EXAME DA MAO E DO PUNHO

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EXAME DA MÃO E DO PUNHO
A anatomia dos ossos do punho e da mão. 
INSPEÇÃO:
Inicialmente, observe se as mãos do paciente com intuito de avaliar se elas estão sendo utilizadas espontânea e facilmente ou se, ao contrario, estão protegidas e inertes. Quando o paciente entra na sala de exame, observe se seus membros superiores movimentam-se de forma normal e simétrica, já que, com frequência, as patologias da mão interferem no balanço dos membros superiores. Na maioria dos casos, o paciente mantém a mão lesada cruzada por sobre o peito ou ela pende rigidamente ao lado do corpo. 
Visto ser possível os sintomas serem referidos à mão, mas originários de outras áreas do corpo, o exame da mão requer a avaliação de todo o membro superior, bem como da coluna cervical. A seguir, peça ao paciente para desnudar o tronco e note os movimentos executados para tal. A movimentação normal da mão se mostra suave e natural, com os dedos atuando de maneira sincrônica, enquanto que os movimentos anormais parecem rígidos e descontinuados. Ocasionalmente, movimentos anormais do ombro ou do cotovelo podem compensar a incapacidade da mão.
Após observar a funcionalidade da mão, atente para as estruturas que a compõem. Pode parecer elementar, mas é importante que os dedos sejam contados, para que nos certifiquemos de que sejam cinco em cada mão. A perda de um dedo nem sempre de relance se torna evidente se, por exemplo, um dedo tiver sido amputado, e outro tenha sido cirurgicamente removido para o seu lugar. É particularmente importante conferir o número de dedos de um recém-nato, visto que nem sempre a falta ou o excesso de dedos é tão evidente.
A posição anatômica da mão é outro fator a ser considerado durante a inspeção. Em repouso, tanto as articulações metacarpofalangeanas quanto as interfalangeanas, se mantém discretamente fletidas, de modo a permitir que os dedos permaneçam quase que paralelos uns aos outros. Caso um dedo, comparativamente aos outros, se mostre estendido, seu tendão flexor poderá estar lesado ou mesmo seccionado. 
A “atitude” da mão. 
Se um dedo se mantém estendido enquanto os outros se acham fletidos, o seu tendão flexor estará lesado ou seccionado.
A Superfície Palmar
A superfície palmar do punho e a da mão contém numerosas pregas, que se situam nos locais onde a fáscia se adere à pele. As pregas importantes são:
1) Palmar distal, que grosseiramente traduz a projeção palmar das articulações metacarpofalangeanas (“nós dos dedos”) e limita a margem proximal da área não acessível à cirurgia (onde os tendões flexores correm em uma mesma bainha).
A área sombreada representa a região da superfície palmar não acessível à cirurgia. 
2) Palmar proximal, que repousa na base dos dedos (sobre a área sem acesso cirúrgico) e marca o local de flexão proximal.
3) Interfalangeano proximal, que atravessa os dedos a nível das articulações interfalangeanas proximais e limita o bordo distal da área inacessível à cirurgia. 
4) Tenar, que contorna a eminência tenar. 
Pregas Palmares: 
- Prega Interfalangeana Distal
- Prega Interfalangeana Proximal
- Prega Dígito-palmar
- Prega Palmar Distal
- Prega Palmar Proximal
- Prega Ulnar
- Prega Mediana
- Prega Tenar
- Prega do Punho
Em geral a mão dominante do paciente pode ser identificada meramente pelo exame das pregas palmares, visto que nesta mão a musculatura será mais desenvolvida, e os sulcos será mais profundos do que os da mão menos ativa. Além do que, usualmente, a mão dominante é maior que a não dominante, apresentando calosidades mais salientes.
A respeito do contorno da superfície palmar, as eminências tenar e hipotênar são significativas por representarem respectivamente o corpo dos músculos que movimentam o polegar e o dedo mínimo. As eminencias formam protuberâncias, que emprestam ao centro da palma da mão a forma de uma chávena. A sustentação da estrutura arqueada da mão é dada por seus músculos intrínsecos. 
A superfície palmar perderá seu contorno na ausência dos músculos intrínsecos da mão ou se os mesmos estiverem atrofiados. 
O contorno da superfície palmar e a anatomia interior. 
Na realidade, esta forma é dada por três arcos, dois dos quais atravessam a palma (um a nível dos carpos e outro na projeção distal dos metacarpos); o terceiro arco atravessa o centro da palma e o faz em sentido longitudinal.
A estrutura do arco é mantida pelos músculos intrínsecos da mão que, quando atróficos ou mesmo ausentes, fazem com que a palma perca seu contorno normal, tornando-se plana sem qualquer concavidade. 
Os dois arcos transversos da mão e do punho. 
A localização estratégica destes arcos salienta a projeção volar do polegar e permite a presença de uma eficiente unidade de apreensão (pinça), entre os dedos polegar, índice e médio. 
O mecanismo da pinça.
A área das articulações metacarpofalangeanas sobre a superfície palmar se caracteriza por “vales” e “montes”. Os montículos carnudos (os montes) se compõem de feixes neurovasculares que superem os dedos e os músculos lumbricais, enquanto que os vales designam o trajeto dos tendões flexores no ponto em que eles transpõem as articulações. 
Normalmente, podemos notar pequenas pregas entres os dedos, sendo que, entre o polegar e o dedo índice, este espaço ocupando pela prega é substancialmente maior. Uma extensão distal anormal do espaço ocupado pela prega interdigital (sindactília) limita a função da mão, devido à restrição causada à abdução do polegar. 
A Superfície Dorsal
Na face dorsal, as articulações metacarpofalangeanas e os tecidos frouxos que formam os vales por entre elas devem se mostrar bilateralmente simétricas. Geralmente, os vales são da mesma profundidade em ambas as mãos, no entanto um amento do volume em torno do nó de um dos dedos pode diminuir a profundidade dos vales em uma das mãos e, em caso de grandes edemas, os vales podem desaparecer. Os nós dos dedos devem ser examinados estando o paciente com os punhos cerrados, e devem ser sempre comparados aos nós dos dedos colaterais. Usualmente, o nó do dedo médio é o mais proeminente. Variações no comprimento dos metacarpos são correspondentes à diferença no tamanho das superfícies articulares dos mesmos, mas uma diferença óbvia, entre os nós dos dedos de uma mão para a outra, pode ser indicativa de trauma ou de patologias outras. Além do exame das articulações metacarpofalangeanas, as articulações interfalangeanas também devem ser inspecionadas e comparadas com as da mão oposta. 
Esquerda – Articulação metacarpo-falangeanas normais. Direita – Punho cerrado mostrando o contorno normal das articulações metacarpo-falangeanas. 
O aspecto geral, bem como a coloração das unhas da mão, por vezes pode traduzir graves enfermidades; por este motivo devem ser inspecionadas atentamente durante o exame. As unhas normalmente são rosadas e quando se apresentam pálidas pode ser em consequência de problemas circulatórios. As unhas devem estar integras, sem rachaduras, e a meia lua deve ser branca. Esquerda – Prega anormal entre os dedos (sindactilia). Direita – Pregueamento normal entre os dedos. 
Mão e unhas em bom estado geral.
Em circunstâncias anormais as unhas podem se mostrar em forma de colher ou branqueadas. As unhas em formato de colher são estruturadas enfraquecidas, podendo se mostrar côncavas ou escavadas e, em geral, resultam de graves infecções micóticas. As unhas baqueteadas são mais largas e grosseiras que as normais. Mais frequentemente, elas resultam de hipertrofia do tecido frouxo subjacentes e podem resultar de problemas respiratórios ou de cardiopatias congênitas. 
PALPAÇÃO DA PELE
Normalmente a pele é palpada em conjunto com as estruturas ósseas subjacentes a ela. No entanto, pela frequência em que é comprometida durante o trauma, a pele será vista como uma entidade em separado.
A pele da palma e da superfície palmar dos dedos é mais espessa do que a que recobre superfície dorsal, visto ter a função de proteger as delicadas estruturas subjacentes. A cútis palmar é fixadapela fáscia, que se une às estruturas na projeção dos sulcos palmares. Esta fixação permite que os objetos sejam segurados firmemente, ao passo que a pele mais frouxa da superfície dorsal permite a flexão completa das articulações metacarpofalangeanas, necessária para cerrar o punho. Ocasionalmente, o edema secundário a um processo infeccioso pode ser originário da superfície palmar e através dos linfáticos pode se manifestar de maneira mais exuberante na área dorsal.
A cútis dos dedos é fixada ao osso por septos e pequenos ligamentos que se dirigem da pele ao osso pelas faces lateral e medial dos dedos (ligamento de Cleland e de Grayson). Assim, há um pequeno movimento de rotação da pele em torno dos dedos. Seria extremamente difícil segurar qualquer coisa caso não houvesse esta fixação relativa, pois do contrário a pele deslizaria por sobre os dedos.A – Unhas em colher. B – Unhas baqueteadas. 
Durante o exame da pele do punho e da e da mão procure por áreas de aumento de temperatura ou de ressecamento. Um local em que haja excessivo aumento de temperatura poderá ser sinal de infecção, enquanto que áreas que apresentem um ressecamento anormal (anidrose) podem traduzir lesão nervosa. Deve ser dada atenção especial a qualquer lesão, intumescência ou cicatriz observada durante a inspeção. Elas devem ser palpadas cuidadosamente. Uma cicatriz imóvel (que pareça estar fixada ao tecido frouxo subjacente ao osso) ou qualquer dolorimento de tecido cicatricial deve ser observado.
PALPAÇÃO ÓSSEA
Para iniciar a palpação do punho e da mão coloque o seu polegar por sobre o processo estiloide do rádio do paciente (que estará próximo ao polegar dele); os seus dedos médio e índice deverão ficar sobre o processo estiloide da ulna (próximo ao dedo mínimo do paciente). Estas duas proeminências ósseas são os pontos básicos de referencia da região carpal. A partir destes pontos, a palpação se processará de maneira linear em direção às estruturas de tecido frouxo e aos ossos da mão. 
Os pontos de referencia básicos na palpação do punho. O processo estiloide do rádio é mais distal do que o da ulna. 
Ossos do Punho. O punho se constitui de oito ossos carpais dispostos em duas fileiras: a fileira carpal proximal e a fileira carpal distal. A fileira carpal proximal (no sentido do rádio à ulna) comporta o escafoide, o semilunar, o piramidal e o pisiforme (que é anterior ao piramidal). A fileira carpal distal compreende os seguintes ossos: o trapézio, o trapezoide, o capitato e o hamato.A pele dos dedos é fixada por um septo e por pequenos ligamentos que vão da pele em direção ao osso. 
Processo Estiloide do Rádio. O processo estiloide do rádio está totalmente lateralizado quando a mão repousa em posição anatômica (com a face voltada anteriormente). 
Ao palpar sua extremidade distal, observe o pequeno sulco que poderá ser percebido ao longo do bordo lateral. A partir daí palpe o rádio de maneira ascendente até que, à altura do meio do antebraço, seus limites se tornem indefinidos pela superposição de tecido celular subcutâneo. A seguir, retorne ao ponto mais proeminente do processo estiloide do rádio, próximo à articulação do carpo.
Tabaqueira Anatômica. A tabaqueira anatômica é uma pequena depressão localizada imediata e distalmente ao processo estiloide do rádio na face dorsal da mão. Seu contorno se faz nítido, tornando-se inclusive palpável, quando o paciente estende o polegar lateralmente em oposição aos outros dedos. 
Escafoide. O osso escafoide, também denominado navicular, se situa na face radial do carpo. Ele representa o assoalho da tabaqueira anatômica. O escafoide é o maior osso da fileira carpal proximal. É, de todos os ossos do carpo, o mais suscetível a fraturas. O desvio ulnar permite que o escafoide deslize para fora do processo estiloide do rádio, sob o qual se localiza, tornando-se palpável. 
O desvio ulnar facilita a palpação do escafoide. 
Trapézio. O trapézio se localiza na face radial do carpo onde se articula com o primeiro metacarpo. Mova seu dedo distalmente, em direção à tabaqueira anatômica, para palpar a articulação trapézio-primeiro metacarpo. A articulação tem a forma de uma sela e repousa imediata e proximalmente à eminência tenar. Será mais facilmente palpado se o paciente for orientado a fletir e estender o polegar. 
A articulação do trapézio com o primeiro metacarpo. 
Tubérculo do Rádio. (Tubérculo de Lister) O tubérculo de Lister situa-se no terço médio de uma linha imaginária que cruzasse o dorso do punho, partindo do processo estiloide do rádio. Ele é percebido como uma pequena proeminência óssea longitudinal ou como um nódulo. O alinhamento do tubérculo radial, semilunar, capitato e do terceiro metacarpo. 
Capitato. Ao se mover distalmente ao tubérculo de Lister, você encontrará a base do terceiro metacarpo, que é a base mais proeminente dos ossos do metacarpo. A articulação do trapézio com o primeiro metacarpo é palpada radialmente. O escafoide é palpado proximalmente. 
O capitato repousa na fileira carpal distal, por entre o terceiro metacarpo e o tubérculo do rádio. É o maior dos ossos do carpo sendo palpável imediata e proximalmente à base do terceiro metacarpo. Quando o punho se acha em posição neutra, você encontrará uma pequena depressão na área do capitato; esta depressão, na verdade, representa a curva própria do capitato. Quando o punho é fletido, a depressão rola distalmente e o capitato desliza para fora do semilunar, sob o qual repousa, preenchendo o local antes ocupado pela depressão.A flexão do punho facilita a palpação do semilunar. 
Há uma discreta depressão palpável no dorso do capitato. 
Semilunar. O semilunar localiza-se imediata e proximalmente ao capitato, tendo as características de deslocar-se com facilidade, como também de ser o segundo osso mais fraturado do punho. Ele se situa na fileira carpal proximal e se articula proximalmente com o rádio e distalmente com o capitato. É palpável imediata e distalmente ao tubérculo do rádio. Ao palpá-lo, peça ao paciente para fletir e estender o punho de modo que este movimento possa ser percebido a nível da articulação capitato-semilunar. O semilunar, o capitato e o terceiro metacarpo estão linearmente dispostos uns aos outros e são recobertos pelo tendão curto do extensor radial do carpo, que se insere na base do terceiro metacarpo. 
Processo Estiloide da Ulna. Retorne à posição inicial, de modo que seus dedos superponham-se aos processos estiloides do rádio e da ulna. Primeiramente, observe que o processo estiloide da ulna não se estende distalmente para longe tanto quanto o faz o processo estiloide do rádio, e que é mais grosseiro e proeminente que o processo radial correspondente. 
Em posição anatômica, o processo estiloide da ulna não repousa diretamente ao longo da face lateral do punho, todavia localiza-se medial e posteriormente. A ulna e o seu processo estiloide, na verdade, não fazem parte da articulação do punho; somente o rádio se articula com a fileira carpal proximal. Palpe ascendentemente a borda aguda e subcutânea da ulna até o processo olecraniano do cotovelo e retorne ao processo estiloide da ulna pelo mesmo trajeto. Na extremidade distal do processo estiloide da ulna, você perceberá um sulco pequeno, dorsal e raso em posição longitudinal. O tendão extensor ulnar do carpo corre por entre este sulco. Torna-se mais facilmente palpável, quando a mão se desvia em sentido radial e o tendão se acha contraído.O desvio radial da mão facilita a palpação do piramidal. 
O túnel6 conduz o tendão do extensor ulnar do carpo. 
Piramidal. O piramidal se encontra imediata e distalmente ao processo estiloide da ulna, na fileira carpal proximal. De modo a facilitar a palpação, a mão deve ser desviada em sentido radial fazendo com que o piramidal se mova para fora do processo estiloide da ulna, sob o qual repousa. Mesmo assim, a palpação do piramidal pode ser difícil, visto que por vezes ele se localiza sob o pisiforme. O piramidal é vulnerável, ocupando o terceiro lugarna incidência de fraturas dos ossos do carpo. Os ossos do punho (face volar).
Pisiforme. Ao sondar a região ântero-lateral do piramidal, você encontrará um pequeno osso sesamóide, o pisiforme, que se forma no interior do tendão flexor ulnar do carpo. 
Hâmulo do Hamato. O hámulo do hamato situa-se distal e radialmente ao pisiforme. Para localizá-lo, coloque a articulação interfalangeana de seu polegar sobre o pisiforme, de modo que a extremidade distal de seu polegar aponte em direção à prega existente entre o polegar e índice do paciente e então apoie o seu polegar de encontro com a superfície palmar do paciente. 
O Hámulo do hamato situa-se na linha que liga o pisiforme diretamente à prega entre os dedos polegar e indicador. 
O hâmulo do hamato repousará imediatamente abaixo da ponta de seu polegar, mas como ele se oculta profundamente por baixo do tecido celular subcutâneo, será necessário exercer uma firme pressão para definir seu contorno. 
Palpação do hámulo do hamato.
A importância clínica do hámulo do hamato reside no fato dele formar a borda lateral (radial) do túnel de Guyon, qual trasnporta o nervo e artéria ulnar para a mão. A borda medial do túnel de Guyon é formada pelo osso pisiforme.
O túnel de Guyon situa-se entre o hámulo do hamato e o pisiforme. O nervo ulnar pode ser comprimido no interior do túnel.
Metacarpos. Os metacarpos podem ser palpados em ordem, partindo do dedo índice ao mínimo. Mantenha o seu polegar na superfície palmar do paciente e com os seus dedos índices e médio, localize a base do segundo metacarpo, palpando-o em toda a sua extensão. As faces dorsal e radial são quase que subcutâneas, sendo pois facilmente palpáveis. Excrescências, falhas ósseas ao longo da face dorsal ou a presença de dor podem sugerir fratura. Os terceiro, quarto e quinto metacarpos devem ser palpados da mesma maneira. 
O segundo e o terceiro metacarpos são quase subcutâneos, o que os torna facilmente palpáveis. 
Palpação do segundo metacarpo.
O segundo e o terceiro metacarpos estão firmemente ancorados ao carpo sendo portanto imóveis, o que fornece aos dedos índice e médio estabilidade necessária para a execução dos movimentos finos, bem como permite o movimento de pinçamento. Ao contrário, os quarto e quinto metacarpos são móveis. Assim sendo, eles permitem um grande alcance de motilidade aos dedos anular e mínimo, além de conceder à palma a capacidade de fechar-se sobre a face ulnar da mão, impedido que os objetos caiam da mão. 
O segundo e o terceiro metacarpos são imóveis.
Primeiro Metacarpo. O primeiro metacarpo deve ser palpado desde a tabaqueira anatômica até a articulação metacarpofalangeana. Observe que ele é mais curto e mais largo que os outros metacarpos. Procure por dor nas articulações. 
A divisão entre os côndilos na articulação metacarpofalangeana é palpável. 
Articulações metacarpofalangeanas. Mova seus dedos distalmente aos metacarpos e palpe as articulações fusiformes (“nós dos dedos”); quando fletidos deixando expostas as articulações, os côndilos das extremidades dos ossos metacarpos tornam-se acessíveis e as linhas articulares se fazem mais evidentes. Uma discreta endentação será palpável na superfície dorsal da articulação. Em seu trajeto em direção as dedos, os tendões extensores passam por ela. As fraturas dos metacarpos se dão mais frequentemente a nível do colo, onde o eixo longitudinal do osso se encontra com a cabeça. A incidência de fratura é maior para o primeiro metacarpo. Novamente observe que o sulco palmar distal está diretamente oposto aos nós dos dedos. A flexão da articulação metacarpofalangeana facilita a palpação das estruturas ósseas.
O quarto e o quinto metacarpos são móveis. 
Falanges. Cada mão conta com quatorze falanges que se distribuem assim: duas para o polegar e três para cada um dos demais dedos. As falanges proximal e média se articulam a nível da articulação interfalangeana proximal, e as falanges média e distal na articulação interfalangeana distal. Ocasionalmente, você poderá encontrar diferenças na palpação de um dedo comparativamente aos da mesma mão ou em relação aos da mão oposta. Por exemplo, um dedo fraturado, que tenha consolidado a fratura em posição errônea, poderá perder a linearidade de seu contorno ao longo de uma das falanges, podendo haver o desenvolvimento de um calo ósseo sobre o local da fratura. A palpação das articulações interfalangeanas deve visar a procura de simetria, dolorimentos, intumescências, devendo sempre haver comparação com a articulação contralateral. 
Os tendões do abdutor pollicis brevis e do adbdutor longus se fazem mais salientes quando o polegar está em extensão.
PALPAÇÃO DOS TECIDOS MOLES
O exame dos tecidos moles do punho e da mão foi dividido por zonas clínicas, de modo a prover uma correlação mais eficaz. Embora cada zona seja discutida em separado, não há uma distinção clara entre elas sendo que todas estão inter-relacionadas tanto clínica quanto anatomicamente. 
 O punho apresenta no seu interior seis passagens, que transportam os tendões extensores, e dois túneis palmares que transportam os nervos, artérias e tendões flexores à mão. Estes túneis (e as estruturas de seus interiores) são palpáveis e cada um deles será detalhadamente discutido na zona clínica que lhes for correspondente. 
Os túneis do dorso do punho que transportam os tendões extensores para a mão.
Punho: Zona I – Processo Estiloide do Rádio
Tabaqueira Anatômica. Esta estrutura localiza-se imediata e distalmente ao processo estiloide do rádio. Os tendões que a margeam tornam-se mais proeminentes quando o polegar se acha em extensão. 
O bordo radial da tabaqueira anatômica é constituído pelos tendões longus e brevis pollicis que passam por sobre o processo estiloide do rádio imprimindo um pequeno sulco em sua face lateral. 
A borda radial da tabaqueira anatômica é delimitada pelos tendões do abdutor pollicis longus e brevis.
O bordo ulnar da tabaqueira é o tendão longus pollicis e seu assoalho é formado pelo osso escafoide. 
Qualquer dolorimento evidenciado a nível do assoalho da tabaqueira sugere fratura. Ocasionalmente, o ramo profundo da artéria radial é palpável ao cruzar o escafoide. 
O túnel 1 conduz os tendões do abdutor pollicis longus e do extensor pollicis brevis.
Os ramos terminais do nervo radial superficial também são palpáveis ao cruzar o tendão extensor pollicis longus. 
Referencias ósseas e de tecidos moles em torno da tabaqueira anatômica.
Túnel 1. O túnel 1, que se localiza na Zona I do punho, transporta os tendões abductor pollicis longus e o extensor pollicis brevis. Como fora dito anteriormente, estes tendões compõem o bordo radial da tabaqueira anatômica. Quando o polegar do paciente se encontra estendido, você poderá distinguir, por entre os tendões, a saída do túnel. Próximo às inserções dos tendões, distalmente ao túnel, o extensor pollicis brevis repousa por sobre a face ulnar do abdutor pollicis longus. A importância clínica conferida ao Túnel 1 é por ser ele a sede da tendinite estenosante (Doença de De Quervains), na qual a inflamação da bainha sinovial do túnel faz com que a massa estreite a abertura do túnel, o que resulta em dor quando o tendão se move.
A presença do dolorimento nesta área, durante a palpação, pode ser indicativa desta patologia.
Para testar especificamente a presença de tendinite estenosante do Túnel 1, peça ao paciente para cerrar o punho, de modo que o polegar fique por baixo dos outros dedos. Então, você estabilizará o antebraço com uma das mãos, e com a outra mão desviará o punho em direção ulnar. Caso ele acuse uma dor aguda na área de projeção do túnel, haverá forte suspeita de tenossinovite estenosante (Teste de Finkelstein).O túnel 2 transporta os tendões dos extensores radiais longo e breve do carpo.
 Teste de Finkelstein.
Punho: Zona II – Tubérculo do Rádio 
(Tubérculo de Lister)
Túnel 2. O Túnel 2, na face radial do tubérculo radial, contém os tendões extensor curto radial do carpo e extensor longo radial docarpo. 
Para palpá-los, peça ao paciente para cerrar o punho. Os tendões então serão discretamente projetados por sobre a face radial do tubérculo radial dorsal. 
Clinicamente, tanto o tendão extensor longo radial do carpo quanto o extensor radial curto do carpo podem ser utilizados para transplante de tendões. Os extensores radiais longo e breve do carpo se tornam palpáveis quando o punho está cerrado.
Túnel 3. O Túnel 3, na face ulnar do tubérculo do rádio contém o extensor pollicis longus, que define o bordo ulnar da tabaqueira anatômica. No ponto em que o extensor pollicis longus transpassa o tubérculo dorsal do rádio, o tendão faz um giro de 45º em torno do tubérculo. Então, após passar por sobre os extensores radial longo e breve do carpo, no Túnel 2, ele continua seu trajeto em direção ao polegar. 
O trajeto do tendão do extensor pollicis longus.
Ao proceder à palpação ao longo destes tendões, procure por sinais de ruptura. Caso o tubérculo dorsal do rádio tenha sido comprometido por uma fratura de Colles (o que levará a uma irregularidade do processo), o tendão extensor pollicis longus poderá se romper como consequência do excesso de fricção imposta a ele ao girar em torno do áspero tubérculo. Não é incomum o achado da ruptura deste tendão associado à artrite reumatoide, visto que a sinovite produzida por esta doença aumenta a fricção a nível do tubérculo causando atrito do tendão. 
Túnel 4. O Túnel 4, de localização imediatamente ulnar ao Túnel 3 e imediatamente radial À articulação rádio-ulnar, conduz à mão o extensor comum dos dedos e o extensor do índice. 
Embora os tendões do extensor comum dos dedos sejam palpáveis quando os dedos se mantêm em extensão, eles não são tão palpáveis como são os tendões dos Túneis 1, 2 e 3. Cada um dos tendões extensores da mão deve ser palpado por entre as articulações metacarpofalangeanas e o carpo. Após palpar o extensor comum dos dedos, peça ao paciente para mover o índice em flexão e extensão de modo a poder observar o movimento independente do tendão extensor do índice. O extensor do índice deve ser palpado ao longo do seu trajeto no dedo indicador. Observe que ele não é distintamente palpável a nível do Túnel. Todos os tendões extensores do punho e dos dedos estão sujeitos a artrite reumatoide, que poderá torna-los sensíveis à palpação. Por vezes, o extensor do índice é removido cirurgicamente para ocupar o lugar de um tendão extensor pollicis longus roto. Os extensores radiais longo e breve situam-se na face radial do tubérculo radial.
Cada um dos tendões da mão deve ser palpado desde o carpo até a articulação metacarpofalangeana.
Ocasionalmente, uma intumescência cística lenticular, de consistência gelatinosa, poderá se desenvolver na face dorsal ou volar do punho. Esta formação, em geral, não se fixa aos tecidos conectivos, como também não são sensíveis à palpação. 
Punho: Zona I – Processo Estiloide da Ulna
O dolorimento na projeção do processo estiloide da ulna pode ser devido a patologias intrínsecas do processo como a uma fratura de Colles associada a uma fratura da extremidade distal do processo estiloide da ulna. Se o processo estiloide da ulna estiver erodido por artrite reumatoide, poderá haver o aparecimento de dor localizada, intumesencia e possível deformidade. 
Túnel 5. O Túnel 5, que recobre a extremidade distal da articulação rádio-ulnar no dorso do punho, conduz o tendão extensor do dedo mínimo. O túnel é palpado como sendo uma discreta endentação imediatamente lateral ao processo estiloide da ulna. Para palpar o extensor do dedo mínimo, apoie a mão do paciente sobre uma mesa e peça para elevar o dedo mínimo. O movimento do extensor do dedo mínimo poderá ser percebido na depressão radial do processo estiloide da ulna. 
O túnel 5 conduz o extensor do dedo mínimo.
Assim como o extensor do índice, o extensor do mínimo também pode se mover independentemente. Este movimento independente poderá ser demonstrado ao se pedir ao paciente para estender os dedos do índice e mínimo, mantendo os demais dedos em flexão. 
 O extensor do dedo mínimo repousa por sobre a articulação rádio-ulnar, podendo ser acometido por artrite reumatoide da articulação. Ele também estará sujeito ao atrito causado pela fricção resultante de sinovite ou do deslocamento dorsal da cabeça da ulna. 
Túnel 6. O túnel, que se situa no sulco formado entre o ápice do processo estiloide da ulna e a cabeça da ulna, contém o tendão extensor ulnar do carpo, que se torna acessível à palpação ao passar por sobre o processo estiloide da ulna indo em direção à sua inserção na base do quinto metacarpo. 
O túnel 6 conduz o tendão do extensor ulnar do carpo.
Os tendões do extensor do índice e do extensor do dedo mínimo podem atuar independentemente.
O extensor ulnar do carpo se faz mais palpável quando o punho do paciente é estendido e desviado em sentido ulnar. Na fratura de Colles associada à fratura da extremidade distal do processo estiloide da ulna, o ligamento dorsal do carpo do Túnel 6 poderá se romper. Consequentemente, o tendão extensor poderá se deslocar por sobre o processo estiloide durante a pronação; nestas circunstâncias um estalido perceptível e audível poderá se acompanhar de dor. Na artrite reumatoide, o tendão poderá se romper ou se desviar em direção ulnar.
O desvio ulnar facilira a palpação do tendão do extensor ulnar do carpo.
Punho: Zona IV – Pisiforme (Face Palmar)
Flexor Ulnar do Carpo. O osso pisiforme situa-se sobre a face anterior do piramidal, sendo encoberto pelo flexor ulnar do carpo. O flexor ulnar do carpo se mostra saliente proximalmente ao pisiforme, na face ulnar do longo palmar, quando o punho se acha fletido de encontro à resistência. Palpe o tendão proximalmente em direção ao antebraço, retornando em seguida ao punho. As calcificações que, ocasionalmente, se depositam no local de inserção do tendão são capazes de promover dores intensas. O tendão flexor ulnar do carpo, em algumas situações, é removido cirurgicamente para outras regiões do punho e da mão, com o intuito de substituir unidades músculo-tendinosas comprometidas por enfermidades. 
Túnel de Guyon. A depressão que existe entre o osso pisiforme e o hámulo do hamato é convertida em túnel fibro-ósseo, pelo ligamento piso-hamato, denominado túnel de Guyon. O significado clínico do túnel de Guyon resulta do fato de ele conter o nervo e a artéria ulnar, e por ser sítio frequente de lesões devidas à compressão. Embora nem o nervo nem a artéria sejam palpáveis por sobre a espessa camada de tecido mole que os recobre, o local estará anormalmente sensível na presença de patologias. Alguma sensibilidade será referida na palpação de qualquer nervo. No entanto, será importante a observação da intensidade do dolorimento, bem como a diferença notada na palpação do lado oposto.
O túnel de Guyon transporta o nervo e a artéria ulnar.
Artéria Ulnar. O pulso da artéria ulnar é palpável proximalmente ao osso pisiforme, no ponto anterior ao local em que a artéria cruza o punho, na face anterior da ulna. O pulso poderá ser percebido se a artéria for pressionada de encontro à ulna. O túnel de Guyon situa-se entre o hámulo do hamato e o pisiforme. O nervo ulnar pode ser comprimido no interior do túnele.
Punho: Zona V – Longo Palmar e Túnel Carpal 
Longo Palmar. O longo palmar divide em duas a face anterior do punho. Sua extremidade distal limita a face anterior do túnel carpal. De modo a facilitar a palpação deste tendão, flexione o punho do paciente e faça com que as extremidades distais dos dedos mínimo e polegar do mesmo se encontrem. O longo palmar se tornas mais saliente ao longo da linha média da face anterior do punho. Palpe-o linearmente, primeiro de modo ascendente em direção ao antebraço e a seguir em direção ao punho.
Em aproximadamente 7% da população, o longo palmar está ausente. No entanto, a sua falta não constitui qualquer problema, visto não comprometer a função da mão. A grande importância clínica do mesmo reside no fato de que este tendão frequentementeé utilizado como substituto quando os tendões flexores dos dedos se acham gravemente lesados. A oponência do polegar ao dedo mínimo facilita a palpação do longo palmar.
Túnel Carpal. O túnel carpal localiza-se abaixo do longo palmar, e é definido por quatro proeminências ósseas: proximalmente, pelo pisiforme e pelo tubérculo do escafoide; distalmente, pelo hâmulo do hamato e pelo tubérculo do trapézio. O ligamento carpal transverso, que é parte do ligamento carpal volar, corre por entre essas quatro proeminências ósseas formando uma bainha fibrosa que contém anteriormente o túnel carpal no interior de um túnel fibro-ósseo. Posteriormente, o túnel é margeado pelos ossos do carpo. Este túnel conduz o nervo mediano e os tendões flexores dos dedos desde o antebraço até a mão. 
O túnel carpal é clinicamente importante não só pela nobreza das estruturas do seu interior mas também pela alta incidência da síndrome do túnel carpal (estreitamento do túnel do carpal) e dos problemas daí advindos. Nesta síndrome, a compressão do nervo mediano poderá restringir as funções tanto motoras, quando sensitivas, ao longo de toda a distribuição do nervo pela mão. Com menos frequência, a constricção do túnel poderá restringir ou mesmo impedir o movimento de flexão dos dedos, devido a compressão dos tendões. A compressão do túnel carpal pode ser resultante de vários fatores, tais como: deslocamento anterior do osso semilunar, intumescência secundária à fratura de Colles (fratura da extremidade distal do rádio), sinovites secundárias à artrite reumatoide ou devidas qualquer outra causa capaz de provocar edema devido a traumas que acometam o punho, como entorses, e uma grande variedade de doenças sistêmicas, como o mixedema e a doença de Paget. Teste de Phalen para reduzir os sintomas da síndrome do túnel carpal.
A confirmação do diagnóstico de síndrome do túnel carpal pode ser obtida quando a percussão sobra a projeção do ligamento carpal volar é capaz de reproduzir a dor (sinal de Tinel). 
Os sintomas comuns à síndrome, como parestesias dos dedos, podem ser reproduzidos mediante a flexão máxima do punho e a manutenção do mesmo nesta posição por no mínimo um minuto (teste de Phalen). A despeito das estruturas contidas no túnel carpal não serem palpáveis, o examinador estará ciente de suas localizações, visto que suas funções são vitais para que o funcionamento da mão se dê de maneira normal. Síndrome do túnel carpal (à esquerda e no centro).Sinal de inel (direita). 
Flexor Radial do Carpo. O flexor radial do carpo se localiza radialmente ao longo palmar a nível do punho. Este tendão cruza o osso escafoide antes de se inserir na base do segundo metacarpo e se faz mais saliente na altura do punho do que na do flexor ulnar do carpo. Quando o paciente flexiona o punho e desvia a mão em direção radial, o tendão se torna proeminente próximo ao longo palmar. Palpe-o proximalmente até que ele se torne indistinto por baixo da fáscia que recobre o grupo flexor-pronador do punho.O túnel carpal. Ele transporta o nervo mediano e os tendões flexores dos dedos. Seu limite proximal é dado pelos ossos pisiforme e escafoide e o distal é dado pelos hámulos do hamato e trapézio.
Palpação do tendão do flexor radial do carpo.
Mão: Zona I – Eminência Tenar
A eminência tenar se localiza na base do polegar. Compõe-se de três músculos, que concedem mobilidade ao polegar: o abdutor pollicis (camada média) e flexor pollicis brevis (camada profunda). Ao toque, ela se mostra carnuda e, por não ter fáscia que recubra, é móvel. 
A eminência tenar da mão dominante poderá ser mais desenvolvida do que a da mão oposta. Durante o exame deverão ser procuradas hipertrofia e atrofia e a comparação com a eminência contralateral visará a avaliação de diferenças quanto ao tamanho, forma e consistência. Palpação da eminência tenar..
A compreensão do nervo mediano no interior do túnel carpal levará a eminência tenar à atrofia, já que os músculos que a constituem são supridos pelo ramo recorrente do nervo mediano. Cogitando-se o diagnóstico de síndrome do túnel carpal, verifique se atrofia da eminência tenar, bem como se a palpação do primeiro metacarpo se faz com maior facilidade. No início do processo de atrofia, a eminência tenar poderá parecer achatada. Posteriormente, os efeitos da enfermidade se fazem mais flagrantes e um oco passa a ocupar o local previamente tomado pelo montículo dos músculos normlamente proeminentes.
Atrofia das eminencias tenar e hipotênar.
 Mão: Zona II – Eminência Hipotênar
A eminência hipotênar se localiza imediata e proximalmente ao dedo mínimo e se estende longitunalmente ao pisiforme. Esta eminência também é composta de três músculos: o abdutor do quinto dedo, o oponente digital e o flexor do quinto dedo. Estes músculos são indistinguíveis visto se disporem em camadas. 
A eminência hipotênar deve ser examinada visando a procura de atrofias ou hipertrofias. Como a eminência hipotênar é suprida pelo nervo ulnar, a atrofia pode resultar de compressão nervosa a nível do túnel de Guyon ou mais proximalmente nas extremidades. A compressão também é capaz de alterar a sensibilidade ao longo da distribuição pela mão do nervo ulnar. 
Eminencias tenar e hipotênar normalmente desenvolvidas.
Mão: Zona III – Palma
As estruturas no interior da palma não são distintamente palpadas por serem recobertas por uma espessa camada muscular (eminências tenar e hipotênar) e pela fáscia palmar que as oculta. Os tendões flexores são dificilmente palpados abaixo da fáscia palmar; os nervos e vasos do interior da palma não podem ser palpados.
Aponeurose Palmar. A aponeurose palmar consiste de quatro faixas extensas e divergentes que se estendem até a base dos dedos. 
A sponeurose palmar.
A fáscia palmar deve ser examinada tendo em vista a procura de áreas espessadas, que se manifestam sob a forma de nódulos pequenos, que, na maioria das vezes, se encontram na face ulnar próximos aos dedos anular e mínimo. Estes pequenos nódulos podem causar deformidades de flexão dos dedos (contratura de Dupuytren). Atrofia das eminencias tenar e hipotênar.
A e B - Dedos em gatilho. 
Tendões Flexores dos Dedos. Os tendões flexores dos dedos correm em uma bainha comum abaixo das faixas da fáscia, podendo ser palpáveis, embora, via de regra, não o sejam. Caso sejam palpáveis, qualquer dolorimento deverá ser observado, sintoma resultante geralmente de traumatismo dos tendões flexores. 
Para palpar os tendões, peça ao paciente para estender e fletir os dedos. Um súbito estalido, audível e palpável, que ocorra durante a movimentação de um dos dedos, indica “dedo em gatilho”. A causa mais frequente do estalido é a presença de um nódulo no tendão flexor encarcerado em uma estreita bainha, que faz uma espécie de roldana com a cabeça do metacarpo oponente. O nódulo pode ocorrer em um tendão flexor ou em um extensor. Um retículo, como o já descrito acima, é achado frequente durante a movimentação do polegar, traduzindo um “dedo em gatilho”. 
Mão: Zona IV – Dorso
Tendões Extensores. Os tendões extensores correm ao longo do dorso da mão. Os tendões tornam-se palpáveis quando o paciente estende seus dedos ao mesmo tempo em que seu punho permanece discretamente estendido. Quando a pressão por sobre o dorso dos dedos imprime resistência, os tendões extensores tornam-se salientes, especialmente nos locais em que se cruzam as articulações metacarpofalangeanas.
Cada tendão deve ser palpado, distal e proximalmente à articulação, como uma unidade. Qualquer dolorimento observado pode ser resultado de um estiramento ou ruptura do tendão. Na artrite reumatoide, o tendão extensor poderá estar deslocado para a face ulnar das articulações metacarpofalangeanas, causando um desvio ulnar dos dedos. Contratura de Dupuytren.
Mão: Zona V – Falanges
Os dedos não contêm músculos, sendo movimentados por tendões flexores e extensores. Inicialmente, palpe o tecido frouxo que recobre as articulações interfalangeanas proximais. As superfícies palmar e dorsal das articulações interfalangeanasproximais são percebidas como regulares devido aos tendões flexores e extensores dos dedos que se cruzam. A face lateral da articulação é fusiforme, visto ser recoberta por uma espessa cápsula articular e pelo ligamento colateral. Deformidade em pescoço de cisne. 
A articulação interfalangeana proximal é recoberta pela espessa cápsula articular e pelos ligamentos colaterais. 
As articulações que apresentam aumento de volume deverão ser palpadas com cautela, pois podem estar sensíveis. Um aumento de volume de aspecto fusiforme poderá traduzir sinovite secundária à artrite reumatoide (nódulos de Bouchard). Ocasionalmente, a artrite reumatoide poderá conferir aos dedos o aspecto de pescoço de cisne, que é dado pela hiperextensão das articulações interfalangeanas distais. Deformidade em boutinnière. 
Quando a porção central do tendão extensor comum dos dedos se afasta de sua inserção na base da falange média, a articulação interfalangeana proximal torna-se marcadamente fletida e a distal estendida. Esta deformidade denominada boutonnière faz com que a falange média se mostre sensível à palpação.
A articulação interfalangeana distal, bem como a proximal, tem as superfícies palmar e dorsal regulares, enquanto que a face lateral é fusiforme. Todo e qualquer aumento de volume ou dolorimento unilateral deve ser investigado. Discretos, porém palpáveis, os pequenos nódulos ósseos (nódulos de Heberden), encontrados nas superfícies dorsal e lateral da articulação interfalangeana distal, podem indicar osteoartrite. 
Nódulos de Heberden.
Caso a inserção distal do extensor comum dos dedos se rompa, afastando-se da falange distal e seja acompanhada por um fragmento ósseo, uma excrescência óssea poderá ser palpada na superfície distal da articulação interfalangeana distal. A articulação poderá estar sensível à palpação e o paciente será incapaz de entendê-la completamente. Esta deformidade é conhecida como “dedo macete”. Infecção (abscesso) da polpa digital.
Dedo em macete. 
Mão: Zona VI – Polpas Digitais
As polpas digitais contêm a maioria das terminações nervosas sensitivas da mão e fazem parte de quase todos os movimentos e tarefas desempenhadas pelas mãos. As patologias que acometem as polpas digitais são consideradas como sérias por afetarem o funcionamento vital das mãos.
As extremidades distais dos dedos são particularmente sensíveis às infecções. Uma infecção localizada (paroníquia) na polpa digital não tem como se descomprimir por si só, pelo fato de ficar encarcerada por entre o septo que liga a pele ao osso. Nesse tipo de infecção a pressão aumenta de acordo com a quantidade de pus, de modo que o local se torne muito dolorido.
Uma infecção originária das polpas digitais pode prosseguir ao longo das bainhas dos tendões, de modo a produzir os quatro sinais de Kanavel: (1) dedos mantidos em flexão; (2) edema generalizado dos dedos; (3) dor intensa à extensão passiva dos dedos e (4) hipersensibilidade à palpação do trajeto das bainhas tendionosas.
Uma infecção em torno da base da unha (paroníquia) em geral se inicia em um dos lados da unha, mas não se mantém localizada por poder se disseminar em volta de toda a base da unha. 
GRAU DE MOBILIDADE
O punho e os dedos serão estudados separadamente. Os movimentos que fazem parte das funções do punho são:
1) Flexão
2) Extensão
3) Desvio radial
4) Desvio ulnar
5) Supinação (do antebraço)
6) Pronação (do antebraço)
Os movimentos a serem testados nos dedos são:
1) Flexão e extensão digital nas articulações metacarpofalangeanas.Desvio ulnar e radial do punho.
2) Flexão e extensão digital nas articulações interfalangeanas.
3) Abdução e adução digital nas articulações metacarpofalangeanas.
4) Flexão e extensão do polegar nas articulações metacarpofalangeanas e interfalangeana (adução transplamar e abdução radial).
5) Abdução e adução do polegar na articulação carpo-metacarpo (abdução palmar).
6) Oponência.
Grau de Mobilidade Ativa
Na avaliação do grau de mobilidade do punho e da mão, a comparação bilateral é um meio muito útil para a determinação do grau de restrição em cada situação particular. O paciente deverá ser capaz de realizar os testes ativos rápidos sem acusar dor. Se, no entanto, ele apresentar dificuldade em completar os testes ativos de maneira satisfatória, devemos prosseguir o exame com os testes passivos. Paroníquia.
FLEXÃO E EXTENSÃO DO PUNHO. Oriente o paciente a fletir e estender seu punho. A flexão normal permite que ele movimente o punho de cerca de 180º partindo da posição neutra (0º). O limite normal para o movimento de extensão é em torno de 70°. 
DESVIO ULNAR E RADIAL. Peça ao paciente para mover seu punho de uma lado para outro de modo a efetuar os desvios ulnar e radial. O desvio ulnar é maior do que o radial, visto que a ulna não se estende distalmente quanto o rádio e não se articula diretamente com o carpo. O desvio ulnar tem o alcance aproximado de 30°, enquanto que o grau de desvio radial é de cerca de 20°.
Alcance de extensão e de flexão do punho.
SUPINAÇÃO E PRONAÇÃO. Estes testes foram discutidos no Capítulo referente ao Cotovelo.
FLEXÃO E EXTENSÃO DIGITAL. Para testar a flexão e a extensão dos dedos (conferidas pelas articulações interfalangeanas proximal e distal), peça ao paciente para cerrar o punho e então estender os dedos, observando se ele é capaz de fazer com que os dedos trabalhem em uníssono. Na flexão normal, os dedos fecham-se juntos, tocando a palma ao longo do sulco palmar distal. Na extensão normal, os dedos se movimentam e são estendidos em conjunto, além da posição de neutralidade. A extensão não estará normal quando o paciente apresentar dificuldades em afastar um ou mais dedos da superfície palmar, quando eles não se movem juntos. O movimento deve ser efetuado com vagar para que a restrição de um dedo não passe despercebida.Alcance de movimentação da articulação interfalangeana distal: flexão – extensão.
Alcance de movimentação da articulação interfalangeana proximal: flexão – extensão. 
Alcance de movimentação da articulação metacarpofalangeana: flexão – extensão. 
ABDUÇÃO E ADUÇÃO DIGITAL. Peça ao paciente para afastar os dedos uns dos outros e tornar a aproximá-los. Clinicamente, a mensuração da abdução e da adução é feita tomando como ponto de referencia uma linha axial da mão que corre longitudinalmente por sobre o dedo médio. Em abdução, os dedos deverão separar-se aproximadamente 20° uns dos outros; em adução eles deverão se tocar.Extensão e flexão do polegar.
Abdução e adução dos dedos.
FLEXÃO DO POLEGAR. Peça ao paciente para cruzar a palma da mão com a polegar de modo que o mesmo toque a base do dedo mínimo. Este movimento de abdução transpalmar testa a flexão ativa das articulações metacarpofalangeanas, bem como as interfalangeanas do polegar.
Flexão e extensão do polegar: articulação interfalangeana.
Flexão e extensão do polegar: articulação metacarpofalangeana. 
EXTENSÃO DO POLEGAR (abdução radial). Peça ao paciente para mover o polegar lateralmente para fora dos dedos. O ângulo formado entre os dedos índice e polegar deverá ser de aproximadamente 50°.
ABDUÇÃO PALMAR/ ADUÇÃO DO POLEGAR. Peça ao paciente para afastar o polegar anteriormente à palma e então retornar a ela. Normalmente, o polegar e o índice formam um ângulo de cerca de 70° quando o polegar está em abdução completa. Ao trazer o polegar de volta à palma, o paciente obtém a adução completa. 
OPONÊNCIA. Normalmente, o paciente deverá ser capaz de tocar a extremidade distal de todos os dedos com o polegar. 
Grau de mobilidade Passiva
PUNHO:
FLEXÃO – 80°
EXTENSÃO – 70° 
 O teste de flexão e extensão do punho requer, inicialmente, que o punho seja isolado, o que pode ser obtido mediante a seguinte manobra: uma das mãos do examinador fixará a extremidade distal do antebraço do paciente, enquanto que a outra terá a finalidade de segurar a mão do paciente. após adotada esta posição, movimente o punho do paciente em flexão e desta posição para extensão. Uma limitação no alcance de mobilidade do punho poderáser resultado de anquilose da articulação secundária à infecção, bem como de uma má redução de uma fratura de Colles do rádio. 
PUNHO:
DESVIO ULNAR – 30°
DESVIO RADIAL – 20° Abdução e adução palmar do polegar.
Mantenha suas mãos na mesma posição do teste de flexão e extensão e então mova o punho do paciente em direção radial e ulnar. A restrição do desvio ulnar poderá ser causada por uma fratura de Colles cominutiva.
DEDOS: FLEXÃO E EXTENSÕ DAS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS
FLEXÃO – 90°
EXTENSÃO – 30° - 45°
Para completar o teste de flexão e de extensão das articulações metacarpofalangeanas, examine os dedos em conjunto e, a seguir, individualmente. Para dar prosseguimento ao teste, uma das mãos do examinador deverás ser mantida em torna da borda ulnar da mão do paciente, de modo que o polegar do examinador repouse sobre a superfície palmar do paciente, enquanto que os outros dedos permanecem por sobre o dorso da mão a ser examinada. A outra mão do examinador será posicionada de modo que o polegar se mantenha sobre a superfície palmar das falanges proximais e os outros dedos recairão sobre o dorso das articulações metacarpofalangeanas dos dedos mínimo, anular, médio e indicador, visando isolar as articulações metacarpofalangeanas destes quatro dedos. A seguir, mova as articulações metacarpofalangeanas em flexão e em extensão. Normalmente, os dedos poderão ser hiperestendidos além do alcance ativo de mobilidade. Oponência do polegar à ponta dos dedos.
Para examinar os dedos separadamente, mantenha a sua mão de fixação em torno da mão do paciente e segure a falange proximal do dedo indicador. A seguir, flexione e estenda a articulação metacarpofalangeana do índice vagarosamente. Em geral, o indicador e os outros dedos alcançam aproximadamente 90° de flexão e cerca de 45° de hiperextensão. Sabido que os tendões flexores dos dedos interferem na ação dos outros, por vezes um dedo são é incapaz de mover-se completamente devido a problemas em um outro dedo. As articulações metacarpofalangeanas da mão têm pequeno alcance de extensão lateralizada, mas não de flexão, visto os ligamento colaterais serem mais frouxos em extensão, enquanto que e flexão eles se acham mais esticados. Quando a mão se encontra fechada, as articulações metacarpofalangeanas fletem-se; por outro lado, o ligamento colateral frouxo poderá se encurtar e a articulação não fletirá adequadamente. Não há mobilidade nas articulações metacarpofalangeanas quando estão fletidas.
Acima: o ligamento colateral da articulação metacarpofalangeana está frouxo em extensão. Abaixo: o ligamento se mostra estirado em flexão.
As articulações metacarpofalageanas podem se mover lateralmente quando estendidas.
DEDOS
	
	Flexão
	Extensão
	Articulação Interfalangeana Proximal
	100°
	0°
	Articulação Interfalangeana Distal
	90°
	20°
Para proceder aos teste passivos da articulação interfalangeana, isole cada articulação individualmente. Isto poderá ser feito mediante a fixação das falanges proximal e distal à articulação, movimentando-se a articulação para flexão e extensão.
As articulações interfalangeanas são igualmente estáveis em flexão e em extensão devido à configuração óssea das superfícies articulares.
DEDOS 
ABDUÇÃO – 20°
ADUÇÃO - 0° 
A abdução e a adução são funções das articulações metacarpofalangeanas. Antes de proceder ao teste, isole a articulação fixando o metacarpoe a falange proximal do dedo a ser examinado. A seguir, mova o dedo em abdução e adução. Durante a realização do teste, as articulações metacarpofalangeanas deverão ser completamente estesndidas a zero grau.
DEDOS: POLEGAR
 
	
	Flexão
	Extensão
	Articulação Metacarpofalangeana
	50°
	0°
	Articulação Interfalangeana 
	90°
	20°
A flexão e a extensão do polegar devem ser testadas tanto a nível da articulação metacarpofalangeana quanto a interfalangeana. As articulações devem ser isoladas e o polegar deve ser movimentado vagarosamente em flexão e extensão.
Para testar a flexão e a extensão da articulação interfalangeana do polegar, segure firmemente as falanges distal e proximal e mova a articulação em flexão e em extensão. Ambas as articulações do polegar devem ser testadas em flexão e em extensão ao mesmo tempo. 
DEDOS: POLEGAR
ABDUÇÃO – 70° (Abdução Palmar)
ADUÇÃO - 0° (Adução Dorsal)
A abdução e a adução do polegar são funções das articulações do carpo-metacarpo, que pode ser isolada caso o examinador posicione uma de suas mãos (que terá o objetivo de fixação) proximalmente ao polegar, junto à tabaqueira anatômica e ao processo estiloide do rádio, enquanto que a outra mão estará por sobre o primeiro metacarpo. De modo a testar a abdução palmar, mova o polegar vagarosamente para longe da superfície palmar. Para testar a adução dorsal, retorne o dedo em direção à palma. 
DEDOS: OPONÊNCIA
A propriedade de oponência é conferida, em grande parte, pela articulação do carpo-metacarpo do polegar. Para testar a oponência, firme o metacarpo do polegar próximo à articulação metacarpofalangeana; em seguida, mova com vagar o polegar em direção à superfície palmar de modo que ele venha a tocar a extremidade dos outros dedos. Em geral, a ponta dos dedos é alcançada com facilidade pelo polegar. No entanto, em circunstâncias especiais, este movimento pode ser doloroso e difícil para o paciente. Lembre-se de que o músculo oponente dos dedos está envolvido neste movimento. 
EXAME NEUROLÓGICO
Ordinariamente, o exame neurológico inclui teste que estabelecem a integridade dos nervos que se referem à força muscular, sensibilidade e reflexos. Entretanto, visto não serem claramente distinguíveis os reflexos do punho e da mão, esta discussão será limitada aos testes de sensibilidade e de avaliação da força muscular. 
Testes Musculares
Punho:
1) Extensão
2) Flexão
3) Supinação
4) Pronação
Dedos: 
1) Extensão
2) Flexão
3) Abdução
4) Adução
5) Extensão do polegar (abdução radial)
6) Flexão do polegar (abdução transpalmar)
7) Abdução do polegar (abdução palmar)
8) Adução do polegar
9) Mecanismo de pinça (dedos índice e polegar)
10) Oponência (polegar e dedo mínimo)
EXTENSÃO DO PUNHO – C6
Extensores Primários:
1) Extensor longo radial do carpo 
Nervo radial, C6 (C7)Testes motores para extensão do punho.
2) Extensor curto radial do carpo 
Nervo radial, C6 (C7)
3) Extensor ulnar do carpo 
Nervo radial, C7
Para testar a extensão do punho, estabilize o antebraço do paciente através da seguinte manobra: coloque sua palma sobre o dorso do punho do paciente de modo a envolvê-lo com seus dedos. Prosseguindo, peça ao paciente para levantar o punho. Quando o mesmo estiver completamente estendido, a palma de sua mão livre oferecerá resistência por sobre o dorso da mão livre oferecerá resistência por sobre o dorso da mão do paciente, tentando forçar o punho a sair da posição de extensão. Em geral, não se consegue demover o punho do paciente de sua posição. O punho contralateral deve ser examinado e os resultados avaliados de acordo com a tabela I do Capítulo referente ao Ombro. 
FLEXÃO DO PUNHO – C7
 Flexores Primários:
1) Flexor radial do carpo
Nervo mediano, C7
2) Flexor ulnar do carpo
Nervo ulnar, C8 (T1)
O flexor radial do carpo é mais eficaz dos dois. A importância do flexor ulnar do carpo é a de prover um eixo de movimento e guiar o punho em direção ulnar durante a flexão.
Para testar a flexão do punho, peça ao paciente para cerrá-lo, já que por vezes os flexores dos dedos atuam como flexores do punho. Ao cerrar o punho, estará eliminada a atuação ativa dos flexores dos dedos. A seguir, estabiliza o punho e peça ao paciente para fleti-lo. Prossiga o teste aplicando resistência sobre os dedos fletidos do paciente e tente demover o punho de sua posição de flexão. 
SUPINAÇÃO DO PUNHO – (ver Capítulo referente ao Cotovelo)
PRONAÇÃO DO PUNHO – (ver Capítulo referente ao Cotovelo)
EXTENSÃO DIGITAL – C7
Extensores Primários:
1) Extensor comum dos dedos
Nervo radial, C7
2) Extensor do índice
Nervo radial, C7
3) Extensor do dedo mínimo
Nervo radial, C7
Para testar a extensão digital, o punho deverá seranteriormente estabilizados em posição neutra. Peça ao paciente para estender às articulações metacarpofalangeanas e fletir as articulações interfalangeanas proximais. A flexão das articulações interfalangeanas impede a utilização dos músculos intrínsecos da mão em substituição aos flexores longos dos dedos. Então, coloque sua mão por sobre o dorso das falanges proximais tentando força-las à flexão. 
FLEXÃO DIGITAL – C8Testes motores para extensão digital.
Flexor primário da Articulação Interfalangeana Proximal:
1) Flexor superficial dos dedos
Nervo ulnar, C8, T1Testes motores para flexão do punho.
Ramo interósseo anterior do nervo mediano
Flexor primário da Articulação Interfalangeana Proximal:
1) Flexor profundo dos dedos
Nervo mediano, C7, C8, T1
Flexores da Articulação Metacarpofalangeana:
1) Lumbricais 
Dois Lumbricais Mediais 
Nervo ulnar, C8
Dois Lumbricais Laterais 
Nervo mediano, C7
Para testar a flexão digital, peça ao paciente para fletir os dedos a nível de todas as articulações interfalangeanas. Enganche seus dedos por entre os dedos do paciente tentando removê-los da posição de flexão. Normalmente, todas as articulações se manterão fletidas. Durante a sua avaliação dos resultados do exame, observe as articulações que foram incapazes de resistir à pressão exercida sobre elas (ver adiante, na seção de testes especiais, como diferenciar os flexores superficial e profundo).
 
ABDUÇÃO DIGITAL – T1
Abdutores Primários:
1) Interósseo dorsal
Nervo ulnar, C8, T1
2) Abdutor do dedo mínimo
Nervo ulnar, C8, T1
Para testar a abdução, abduza os dedos estendidos do paciente para fora do eixo da linha média da mão, forçando um de encontro ao outro; force o índice de encontro com o médio, anular e mínimo; o médio de encontro ao anular e mínimo; e o anular de encontro ao mínimo. Testes motores para adução digital.
Testes motores para abdução digital.
Testes motores para flexão digital.
ADUÇÃO DIGITAL – T1
Adutor Primário:
1) Interósseo palmar
Nervo ulnar, C8, T1
Para testar adução digital, peça ao paciente para manter os dedos estendidos em conjunto e tente separá-los aos pares: o índice do médio, o médio do anular e o anular do mínimo.
A adução digital também poderá ser testada da seguinte maneira; coloque uma folha de papel entre dois dos dedos do paciente e, enquanto ele tenta mantê-la presa, você tentará retirar o papel. A força de prensa dos dedos deve ser comparada bilateralmente. 
EXTENSÃO DO POLEGAR
Extensor Primário da Articulação Metacarpofalangeana:
1) Extensor pollicis brevis
Nervo radial, C7
Extensor Primário da Articulação Interfalangeana:
1) Extensor pollicis longus
Nervo radial, C7
Inicialmente, o paciente deverá estender o polegar. A seguir, pressione a falange distal de modo a forçar o polegar à flexão. Observe se a articulação é capaz de fletir-se com pouca pressão. Caso os flexores do polegar estejam hipotônicos ou atônicos, o paciente poderá substituí-los pelos adutores do polegar conseguindo então extensão da articulação metacarpofalangeana. 
FLEXÃO DO POLEGAR (Abdução Transpalmar) 
 
Flexor Primário da Articulação Metacarpofalangeana:
1) Flexor pollicis brevis
Porção medial: Nervo ulnar, C8
Porção lateral: Nervo mediano, C6, C7
Flexor Primário da Articulação Metacarpofalangeana:
1) Flexor pollicis longus
Nervo mediano, C8, T1
Para testar a flexão do polegar, peça ao paciente para tocar sua própria eminência hipotênar com o polegar. Quando o polegar se encontrar completamente estendido, enganche seu polegar no dele com o intento de demovê-lo da posição de flexão.
ABDUÇÃO DO POLEGAR (Abdução Palmar)
Abdutores Primários:
1) Abdutor pollicis brevis
Nervo radial, C7
2) Abdutor pollicis longus
Nervo mediano, C6, C7
Outro método para se testar a adução digital.
A preparação para este teste exige, inicialmente, a estabilização dos metacarpos do paciente, o que é conseguido ao envolver-lhe a mão pelo bordo ulnar. A seguir, peça para abduzir totalmente o polegar enquanto que examinador tentará empurrar o polegar em direção à palma. Caso os abdutores do polegar se encontrem hipotônicos ou atônicos o paciente poderá substituí-los pelos extensores do polegar de forma a completar a abdução. 
ADUÇÃO DO POLEGAR
Adutor Primário:
1) Adductor pollicis (obliquua e transversus)
Nervo ulnar, C8
A mão do paciente deve ser inicialmente estabilizada ao longo da borda ulnar, como foi feito para testar a abdução. Então, segure-lhe o polegar e peça para abduzi-lo, enquanto que você deverá oferecer resistência, gradativamente, até determinar o máximo de resistência que ele é capaz de vencer. 
MECANISMO DE PINÇA
(Dedo polegar e indicador)
O mecanismo de pinça ou de pinçamento é um movimento complexo que envolve vários músculos. Os flexores e extensores longos estabilizam as articulações interfalangeanas, metacarpofalangeanas e as do carpo-metacarpo permitindo um bom arqueamento do polegar e do indicador. Este arqueamento é capaz de promover um “O”. O mecanismo de pinça exige a integridade das funções dos lumbricais e dos interósseos.
Para testar o mecanismo de pinça, peça ao paciente para encontrar as pontas dos dedos polegar e indicador. Daí, insira seu dedo índice no arco criado pelos dois dedos do paciente e, no ponto de união dos mesmos, puxe os dedos com o intento de separá-los. Normalmente, um puxão de média a forte intensidade não será capaz de alterar a forma do “O” e o examinador não será capaz de separar os dedos do paciente.
OPONÊNCIA DO POLEGAR E DO DEDO MÍNIMO
Oponentes Primários:
1) Opponens pollicis 
Nervo mediano, C6, C7
2) Opponens digiti minimi
Nervo ulnar, C8
Para testar a oponência, peça ao paciente para tocar a extremidade distal do dedo mínimo com a ponta do polegar. Prossiga com uma das mãos segurando a eminência tenar e a outra a eminência hipotênar; tente afastar-lhe os dedos forçando os metacarpos subjacentes às eminências a se desviarem da linha média da mão. 
Testes Sensitivos 
 A sensibilidade da mão e do punho deve ser avaliada de duas formas:
1) Testando os nervos periféricos principais que inervam a mão.
2) Testando cada nível neurológico da mão. 
INERVAÇÃO PERIFÉRICA. A mão é suprida por três nervos periféricos principais (ver Tabela 2 no Capítulo referente à Coluna Cervical): (1) nervo radial; (2) nervo mediano; e (3) nervo ulnar.
Nervo Radial. O nervo radial supre o dorso da mão na face radial do terceiro metacarpo, bem como as superfícies dorsais dos dedos polegar, índice e médio até às articulações interfalangeanas distais. A prega (na superfície dorsal) entre o polegar e o índice é quase que inteiramente suprida pelo nervo radial. 
A prega interdigital do polegar e índice é quase que autônoma do nervo radial.
Nervo Mediano. O nervo mediano supre a porção radial da palma e as superfícies palmares dos dedos polegar, índice e médio; ele, por vezes, também supre o dorso das falanges distais destes dedos. Ele também inerva a cútis palmar da extremidade distal do dedo índice. 
Nervo ulnar. O nervo ulnar supre a face ulnar da mão (tanto a superfície dorsal quanto a palmar) e os dedos anular e mínimo. A superfície volar da ponta do dedo mínimo é região em que a sensibilidade é puramente ulnar. 
SENSIBILIDADE DA MÃO POR NÍVEIS NEUROLÓGICOS (Dermatomas). A sensibilidade da mão é dada por três níveis dneurológicos (ver Tabela 1 no Capítulo referente à Coluna Cervical):
C6. É o C6 quem supre a sensibilidade do poleg\ar, índice e metade do dedo médio. O mecanismo de pinça, que é tão importante para o funcionamento eficaz da mão, recebe inervação sensitiva de C6 através dp nervo mediano.
C7. C7, auxiliando por C6 e C8, supre o dedo médio. 
C8. Os dedos anular e mínimo são supridos por C8. 
Os níveis neurológicos que suprem sensibilidade à mão.
TESTES ESPECIAIS
TESTES PARA OS FLEXORES LONGOS DOS DEDOS. Os dois testes que se seguem determinam o estado do flexor superficial dos dedos e do flexor profundo dos dedos, avaliando sua integridade e funcionamento. O nervomediano supre a porção radial da palma. O nervo ulnar supre a face ulnar da mão.
Teste de Flexor Superficial dos Dedos. Para executar este teste, segure os dedos do paciente em extensão, exceto o dedo que será testado. Esta manobra isola o tendão do flexor superficial dos dedos. Peça ao paciente para fletir o dedo a ser testado a nível da articulação interfalangeana proximal. Caso ele possa fletir o dedo a nível desta articulação , o tendão do flexor superficial dos dedos estará íntegro. Caso contrario, o tendão deverá estar ausente ou seccionado. Visto este tendão poder atuar independentemente, em face da posição do dedo, ele é o único tendão atuante na articulação interfalangeana proximal. Isto poderá ser comprovado ao se torcer a articulação interfalangeana distal do dedo a ser testado. A articulação interfalangeana distal, que tem sua motilidade dada pelo flexor profundo dos dedos, perde sua capacidade de flexão quando os outros dedos são mantidos em extensão e o paciente perde o controle da ponta do dedo. 
Teste para o tendão flexor superficial dos dedos.
Teste do Flexor Profundo dos Dedos. Os tendões flexores profundos dos dedos atuam unicamente em conjunto. Limitando-se três deles, o quarto também ficará limitado. Este fenômeno é demonstrado quando o examinador pede ao paciente para tentar fletir o dedo a nível da articulação interfalangeana distal. Como esses tendões trabalham em uníssimo, o paciente será incapaz de realizar uma flexão individual.
Para testar o flexor profundo dos dedos, isole a articulação interfalageana distal (que é movida unicamente por este tendão). Isto é conseguido ao estabilizar-se as articulações interfalangeanas e metacarpofalangeanas em extensão. A seguir, peça ao paciente para fletir o dedo a nível da articulação interfalangeana distal. Teste para o tendão flexor profundo dos dedos.
Se ele for capaz de fazê-lo, o tendão estará íntegro. Caso contrário, o tendão poderá estar seccionado ou o músculo estar desnervado.
TESTE DE BUNNEL-LITTLER. Este teste avalia o tônus dos músculos intrínsecos da mão (os lumbricais e interósseos). O teste também pode ser utilizado para determinar se a limitação de flexão da articulação interfalangeana proximal é decida à hipotonia dos músculos intrínsecos ou resultante de contratura da cápsula articular, condição esta que impede que o dedo se curve em direção à palma da mão. 
Para testar o tônus dos músculos intrínsecos, firme a articulação metacarpofalangeana em leve extensão, e tente fletir a articulação interfalangeana proximal. Se, nesta posição, a articulação interfalangeana puder ser fletida, os músculos intrínsecos não estarão hipertônicos, portanto não limitarão a flexão. No entanto, se a articulação interfalangeana proximal não puder ser fletida ou haverá hipertonia muscular ou contratura da cápsula articular. 
O teste de Bunnel-Littler para os músculos intrínsecos da mão.
O teste de Bunnel-Littler: com as articulações metacarpofalangeanas levemente fletidas, tente fletir a articulação interfalangeana proximal. Se a articulação não puder ser fletida ou há hipertonia dos músculos da mão ou contratura da cápsula articular.
A determinação de que a limitação corre por conta de hipertonia muscular ou por contratura da cápsula articular, poderá ser feita mantendo o dedo comprometido fletido levemente a nível da articulação metacarpofalangeana (o que faz com que os músculos intrínsecos se relaxem) e fletindo a articulação interfalangeana proximal. Se articulação for capaz de fletir-se por completo, os músculos intrínsecos provavelmente estarão hipertônicos. 
Flexione a articulação metacarpofalangeana para relaxar os músculos intrínsecos da mão. Se a articulação for capaz de fletir completamente, os músculos intrínsecos da mão estarão hipertônicos.
Caso a articulação não flexione totalmente, a limitação deverá ser causada por contratura da cápsula articular. 
Se com os músculos intrínsecos da mão relaxado, ainda assim não conseguir fletir a articulação interfalangeana proximal, a cápsula articular estará limitando a flexão articular. 
TESTE RETINACULAR. Este teste verifica o tônus dos ligamentos retinaculares. O teste poderá ser utilizado para avaliar se a limitação na flexão é conferida por tensão dos ligamentos retinaculares ou por contratura da cápsula articular. Para conduzir o teste, mantenha a articulação interfalangeana proximal em posição neutra e tente fletir a articulação interfalangeana distal. 
Acima: a flexão da articulação interfalangeana proximal relaxa o retinaculum. Se aora a articulação interfalangeana fletir, os ligamentos retinaculares estarão tensos. Abaixo: a ausência de flexão da articulação interfalangeana distal traduz contratura da cápsula articular.
Teste para hipertonia dos ligamentos retinaculares.
Se a articulação não flete, a limitação pode ser tanto causada por tensão ligamentar quanto por contratura da cápsula articular. Para fazer o diagnóstico diferencial entre as duas patologias, flexione levemente a articulação interfalangeana proximal de modo a relaxar o retináculo. Caso a articulação interfalangeana distal flexione, os ligamentos retinaculares estarão tensos. entretanto, se a articulação não é capaz de fletir, a cápsula articular provavelmente estará contraída. 
O teste de Allen avalia o suprimento sanguíneo da mão. Esquerda: o pacienteabre e fecha a mão várias vezes. Direita: estando o paciente com a mão fechada exerça pressão sobre as artérias ulnar e radial para ocluí-las. 
TESTE DE ALLEN. Este teste possibilita determinar se as artéria radial e ulnar estão suprindo adequada e plenamente a mão. 
Para executar este teste, peça ao paciente para abrir e fechar a mão várias vezes, rapidamente, e então comprima-lhe o pulso vigorosamente, retendo na palma a circulação venosa. Coloque seu polegar sobre a artéria radial e os dedos índice e médio sobre a artéria ulnar, comprima-as de encontro às estruturas ósseas subjacentes de maneira a ocluí-las. 
Com os vasos ainda ocluídos, peça ao paciente para abrir a mão. A palma deverá se mostrar pálida. Libere uma das artérias mantendo a pressão sobre a outra. Normalmente a mão se enrubescerá de pronto. Caso isto não ocorra, ou a cor retorne lentamente, a artéria que foi liberada estará parcial ou completamente obstruída. A outra artéria deverá ser testada a seguir e a outra mão examinada de modo a prover dedos comparativos.
Teste de Allen modificado para avaliar a permeabilidade das artérias digitais.
Uma variante do teste de Allen permite avaliar a permeabilidade das artérias digitais. Peça ao paciente para abrir a mão rapidamente, várias vezes aperte o punho cerrado de forma vigorosa, de modo a reter o sangue venoso na face palmar dos dedos. Estando o punho do paciente ainda cerrado, coloque seus dedos polegar e índice nas faces laterais da base do dedo em questão; seus dedos deverão exercer pressão de forma a ocluir as artérias digitais. Quando o paciente abrir a mão, o dedo que foi comprimido estará mais pálido do que os outros. Normalmente, o dedo recobra a cor quando uma das artérias é liberada. Se o dedo não enrubescer após a liberação da artéria, a permeabilidade dos vasos digitais estará comprometida.
Caso isto não ocorra, a permeabilidade desta artéria é questionável. A outra artéria digital deve ser testada da mesma maneira e o dedo correspondente da outra mão examinado a seguir para que haja termos de comparação.
EXAME DAS ÁREAS REFERIDAS
Os sintomas percebidos na mão podem ser referidos ao cotovelo, ombro e coluna cervical. As causas de dor referida ao punho e à mão incluem: hérnia de disco cervical, osteoartrite, síndromes do plexo braquial e síndromes de congelamento do ombro e do cotovelo. De modo a estabelecer a verdadeira etiologia dos sintomas percebidos no punho e na mão, estas regiões supracitadas devem ser investigadas. 
Quando o paciente abre a mão, libere uma das artérias, e a mão deverá enrubescer imediatamente. Direita: se a mão não retoma a corou o faz vagarosamente, a artéria estará parcial ou completamente ocluída.
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