DIAGNÓSTICO PRECOCE CÂNCER

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VITÓRIA DRESCH XAVIER
DIAGNÓSTICO PRECOCE DO CÂNCER
A principal distinção entre prevenção
primária, secundária e terciária baseia-se no período
de progressão da doença sobre o qual se deseja
intervir: antes da instalação do processo patológico
(prevenção primária), depois que a doença se iniciou
e ainda não há sintomas (prevenção secundária) ou
quando já há sintomas (prevenção terciária).
Prevenção Primária: se refere às ações que evitam
que o câncer ocorra e incluem as modificações de
fatores relacionados ao estilo de vida. É evitar ou
remover fatores de risco antes do desenvolvimento
da doença; Medidas de promoção à saúde e proteção
específica:
➔ Mudanças na dieta e hábitos de vida;
➔ Reduzir a exposição a produtos químicos /
radiação;
➔ Vacinação;
➔ Educação;
➔ Sexo seguro;
➔ Evitar tabagismo e alcoolismo;
➔ Cirurgias preventivas.
➔ Impacto:
◆ 30-40% dos casos de câncer
Prevenção Secundária: é o rastreamento (screening)
do câncer. Detecção precoce do câncer em
indivíduos presumivelmente doentes, mas
ASSINTOMÁTICOS, e pode identificar condições de
pré- malignidade. Tem por finalidade alterar o curso
da doença, uma vez que seu início biológico já
aconteceu, por meio de intervenções que permitam
sua detecção precoce e seu tratamento oportuno.
Apesar de não prevenir a causa inicial da doença,
podem prevenir a progressão para o estágio
sintomático. Testes positivos necessitam
confirmação diagnóstica.
“Rastreamento é a aplicação de um teste em
uma população assintomática a fim de determinar
quem provavelmente tem a doença e quem
provavelmente não a tem”.
Na prevenção secundária para o câncer
encontra-se a realização anual dos exames
preventivos, dentre eles a mamografia, sangue
oculto nas fezes, colonoscopia, dermatoscopia,
Papanicolau, dentre outros.
Prevenção Terciária: visa dar agilidade ao processo
de diagnóstico de câncer em pacientes que já
apresentam os sintomas. A técnica escolhida
depende da gravidade do quadro, podendo ser
conservadora, radical ou ultra-radical. A radioterapia,
a quimioterapia, e a hormonioterapia poderão ser
procedimentos coadjuvantes da cirurgia, ou
utilizados apenas em casos isolados. Assim como o
uso de drogas alvo, quando indicado na tentativa de
evitar a recidiva tumoral e melhorar a sobrevida dos
pacientes.
Doença:
➔ Se faz um rastreamento de uma doença que é
um problema de saúde pública. Essa doença
vai estar na fase assintomática, ou seja, na
fase pré-clínica
Tratamento:
➔ Só vamos rastrear uma doença se tiver
tratamento, ou seja, se houver redução da
morbimortalidade
➔ Eficaz e que altera a história natural da
doença;
◆ Redução da morbimortalidade
causa-específica.
➔ Mais eficaz na fase pré-clínica da doença;
Características do teste:
➔ Fácil aplicabilidade, seguro e “não caro”;
➔ Boa acurácia
➔ Sensibilidade: capacidade de achar os
doentes. É a probabilidade de um teste dar
positivo em quem realmente está doente
(verdadeiro positivo). Ter alta sensibilidade
quer dizer que vai ter poucos falsos
negativos, portanto o resultado é confiável ->
bom para DESCARTAR o diagnóstico, pois se
vier um negativo, provavelmente é um
verdadeiro negativo.
S = VP / VP +FN
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➔ Especificidade: capacidade de dizer que o
paciente saudável é saudável. É a
probabilidade de um teste dar negativo em
quem realmente não possui a doença
(verdadeiro negativo). Uma alta
especificidade significa que pessoas sem a
doença recebem o resultado negativo -> bom
para CONFIRMAR o diagnóstico, pois se vier
positivo, é bem provável que seja um
verdadeiro positivo.
E = VN / VN + FP
*VPP: É mais provável que aquele exame que deu
positivo naquela população seja de fato positivo do
que em outra população. Por exemplo, é mais
provável que o resultado seja positivo para câncer de
pulmão em uma população de fumantes do que numa
outra população.
VPP = VP / VP + FP
*VPN: chance de o resultado dar negativo
VPN = VN / VN + FN
Estratégia:
➔ População-alvo
➔ Idade início e intervalo
➔ Assegurar que exames alterados sejam
esclarecidos
Prós:
➔ Diagnóstico em estágios precoces;
➔ Redução morbidade relacionada a doença (e
tratamento);
➔ Redução mortalidade -> AUMENTO DA
POSSIBILIDADE DE CURA!!!
Contra:
➔ Realização de procedimentos diagnósticos e
tratamentos desnecessários, com possíveis
complicações associadas;
➔ Ansiedade com diagnósticos falso-positivos;
“Overdiagnosis” ou Sobrediagnóstico:
➔ Detecção de doença (câncer) que poderia não
trazer consequências clínicas ao longo da
vida;
➔ Quando diagnosticadas, não há como
distinguir aquelas que se tornarão
sintomáticas;
➔ Custos, riscos, procedimentos
desnecessários.
➔ “Overtreating”
Incidência:
➔ Infrequente antes dos 40 anos de idade,
aumento ~3,7casos/1000 por ano até os 80
anos;
➔ Risco ao longo da vida: 5%;
➔ 90% dos casos após os 50 anos.
Fase pré-clínica: Sequência Adenoma – Carcinoma
➔ Pólipo adenomatoso Displasia de baixo grau
 Alto grau Câncer
➔ Tempo: 10 anos!!!
Por que rastrear??
➔ Chance de cura da doença inicial: >90%
➔ Chance de cura doença avançada: <10%
➔ Estudo 1418 pctes, 1 ou mais pólipos
ressecados, seguimento 6 anos:
◆ Incidência de Ca de 88-90% menor
que naqueles pctes com pólipos não
ressecados;
Impacto:
➔ Estima-se redução de mortalidade
câncer-específica de 53%.
➔ Entre 1987 e 2010, prevenção de 250 – 500 mil
casos de Ca colorretal, além de diagnóstico
de estágios precoces versus avançados.
Como rastrear: preferência do paciente; garantir
seguimento das anormalidades!!
➔ Stool based tests: sangue oculto nas fezes
(FOBT) anual, FIT – cada 1-2a
➔ Retossigmoidoscopia: a cada 5 anos
➔ Colonoscopia: a cada 10 anos.
➔ Colonografia por TC (“colonoscopia virtual”):a
cada 5 anos
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Quando iniciar:
➔ População geral: 45 - 50 anos – 75-85 anos
(até expectativa de vida não ultrapassar 10
anos), a cada 10 anos
➔ História familiar:
◆ Familiar 1o grau com diagnóstico de
Ca ou pólipo adenomatoso AG> 60a:
aos 45-50 anos;
➔ Familiar de 1o grau < 60 anos ou +2 familiares
de 1o grau com adenoma AG ou Ca:
◆ aos 40 anos ou 10 anos antes que o
caso mais jovem;
◆ colonoscopia a cada 5 anos.
➔ História pessoal: colonoscopia 1 ano após
ressecção.
➔ PAF (polineuropatia amiloidótica familiar):
sigmoidoscopia ou colonoscopia anualmente,
a partir dos 10-12 anos.
➔ HNPCC (Síndrome de Lynch): colonoscopia
cada 1-2 anos, iniciando aos 20-25 anos ou 10
anos antes que o caso mais jovem da família.
➔ Principal fator de risco: infecção pelo HPV (16
e 18).
◆ Vacinação
➔ Por que rastrear:
◆ Identificação de lesões pré-malignas
(NIC) e em fases precoces -> maior
chance de cura!!
◆ Redução incidência de Ca e da
mortalidade específica;
◆ RR de até 70%!!!
➔ Público-alvo: 21-25anos a 60-65...
➔ Freqüência: 3/3 anos (após dois exames
normais no período de um ano);
◆ Imunocomprometido: 1/1 ano
➔ Como: Papanicolau (Citologia);
➔ Co-Teste: Papanicolau + Identificação DNA
viral (HPV)
◆ Público-alvo: >30 anos;
◆ Aumento sensibilidade, menor
especificidade;
◆ A cada 5 anos;
◆ Diagnóstico + precoce
● Incidência cumulativa IGUAL!!
Potenciais benefícios:
➔ Diagnóstico de lesões menores:
◆ < risco de metástases linfonodais e à
distância (5mm – 3 vs 15%)
◆ Cirurgias menos invasivas; menor
necessidade de tto sistêmico
agressivo.
➔ Dúvida:
◆ Mortalidade e “Overdiagnosis”
◆ Ansiedade, biópsias repetidas
◆ Carcinoma ductal in-situ
● Aumento de 500% no
diagnóstico; Discreta redução
na incidência de câncer
invasivo.
➔ Impacto:
◆ 720 mulheres, MMG a cada 2 anos,
50-69 anos, por 11 anos;
◆ 204 mulheres terão resultados falso
positivo novos exames;
◆ 26 serão submetidas a biópsias;
◆ 4 terão suas mamas removidas
desnecessariamente;
◆ 1 morte evitada.
➔ Como rastrear:
◆ Exame clínico -> isoladamente NÃO !
◆ Auto-exame -> isoladamente NÃO !
◆ Mamografia
◆ Ecografia mamária:
● Sem comprovação nos
estudos, inclusive paciente
mamas densas
◆ Ressonância magnética:
● Mais sensível, menos
específica;
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● Reservada para pacientes de
alto risco, em combinação
com amamografia.
➔ Quando rastrear:
◆ < 40 anos: não!!
◆ 40 – 49 anos: discutir com a paciente
● 10000 – 10 anos – 3 mortes
◆ > 50 anos: recomendado
● Sensibilidade, incidência e
VPP maiores.
◆ Ministério da Saúde: 50 anos
◆ Até 75 anos ou até 10 anos expectativa
de vida.
◆ Paciente com história familiar 1o grau
● Estratégia usual
● Recomenda-se início precoce
se diagnóstico na
pré-menopausa.
◆ História familiar ou pessoal Ca
ovário/peritôneo:
● Discutir individualmente;
Calculadoras de risco;
● Recomenda-se início precoce
se diagnóstico na
pré-menopausa.
◆ BRCA 1 e BRCA 2
● Aconselhamento genético
● MRI + MMG anualmente
➔ PSA:
◆ Prostate Specific Antigen
◆ Câncer, Hiperplasia Beninga, infecção
urinária, trauma, toque retal,
ejaculação; inibidores da 5-alfa
redutase.
◆ 4 - 10 mg/mL
● Alta sensibilidade, baixa
especificidade
➔ Toque retal
◆ Baixa sensibilidade e baixa
especificidade
◆ Não recomendado
➔ Potenciais benefícios:
◆ Redução mortalidade
câncer-específica discreta;
◆ Diagnóstico em fases iniciais;
◆ 1000 homens de 55-69 anos testados
13 anos evita-se:
● 1,3 mortes, 3 diagnósticos de
doença metastática.
➔ Contra:
◆ Ansiedade resultado falso positivo
◆ Biópsia: desconforto, risco de
infecção
◆ Overdiagnosis
● Autópsias: 30% (50 anos);
70% (70 anos)
◆ Complicações do tratamento:
disfunção erétil, incontinência
urinária, sintoma vesicais/intestinais.
◆ Prostatectomia
● 1 em 5 desenvolvem
incontinência
● 2 em 3 disfunção erétil
◆ Acima dos 70 anos: maior chance de
falso positivo, mais complicações da
biópsia e do tratamento
➔ Decisão conjunta médico/paciente
◆ Maior chance é de morrer de outra
causa
◆ Redução discreta de mortalidade por
câncer de próstata
◆ Riscos inerentes aos procedimentos
diagnósticos
◆ Riscos inerentes ao tratamento
◆ Maior chance de diagnóstico do
câncer
◆ Não há como saber hoje, com certeza,
qual paciente mais se beneficia do
tratamento ou em qual paciente a
doença causará sintomas.
● Gleason, PSA
➔ Quando e quem:
◆ 55-69 anos;
◆ Negros, HF 1o grau (<65 anos), BRCA 1
e 2
◆ Avaliar comorbidades
➔ Frequência:
◆ Cada 1 – 2 anos.
➔ Biópsia excisional (remove todo o tumor) com
1 a 3 mm de margens ou incisional (remove
parte parcial do tumor)
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➔ Biópsias de raspagem aceitáveis se a
suspeita de malignidade é baixa, porém
devem ser profundas e incluir gordura
subcutânea. Evitar cauterização.
➔ Quando iniciar:
◆ Nas consultas de rotina.
Alerta!!!
➔ Lesão nova ou antiga em crescimentos;
➔ Ferida sem cicatrização por mais de 3 meses.
➔ ABCDE (Assimetria, Bordas irregulares,
Coloração (benignas são claras ou escuro
uniforme), Diâmetro > 6mm, Evolução
(alteração tamanho, forma, cor, elevação, dor,
sangramento, espessamento e coceira).
➔ Quando iniciar e quem deverá realizar:
◆ Discutir com médico prós e contras,
em centro com experiência no
diagnóstico e tratamento;
◆ A partir dos 55 anos
◆ Tabagistas (30maços/ano) ou
ex-tabagistas (cessado uso nos
últimos 15anos)
➔ Como: Tomografia helicoidal de baixa dose
➔ “RX check-up” + citologia escarro NÃO!
➔ Futuro: Detecção de DNA tumoral circulante
-> Biópsia líquida!!
Os marcadores tumorais são proteínas ou outras
substâncias produzidas tanto por células normais
quanto por células cancerígenas, mas em
quantidades maiores pelas células cancerígenas:
- CEA: (Antígeno carcinoembrionário), câncer
colorretal e alguns outros tipos de câncer. Uso:
monitorar a resposta ao tratamento e verificar se a
doença recidiva ou se disseminou.
- BRCA1 e BRCA2. Mutações nos genes. câncer de
ovário e câncer de mama. Uso: determinar se o
tratamento com um tipo específico de terapia-alvo é
indicado.
- CA-125. Câncer de ovário. Uso: diagnóstico,
monitorar a resposta ao tratamento e avaliação da
recidiva.
- PSA (Antígeno prostático específico). Tipo de
câncer: câncer de próstata. Uso: diagnóstico,
monitorar a resposta ao tratamento e avaliação da
recidiva.