engolir adequadamente também podem sentir dor ou desconforto ao comer ou beber. Uma sensação de um objeto ou caroço na garganta ou no peito também é comum. Alguns indivíduos com disfagia apresentam perda de peso e deficiências nutricionais como resultado de não conseguirem ingerir tantos alimentos de que necessitam. Problemas respiratórios, como pneumonia e outras infecções, são uma preocupação para pessoas que inspiram líquidos ou pequenas partículas de alimentos como resultado de asfixia ou tosse ao tentar engolir.
Prevenção
Não comer antes de dormir
Fazer a higienização dos dentes após comer, para evitar que acúmulos de alimentos escorregue para o lugar errado
Comer devagar
Não comer deitado
Manifestações Clínicas
Nos pacientes em que acorre a aspiração pulmonar, quatro tipos básicos de sintomas podem ocorrer: apnéia, pneumonia aspirativa aguda, doença pulmonar crônica e distúrbios da deglutição. Consideram-se como sinais sugestivos de aspiração, dificuldade no ato da alimentação, presença de leite na boca ou narinas nos intervalos das mamadas, engasgo, vômitos, regurgitações habituais, tosse noturna, cianose e apneia. A presença de tosse e chiados é relatada em 80% a 100% dos casos
Tosse, dispnéia, voz molhada, engasgos ao se alimentar. Podendo estar acompanhados dos sinais indicativos de disfagia orofaríngea, como: distúrbio de mastigação, dificuldade de deglutição
Diagnóstico
Com relação ao diagnóstico, a anamnese é de extrema importância de vez que em 95% dos casos, a tríade engasgo sufocação e tosse, está presente.
Exames Complementares
Videofluroscopia
A videofluoroscopia da deglutição é um exame contrastado que é realizado e gravado em imagens digitais em tempo real. O exame visibiliza a dinâmica das fases oral, faríngea e esofágica e a coordenação entre essas fases
. Entre suas vantagens estão a análise dinâmica da deglutição, resultado preciso e imediato e o baixo custo. Em contra partida é um exame que expõe o paciente a radiação e não é adequado a avaliação de alterações estruturais como os tumores
A avaliação videofluoroscopica permite focar diferentes aspectos do processo de deglutição. O primeiro foco é o anatômico, em que o objetivo é explicar o sintoma do paciente a partir da analise anatômica das estruturas. Outro foco poderá ser se a deglutição esta afetada, voltando a atenção para o transporte do bolo da cavidade oral até o estômago. E por último verificar se a deglutição é segura, fazendo a analise da ocorrência ou não de penetrações laríngeas e/ou aspirações traqueais
Oximetria do pulso
A oximetria de pulso é um exame que tem como objetivo verificar a saturação periférica de oxigênio, ou seja, a impregnação de oxigênio no sangue. Este método vem sendo utilizado para complementar a avaliação clínica fonoaudiológica realizada em pacientes disfágicos. A partir da dessaturação de oxigênio verificada no exame, sugere-se a probabilidade de broncoaspiração
A oximetria de pulso permite a verificação da saturação de oxigênio e a freqüência de pulso tanto na fase de repouso como na atividade. É um instrumento não invasivo e o sensor deve ser utilizado preferencialmente na região das extremidades, como digitais de pés e mãos. Ela fornece informações acerca dos sistemas cardíaco e respiratório
A oximetria de pulso é considerada uma ferramenta de triagem não invasiva e segura para a detecção da aspiração
Broncoscopia
A broncoscopia é um exame de diagnóstico que nos permite avaliar a traqueia, os brônquios e parte dos pulmões. A broncoscopia é feita através da introdução na boca ou no nariz de um tubo, designado broncoscópio que possui na sua extremidade uma câmara de vídeo e uma fonte de luz fria. Como a broncoscopia é um procedimento que usa vídeo é, muitas vezes, referida também como videobroncoscopia. Este instrumento permite ao médico examinar diretamente as vias respiratórias. 
 Broncoaspiração em crianças
A criança pequena tem tendência a colocar objetos na boca e por vezes acidentalmente, aspira estes objetos, podendo ocorrer desde um episodio de engasgo até uma obstrução aguda e fatal das vias aéreas
Após a aspiração do corpo estranho, ocorre tosse paroxística e apneia em grau variável, com asfixia, levando á morte, dependendo das características do material
Se ele fica alojado em laringe ou faringe, os sintomas aparecem em tempo variável após o acidente, muitas vezes demorando a se manifestar causando dissociação entre causa e efeito, o chamado “período de silencio
. Quando o objeto ingerido tem calibre superior ao dos brônquios, pode ficar livre na traquéia, havendo o risco do mesmo encravar-se na sub-glote. Nessa situação os sinais de localização não aparecem, ocorrendo tosse, estridor, sibilos e retração simulando um quadro de laringite. Nos casos em que o objeto tem menor calibre a tendência é que ele se fixe no brônquio
Quanto ao estado físico dos corpos estranhos, os mais comumente aspirados são sólidos, como brinquedos de materiais plásticos e metálicos, assim como substâncias alimentícias.
PROCESSOS ASPIRATIVOS PULMONARES EM CRIANÇAS
Jornal Brasileiro de Pneumologia
BRONCOASPIRAÇÃO E AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA:
A EFETIVIDADE DA OXIMETRIA DE PULSO NA DETECTABILIDADE DA