Caso Clínico - Demência

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CASO CLÍNICO 5 - DEMÊNCIA
GRUPO: FELLIPE PESENTE
LUCAS BRUMATTI SETUBAL
GUILHERME MARQUES NUNES MAMEDE
BIANCA GARCIA SARDI
ANA LUIZA DOS SANTOS MACHADO COSTA
JULIA GASPARINI RIBEIRO
LARISSA FERNANDES LANNES MARINHO
MATÉRIA: INTEGRAÇÃO BÁSICO-CLÍNICO II
ORIENTADOR: POLYANA LIMA MEIRELES DALPIAZ
TURMA: 107
CURSO: MEDICINA
Descrição do caso:
João tem 73 anos e está acamado há 7 meses em decorrência de Doença de Alzheimer em
estágio avançado.
Recebeu visita da equipe de home care, que foi acionada pela família por causa do
aumento da dificuldade de se alimentar, agitação e alteração no padrão do sono.
O médico assistente é novo na equipe e não tem experiência prévia em home care. Após
uma breve conversa com a filha de João para entender o caso, solicita o exame de imagem
do crânio mais recente.
Laudo da PET/RM: plano coronal sequência FLAIR demonstrando atrofia dos lobos
temporais mesiais, particularmente dos hipocampos; PET demonstra hipometabolismo no
córtex temporal mesial e parietal.
Após analisar a imagem, estabelece o seguinte diálogo com a família:
- Olha, gente! Eu vou ser bem direto. Vocês já devem saber que o Sr. João está no fim da
vida, né?!?! Isso que vocês estão reclamando agora é só o começo. Ele vai piorar em ritmo
acelerado a partir de agora. Hoje, vou passar uma sonda nasoentérica e uma dieta
específica para ele, e para a agitação psicomotora vou prescrever um antipsicótico de
última geração e vou aumentar a dose do benzodiazepínico para ele dormir mais. A partir
de agora as expectativas de vocês devem reduzir. Não esperem grandes melhoras. Vai ser
assim mesmo. Qualquer coisa vocês ligam para a enfermeira. Vou deixar a receita aqui. Tá
tudo explicado ali como vocês vão aplicar a dieta e dar os remédios. Em 30 dias eu retorno.
Após essa conversa, a equipe presente se retirou e a família começou a chorar.
Diagnóstico: Doença de Alzheimer.
TERMOS DESCONHECIDOS
● PET: sigla para Tomografia por Emissão de Pósitrons, exame que avalia o
metabolismo dos órgãos por meio de radiação ionizante.
● Hipocampo: estrutura do cérebro encaixada profundamente no lóbulo temporal de
cada córtice cerebral. É parte importante do sistema límbico, uma região cortical que
regula motivação, emoção, aprendizado e, principalmente, tratando-se de
hipocampo, memória.
● Sonda nasoentérica: sonda introduzida através do nariz e passada pelo esôfago e
estômago até o trato intestinal.
PALAVRAS-CHAVE: 73 anos, acamado há 7 meses, doença de Alzheimer, estágio
avançado, aumento da dificuldade de se alimentar, agitação, alteração no padrão do sono,
atrofia dos lobos temporais mesiais (hipocampos), PET demonstra hipometabolismo no
córtex temporal mesial e parietal, fim da vida, sonda nasoentérica, dieta específica,
antipsicótico, benzodiazepínico.
QUESTÕES NORTEADORAS
ANATOMIA
1. Defina sulcos e giros.
Durante o desenvolvimento embrionário, quando o tamanho do encéfalo aumenta
rapidamente, a substância cinzenta do córtex aumenta com maior rapidez que a
substância branca subjacente. Como resultado, a região cortical se enrola e se
dobra sobre si mesma. Portanto, a superfície do cérebro do homem e de vários
animais apresenta depressões denominadas sulcos, que delimitam os giros ou
circunvoluções cerebrais. A existência dos sulcos permite considerável aumento do
volume cerebral e sabe-se que cerca de dois terços da área ocupada pelo córtex
cerebral estão “escondidos” nos sulcos.
2. Identifique e marque no exame com asterisco *:
● Espaço subaracnóideo (* laranja) (escolher um local).
● Ventrículos laterais (* verde claro).
● Substância branca (* branco) - no lobo temporal.
● Substância cinzenta (* azul) - no lobo temporal.
IMUNOLOGIA
3. Quais são as principais alterações no compartimento imune observado
durante a DA.
Os microgliócitos (tipo de macrófago especializado localizado no sistema nervoso)
se reúnem em torno de placas e áreas de degeneração cerebral, o que reflete, de certa
forma, uma resposta passiva ao dano tecidual.
Estas células do sistema imunológico, chamadas microgliócitos ou microglias, têm
duas funções principais. Cuidam da saúde geral dos neurônios e suas sinapses (junções
entre os neurônios, onde elas se comunicam umas com as outras). E patrulham o cérebro,
procurando por ameaças e problemas.
Quando detectam uma molécula infecciosa ou perigosa, como o β-amilóide ou
detritos de células danificadas, elas se tornam ativas e sinalizam para outras microglias que
se juntem a elas em um esforço de limpeza. Certas proteínas microgliais se reúnem em
grandes complexos chamados inflamassomas (um componente chave do inflamassoma é a
proteína NLRP3), que produzem sinais de limpeza na forma de moléculas imunes ativadas
(quimiocinas). Inflamassomas geralmente desaparecem quando o trabalho é terminado.
Mas no cérebro das pessoas com Alzheimer, as moléculas do inflamassoma parecem
permanecer ativas, continuando a bombear moléculas inflamatórias.
4. Como podemos associar elementos imunes à patogênese da DA. Explique.
A micróglia e os astrócitos expressam diferentes tipos de receptores similares a Toll
(TLRs), grupo de receptores transmembrânicos expressos nas células da imunidade inata
essenciais para o reconhecimento de moléculas associadas a patógenos e de substâncias
endógenas produzidas e liberadas em situações de dano tecidual, fundamentais na
modulação da resposta inflamatória. Evidências crescentes sugerem que proteínas
desdobradas e agregadas, no cérebro, se ligam a receptores de reconhecimento de
padrões na micróglia e astrócitos e desencadeiam uma resposta imune inata, caracterizada
pela liberação de mediadores inflamatórios e neuroinflamação, que contribuem para a
progressão e gravidade da doença de Alzheimer.
Outro volumoso grupo de moléculas de intercomunicação e sinalização celular são as
citocinas, as quais podem ser produzidas a partir da ativação de micróglias e astrócitos no
sistema nervoso central (SNC) contribuindo diretamente para o processo de
neuroinflamação.
Somado a estes fatores influentes na patologia da DA, o estresse oxidativo resultante
da produção de intermediários reativos de oxigênio (ROIs) e espécies reativas de nitrogênio
(ERN) desempenha papel fundamental na neuroinflamação. A produção abundante de
radicais livres gera danos ao sistema de membranas neuronais com consequente
peroxidação de lipídeos e oxidação das proteínas membranares.
BIOQUÍMICA E BIOFÍSICA
5. Qual a característica biofísica principalmente observável na sequência
ponderada em FLAIR?
A sequência ponderada em FLAIR (inversão-recuperação com atenuação líquida,
fluid atenuated acquision in inversion recovery) utiliza um pulso de inversão (180°) que irá
inverter a magnetização longitudinal para saturar o sinal do líquido cefalorraquidiano (LCR).
O tempo que decorre entre este pulso e o início da sequência propriamente dita
denomina-se Tempo de Inversão (TI) e vai determinar o tecido cujo sinal será anulado. A
sequência FLAIR requer um TI longo, por volta de 2000 ms, para anular o sinal do LCR.
Dessa forma, ocorre uma supressão (apagamento) apenas do líquor, evidenciando
possíveis líquidos de hidratação em áreas patológicas, por se apresentarem de modo
destacado na imagem, aumentando a sensibilidade do exame. E, assim como a sequência
T2, a substância cinzenta se apresenta clara na imagem e a substância branca, escura.
6. Qual a correlação existente da PET com hipometabolismo do córtex...?
A PET (Positron Emission Tomography) é uma técnica de imagem que funciona
através de um scanner que detecta fótons emitidos por um radionuclídeo do órgão ou tecido
examinado. Os radionuclídeos usados na PET são feitos anexando um átomo radioativo à
substâncias químicas usadas naturalmente pelo órgão/tecido estudado. Na PET para
diagnóstico cerebral (18FDG-PET), a 18F-2-deoxiglicose, um análogo radioativo da glicose
substitui um grupo hidroxila em uma molécula de glicose. A glicose é usada como a fonte
preferida de energia dos neurônios.Essa PET pode indicar neurodegeneração e alterações
no metabolismo no cérebro. Se o cérebro apresenta neurodegeneração, a PET detectará
diferentes níveis de glicose (hipometabolismo) que indicam o diagnóstico de
neurodegeneração. Normalmente, na Doença de Alzheimer (AD), áreas hipometabólicas
são vistas no córtex cingulado posterior (PCC), no precuneus e nos lobos temporal, parietal
e frontal. O exame PET é usado para diagnóstico tanto de AD, quanto de demência
frontotemporal (FTD), já que a FTD também apresenta hipometabolismo no córtex frontal,
córtex temporal anterior, gânglios basais e tálamo, porém de padrão diferente da AD,
permitindo a diferenciação.
Atualmente, o uso de PET tem sido associado ao uso de ressonância magnética
(RM), como descrito no caso. O PET/RM tem como vantagens o alto contraste de tecidos
moles e a capacidade funcional da ressonância magnética. Estudos indicam que essa
associação de RM com PET são capazes de diagnosticar patologias associadas à Doença
de Alzheimer anos antes da característica demência da DA, o que ajuda em possíveis
tratamentos.
MEDICINA SOCIAL
7. Analise a comunicação do médico com a família.
A comunicação entre o médico e a família claramente não foi efetiva. O médico não
teve a empatia para explicar à família a situação de saúde do idoso e o prognóstico da
doença. Além disso, houve muita frieza por parte do profissional de saúde durante o
diálogo, bem como pressa da equipe em ir embora, o que demonstra o não estabelecimento
do vínculo com a família e o paciente. Por fim, ele ainda informou que a receita era
autoexplicativa, não orientando de maneira adequada a forma de lidar com a situação, o
que também é uma falha no processo da consulta, uma vez que o atendimento médico só
termina quando os envolvidos entendem, de fato, como agir e seguir o plano terapêutico
proposto e pactuado.
8. Descreva frases, expressões ou comentários que o médico poderia ter
utilizado para se comunicar com a família.
“Infelizmente, a situação do Sr. João ficará um pouco mais difícil e ele vai precisar mais do
apoio de vocês”
“Os sintomas são progressivos e ele precisará de ajuda dos familiares para realizar algumas
tarefas diárias”
“O curso dessa doença varia um pouco a depender do indivíduo, então precisamos
acompanhar melhor o quadro para agirmos da forma mais adequada possível”