Caso anatomoclínico de Contratura de Dupuytren x Lesão nervosa na mão

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Caso 6 –
Paciente M.P.Z., 36 anos, masculino, apresenta uma mão com deformidade na
região palmar. Possui histórico de lesão cortante na região hipotenar.
O médico começa o exame clínico para diferenciar lesão nervosa, da
contratura da aponeurose palmar (contratura de Dupuytren):
a) Sugira testes para o colega médico chegar ao diagnóstico.
A contratura de Dupuytren é uma doença da fáscia palmar que resulta em
encurtamento, espessamento e fibrose progressivos da fáscia e da
aponeurose palmar. A degeneração fibrosa das faixas longitudinais da
aponeurose palmar na face medial da mão coloca o 4º e o 5º dedo em flexão
parcial nas articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais,
como mostrado na figura do caso.
Como a contratura envolve o movimento de flexão, para testar uma hipótese
diagnóstica da contratura de dupuytren, pode-se realizar o teste de Tabletop,
que consiste em pedir para o paciente apoiar toda a palma da mão sob uma
superfície reta e estender os dedos, meio que achatando a mão sobre essa
superfície. Se o paciente conseguir estender os dedos, significa que ele não
apresenta a contratura de dupuytren. Se o paciente não conseguir estender,
então é possível que ele apresente a contratura de Dupuyren.
Com o teste de tabletop negativo, é necessário outro teste para testar a
hipótese de lesão nervosa. Para ser lesão nervosa, tem que pensar primeiro
nos músculos que são responsáveis por essa movimentação de flexão do
dedo. No caso, como o caso já disse que o paciente tinha uma história de
lesão cortante na região hipotenar, é possível que seja uma lesão nos mm.
hipotenares: mm. abdutor do dedo mínimo, flexor curto do dedo mínimo e
oponente do dedo mínimo, que são inervados pelo ramo profundo do N.
Ulnar (mostra a figura do atlas dessa inervação). Para testar lesão desse
ramo, pede-se ao paciente pra que ele realize oposição do dedo mínimo e
abdução do dedo mínimo. Caso ele consiga realizar esses movimentos,
conclui-se que não se trata de uma lesão nervosa do ramo profundo do N.
Ulnar.
A contratura de Dupuytren é uma doença da fáscia palmar que resulta em
encurtamento, espessamento e fibrose progressivos da fáscia e da aponeurose
palmar. A degeneração fibrosa das faixas longitudinais da aponeurose palmar na
face medial da mão coloca o 4o e o 5o dedo em flexão parcial nas articulações
metacarpofalângicas e interfalângicas proximais.
A contratura costuma ser bilateral e é observada em alguns homens com mais de
50 anos de idade. A causa não é conhecida, mas os dados indicam predisposição
hereditária. Inicialmente, a doença manifesta-se como espessamentos nodulares
indolores da aponeurose palmar que aderem à pele. Aos poucos, a contratura
progressiva das faixas longitudinais produz cristas elevadas na pele da palma que
se estendem da parte proximal da mão até a base dos 4o e 5o dedos. Em geral, o
tratamento da contratura de Dupuytren requer a excisão cirúrgica de todas as partes
fibróticas da fáscia palmar para liberar os dedos.
Testes
O teste do tabletop de Hueston deve ser usado como parte do diagnóstico. O
diagnóstico é positivo se um paciente não pode colocar horizontalmente seus dedos
em uma tabela. Se um dedo pode girar para o centro da mão, os clínicos
determinarão a extensão da deformidade e a severidade da circunstância.