Situação problema 01 - Inflamação, dor e sindrome febril

Prévia do material em texto

Situação problema 01
10.08.2021
Termos desconhecidos: 
· cacifo de edema 
Sempre sobre uma estrutura óssea 
· eritema
Mancha de origem vascular de coloração avermelhada, é consequência de vasodilatação na microcirculação e desaparece a digitopressão. É uma das lesões mais encontradas na prática médica. Quando esse é generalizado ou bem disseminado é chamado de exantema, e quando é encontrado em mucosas o chamamos de enantema. 
· solução de continuidade
No português significa “separação das partes de um todo, divisão, interrupção, dissolução”. Uma ferida é uma solução de continuidade da pele, quase sempre de origem traumática, que além da pele (ferida superficial) pode atingir o tecido celular subcutâneo e muscular (ferida profunda).
· anti-inflamatório AINE
Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) encontram-se entre os medicamentos mais prescritos em todo o mundo. São utilizados principalmente no tratamento da inflamação, dor e edema, como também nas osteoartrites, artrite reumatoide e distúrbios músculo-esqueléticos. Essa classe heterogênea de fármacos inclui a aspirina e vários outros agentes inibidores da ciclo-oxigenase (COX), seletivos ou não. A aspirina é o AINE mais antigo e amplamente estudado, porém é considerado separadamente dos demais, por seu uso predominante no tratamento das doenças cardiovasculares e cérebro-vasculares, em doses baixas
· luxação. 
Luxação é o deslocamento de um osso da articulação com ruptura de ligamentos, tendões e cápsula articular
Hipótese 1: João Afonso percebeu que sua prima Rafaela havia tido uma luxação de patela ao colidir com sua irmã no pula-pula, apresentando muita dor, que é uma reação a um estímulo sensitivo que é encaminhado ao SNC por meio de uma via aferente. Seu tio Roberto fez associações com o antigo acidente de moto e que deixaram dores permanentes em suas pernas, assim configurando uma possível dor crônica, em que o nosso corpo tem receptores de fase lenta e fase rápida, podendo estar correlacionada com essa dor crônica e a aguda. 
Hipótese 2: Para tentar entender o que foi relatado pelo seu tio, João Afonso tentou definir o cacifo do edema, a presença de eritema, a intensidade da dor, a existência de reação febril e a presença de solução de continuidade para compreender o que tinha ocorrido com Rafaela, mesmo sem ela presente. Se houvesse a presença da febre, regulada pelo hipotálamo, entenderíamos que houve o aumento do metabolismo enzimático da célula, garantindo um combate mais eficiente a agentes infecciosos e o aumento na eficiência da recuperação tecidual. 
Hipótese 3: Com a lesão tecidual, os damps, que são receptores que percebem essa situação, sinalizam a reação inflamatória, mediada pelas histaminas e bradicininas, que são responsáveis pela dilatação dos vasos sanguíneos. Isso vai desencadear os sinais flogísticos (edema, calor, rubor, dor e perda de função) 
Hipótese 4: João arriscou afirmar que prescreveriam um anti-inflamatório AINE para sua prima, onde atuam diretamente no sistema imunológico, inibindo as prostaglandinas, diminuindo o processo de dor e o anti-inflamatório tendo efeito antipirético. 
Objetivo 1: Conceituar dor e diferenciar dor aguda e crônica, entendendo seu mecanismo fisiopatológico, apresentando a semiologia da dor. 
Dor é uma percepção subjetiva, podendo estar associada ao dano tecidual real ou potencial. Ela faz parte da nocicepção, que é uma das modalidades somatossensoriais. Ela é sentida a partir da interpretação do encéfalo sobre a informação sensorial transmitida pelas vias que se iniciam nos nociceptores. A dor é individual e multidimensional, e pode variar de acordo com o estado emocional da pessoa
TIPOS DE DOR 
A dor é classificada em dois tipos, a dor rápida que também pode ser chamada de dor aguda, como é bem conhecida assim como de dor pontual, dor em agulhada, e dor elétrica. O outro tipo é a dor lenta, comumente conhecida como dor crônica, mas assim como a rápida possui vários nomes como, dor em queimação, dor persistente, dor pulsátil e dor nauseante. A dor rápida é sentida dentro de 0,1 segundo após a aplicação de estímulo doloroso, enquanto a dor lenta começa somente após 1 segundo ou mais aumentando lentamente durante vários segundos e muitas vezes até minutos. Além da diferença temporal, esses dois tipos possuem transmissão, difusão corporal e intensidade diferente. A dor rápida, é rapidamente transmitida ao SNC por fibras finas mielinizadas do tipo Aδ, é pontual (momentânea) chamada localizada e não é sentida nós tecidos mais profundos do corpo. A dor lenta, é difusa, transmitida por fibras finas não mielinizadas do tipo C, pode levar ao sofrimento prolongado podendo ocorrer na pele e em quase todos os órgãos ou tecidos profundos.
NOCICEPTORES 
Os nociceptores são neurônios com terminações nervosas livres, os quais respondem a vários estímulos nocivos intensos (químico, mecânico ou térmico) que causam ou têm potencial para causar dano tecidual. Os nociceptores são encontrados na pele, nas articulações, nos músculos, nos ossos e em vários órgãos internos, mas não no sistema nervoso central. A ativação da via nociceptiva inicia respostas adaptativas protetoras
Os sinais aferentes dos nociceptores são levados ao SNC por dois tipos de fibras sensoriais primárias: fibras Aδ (A-delta) e fibras C. A sensação mais comum transmitida por essas vias é realmente a dor, porém quando histamina ou algum outro estímulo, ativa as fibras do tipo C, a sensação percebida é o prurido, coceira. 
 Do ponto de vista fisiopatológico a dor pode ser classificada em nociceptiva, neuropática, mista e psicogênica. 
Dor nociceptiva. É causada pela ativação dos nociceptores. A transmissão dos impulsos é conduzida pelas vias nociceptivas até as regiões do sistema nervoso central, onde são interpretados. A dor nociceptiva é percebida simultaneamente com a estimulação provocada pelo fator causal, em geral, facilmente identificado. A remoção da causa quase sempre é acompanhada de alívio imediato da sensação dolorosa. Nenhum déficit sensorial é identificado nesses pacientes e a distribuição da dor corresponde à das fibras nociceptivas estimuladas. Quanto menor o número de segmentos medulares envolvidos na inervação de uma estrutura, mais localizada será a dor (somática superficial). Em contrapartida, quando o número de segmentos medulares é grande, mais difusa será a dor (visceral e somática profunda).
A dor nociceptiva pode ser espontânea ou evocada. 
· A espontânea costuma ser relatada com várias designações: pontada, facada, agulhada, aguda, rasgando, latejante, surda, contínua, profunda, vaga, dolorimento. Todas sugerem lesão tissular. A dor espontânea pode ser constante ou intermitente. 
· Dor constante é aquela que ocorre continuamente, podendo variar de intensidade, mas sem desaparecer completamente. O indivíduo dorme e acorda com dor. 
· Dor intermitente é aquela que ocorre episodicamente, sendo sua frequência e duração bastante variáveis. Em geral, é descrita como dor em choque, aguda, pontada, facada, fisgada. Deve ser diferenciada das exacerbações da dor constante. São exemplos a alodinia e a hiperpatia, presentes na dor neuropática, e a hiperalgesia primária e secundária, na dor nociceptiva. 
· A dor evocada pode ser desencadeada por manobras como a de Lasègue na ciatalgia, que é a dor provocada pelo estiramento da raiz nervosa, ao se fazer a elevação do membro inferior afetado, estando o indivíduo em decúbito dorsal, ou lavar o rosto e escovar os dentes, no caso de pacientes com neuralgia do trigêmeo. Esses estímulos reproduzem a dor sentida espontaneamente pelo paciente. 
A dor neuropática costuma ser descrita como em queimação ou dormência e formigamento (disestesia). Dor neuropática. Também denominada dor por lesão neural ou por desaferentação, que é a privação de um neurônio de suas aferências, ou central quando é secundária a lesões do sistema nervoso central. Pode apresentar-se de três formas: constante, intermitente e evocada. Ainda não se conhecem exatamente os mecanismos fisiopatológicosda dor neuropática, mas a lesão do trato neoespinotalâmico ou neotrigeminotalâmico na dor facial parece ser condição essencial para seu aparecimento. Este tipo de dor é gerado no sistema nervoso, independentemente de estímulo externo ou interno. Pode ser originada em afecções traumáticas, inflamatórias, vasculares, infecciosas, neoplásicas, degenerativas, desmielinizantes e iatrogênicas. Seu início pode coincidir com a atuação do fator causal, porém, mais comumente, ocorre após dias, semanas, meses ou até anos. Em geral, o fator causal não pode ser removido, por ter deixado de agir ou por ser impossível interrompê-lo. A maioria dos pacientes apresenta déficit sensorial clinicamente detectável e a distribuição da dor tende a sobrepor-se, pelo menos parcialmente, à perda sensorial. A dor neuropática apresenta-se em uma das seguintes formas: constante, intermitente (ambas são espontâneas) e evocada. 
· A dor constante é descrita como dor em queimação, dormência ou formigamento, ou como dolorimento. Trata-se de uma disestesia (sensação anormal desagradável). 
· A dor intermitente é mais frequente nas lesões nervosas periféricas e da medula espinal, sendo rara nas lesões encefálicas. É relatada como dor em choque. Lembra a dor da ciatalgia, mas diferenciase dela pelo fato de seu trajeto não seguir o do nervo
· A dor evocada, conquanto mais comum nas lesões encefálicas, é frequente nas lesões medulares e do sistema nervoso periférico, podendo manifestar-se sob a forma de alodinia ou hiperpatia
Dor mista. É a que decorre por mecanismos nociceptivo e neuropático, conjuntamente. Ocorre, por exemplo, em certos casos de dor causada por neoplasias malignas. A dor decorre tanto do excessivo estímulo dos nociceptores quanto da destruição das fibras nociceptivas. 
Dor psicogênica. Toda dor tem um componente emocional associado, o que varia é sua magnitude. A dor denominada psicogênica, porém, é uma condição inteiramente distinta, na qual não há substrato orgânico, sendo gerada por condições emocionais.
VIAS DA PERCEPÇÃO SOMÁTICA 
Os receptores dos sentidos somáticos são encontrados tanto na pele quanto nas vísceras. A ativação dos receptores desencadeia potenciais de ação no neurônio sensorial primário. Na medula espinal, muitos dos neurônios sensoriais primários fazem sinapse com interneurônios, que funcionam como neurônios sensoriais secundários. 
A localização da sinapse entre o neurônio 1 e o neurônio 2 varia com o tipo de receptor. O neurônio associado a nocicepção, responsável pela dor, faz essa sinapse assim que entra na medula espinal. 
Os neurônios secundários cruzarão a linha média na medula espinal e daí se projetam para o encéfalo 
No tálamo, os neurônios sensoriais secundários fazem sinapse com os neurônios sensoriais terciários, e esses vão se projetar para a região somatossensorial do córtex cerebral.
Além disso, muitas vias sensoriais enviam ramos para o cerebelo, o que permite que ele possa usar a informação para coordenar equilíbrio e movimentos.
Os reflexos nociceptivos protetores iniciam com a ativação de terminações nervosas livres. Os canais iônicos respondem a estímulos químicos, mecânicos e térmicos dando origem a potenciais graduados, os quais disparam potenciais de ação se o estímulo for suficientemente intenso. Em geral, a dor rápida é desencadeada por tipos de estímulos mecânicos e térmicos, enquanto a dor crônica pode ser desencadeada pelos três tipos de estímulo
Os agentes químicos que desencadeiam respostas inflamatórias no local da lesão no tecido ativam nociceptores ou os sensibilizam por reduzir seu limiar de ativação. As substâncias químicas locais liberadas em consequência da lesão tecidual incluem K, histamina e prostaglandinas, liberadas pelas células lesionadas; serotonina liberada por plaquetas ativadas pelo dano tecidual; e o peptídeo substância P, secretado pelos neurônios sensoriais primários, além de bradicinina, ácidos, acetilcolina e enzimas proteolíticas. As prostaglandinas e a substância P aumentam a sensibilidade das terminações nervosas, mas não excitam diretamente essas terminações. As substâncias químicas são de modo especial importantes para a estimulação do tipo de dor lenta e persistente que ocorre após lesão tecidual. A sensibilidade à dor aumentada no local do dano tecidual é denominada dor inflamatória.
Os neurônios sensoriais primários da nocicepção terminam no corno dorsal da medula espinal. A ativação do nociceptor pode seguir duas vias: 
(1) VIA DA DOR RÁPIDA/AGUDA
Os sinais dolorosos pontuais rápidos são desencadeados por estímulos mecânicos ou térmicos; eles são transmitidos pelos nervos periféricos para a medula espinhal por meio de fibras Aδ do tipo pequeno, com velocidade entre 6 e 30 m/s as respostas protetoras reflexas, serão integradas na medula gerando reflexos espinais. As respostas nociceptivas integradas na medula espinal iniciam reflexos protetores inconscientes rápidos que, automaticamente, retiram a área estimulada, afastando-a da fonte do estímulo (reflexo de retirada) 
Demonstração: "rã espinal" 
Trato neoespinotalâmico 
A maioria das fibras A terminam na lâmina I dos cornos dorsais e excitam os neurônios secundários do trato neoespinotalâmico. Esses darão origem a fibras longas que cruzam imediatamente para o lado oposto da medula espinal pela comissura anterior e depois ascendem para encéfalo nas colunas anterolaterais. 
Algumas fibras do trato neoespinotalâmico terminam nas áreas reticulares do tronco cerebral, mas a maioria segue até o tálamo sem interrupção, terminando no complexo ventrobasal junto com o trato da coluna dorsal-lemnisco mediai para sensações táteis. Algumas fibras terminam também no grupo nuclear posterior do tálamo. Dessas áreas talâmicas, os sinais são transmitidos para outras áreas basais do encéfalo, bem como para o córtex somatossensorial
Acredita-se que o glutamato seja a substância neurotransmissora secretada nas terminações nervosas para a dor do tipo A5 da medula espinhal. Esse é um dos transmissores excita- tórios mais amplamente utilizados no sistema nervoso central, em geral com duração de ação de apenas alguns milissegundos.
(2) VIA DA DOR LENTA/CRÔNICA 
Esse tipo de dor é desencadeado principalmente por estímulos dolorosos do tipo químico, mas algumas vezes, por estímulos mecânicos ou térmicos persistentes. Essa dor lenta crônica é transmitida para a medula espinhal por fibras tipo C com velocidades entre 0,5 e 2 m/s viaja por vias ascendentes para o córtex cerebral, responsáveis pela sensação consciente. Nessas vias os neurônios nociceptivos primários fazem sinapses com interneurônios nas respostas reflexas espinais ou em neurônios secundários que se projetam ao encéfalo. As vias ascendentes da nocicepção são similares às outras vias somatossensoriais. Os neurônios sensoriais secundários cruzam a linha média do corpo na medula espinal e ascendem ao tálamo e áreas sensoriais do córtex. As vias também enviam ramos para o sistema límbico e para o hipotálamo. Como resultado, a dor pode ser acompanhada de manifestação emocional (sofrimento) e várias reações neurovegetativas (autônomas), como náuseas, vômitos e sudorese.
Via paleoespinotalâmica 
A via paleoespinotalâmica é sistema muito mais antigo e transmite dor principalmente por fibras periféricas crônicas lentas do tipo C, apesar de transmitir alguns sinais das fibras do tipo AS também. Nessa via, as fibras periféricas terminam na medula espinhal quase inteiramente nas lâminas II e III dos cornos dorsais, que, em conjunto, são referidas como substância gelatinosa, pelas fibras da raiz dorsal do tipo C mais laterais. Em seguida, a maior parte dos sinais passa por um ou mais neurônios de fibra curta, dentro dos cornos dorsais propriamente ditos, antes de entrar principalmente na lâmina V, também no corno dorsal. Aí, os últimos neurônios da série dão origem a axônios longos que se unem, em sua maioria, às fibras da via de dor rápida, passando primeiro pela comissura anterior para o lado oposto da medula e depois para cima, em direção do encéfalo,pela via anterolateral.
Pesquisas sugerem que os terminais de fibras para dor do tipo C que entram na medula espinhal liberam tanto o neurotransmissor glutamato como a substância P. A substância P é liberada muito mais lentamente, com sua concentração aumentando em período de segundos ou mesmo minutos. De fato, foi sugerido que a sensação “dupla” de dor, sentida após agulhada, resulte parcialmente do fato do neurotransmissor glutamato gerar sensação de dor rápida, enquanto o neurotransmissor substância P gera sensação mais duradoura.
A via paleoespinotalâmica crônica lenta termina de modo difuso no tronco cerebral, na grande área sombreada mostrada na Figura 48-3. Somente entre um décimo e um quarto das fibras ascende até o tálamo. A maioria das fibras termina em uma dentre três áreas: (1) nos núcleos reticulares do bulbo, da ponte e do mesencéfalo; (2) na área tectal do mesencéfalo profundamente até os colículos superior e inferior; ou (3) na região cinzenta periaquedutal, que circunda o aqueduto de Sylvius.
A localização da dor transmitida pela via paleoespinotalâmica é imprecisa. Por exemplo, a dor crônica lenta em geral só pode ser localizada em uma parte principal do corpo, como no braço ou na perna, mas não em ponto específico do braço ou da perna. Isso se deve à conectividade multissináptica difusa dessa via. Isso explica por que os pacientes, em geral, têm sérias dificuldades de localizar a fonte de alguns tipos de dor crônica.
Modulação; Nossa percepção da dor está sujeita à modulação em vários níveis do sistema nervoso. Ela pode ser exacerbada por experiências passadas ou suprimida em emergências, nas quais a sobrevivência depende de se ignorar a lesão. Nessas condições de emergência, vias descendentes que trafegam pelo tálamo inibem neurônios nociceptores na medula espinal. A estimulação destas vias inibidoras é uma das técnicas mais modernas que vêm sendo utilizadas para controlar a dor crônica. A dor também pode ser suprimida no corno dorsal da medula espinal, antes que os estímulos cheguem aos tratos espinais ascendentes. Os interneurônios inibidores tonicamente ativos da medula espinal geralmente inibem as vias ascendentes da dor (FIG. a). As fibras C nociceptivas fazem sinapses nesses interneurônios inibidores. Quando ativadas por um estímulo doloroso, as fibras C simultaneamente excitam a via ascendente e bloqueiam a inibição tônica (Fig. b). Essa ação permite que o sinal de dor da fibra C siga para o encéfalo sem impedimento. Na teoria do portão para a modulação da dor, as fibras Aβ que levam informação sensorial de estímulos mecânicos ajudam a bloquear a transmissão da dor (Fig. c). As fibras Aβ fazem sinapse com interneurônios inibidores e aumentam a atividade inibidora dos interneurônios. Se estímulos simultâneos de fibras C e Aβ chegam ao neurônio inibidor, a resposta integrada é a inibição parcial da via ascendente da dor, de modo que a dor percebida pelo cérebro é menor. A teoria do portão para o controle da dor explica por que esfregar um cotovelo ou uma canela esfolada diminui a dor: o estímulo tátil de esfregar ativa fibras Aβ e ajuda a diminuir a sensação de dor.
ESQUEMATICAMENTE
Dor lenta (crônica)
- Estímulo principalmente químico (algumas vezes mecânicos ou térmicos persistentes) nas terminações livres dos nociceptores 
- Ativação dos receptores -> potenciais de ação no neurônio sensorial primário
- Esse envia o estímulo por meio de Fibras do tipo C, até a medula 
- as fibras periféricas terminam na medula espinhal quase inteiramente nas lâminas II e III dos cornos dorsais -> substância gelatinosa -> liberação de substância P
- a maior parte dos sinais passa por um ou mais neurônios de fibra curta, dentro dos cornos dorsais antes de entrar principalmente na lâmina V também no corno dorsal. 
- os últimos neurônios da série dão origem a axônios longos que se unem, às fibras da via de dor rápida 
- passando primeiro pela comissura anterior para o lado oposto da medula e depois para cima, em direção do encéfalo, pela via anterolateral.
- Somente entre um décimo e um quarto das fibras ascende até o tálamo. A maioria das fibras termina em uma dentre três áreas: 
(1) nos núcleos reticulares do bulbo, da ponte e do mesencéfalo; 
(2) na área tectal do mesencéfalo profundamente até os colículos superior e inferior; ou 
(3) na região cinzenta periaquedutal, que circunda o aqueduto de Sylvius.
- De áreas do tronco cerebral, vários neurônios de fibras curtas transmitem sinais ascendentes da dor pelos núcleos intralaminar e ventrolateral do tálamo e em direção de certas regiões do hipotálamo e outras regiões basais do encéfalo.
Dor rápida (aguda)
- Estímulo mecânico ou térmico nas terminações nervosas dos nociceptores 
- Ativação dos receptores -> potenciais de ação no neurônio sensorial primário
- Esse envia o estímulo por meio de nervos periféricos, constituídos por fibras Aδ, até a medula 
- Essas fibras terminam na lâmina I dos cornos dorsais -> liberação de glutamato (Esse é um dos transmissores excitatórios mais amplamente utilizados no sistema nervoso central, em geral com duração de ação de apenas alguns milissegundos.)
- Essas excitam os neurônios secundários do trato neoespinotalâmico
(neurônio secundário = interneurônio) 
- Ali se formarão fibras longas que cruzam na linha média da medula, ou seja, passam pro lado oposto da medula 
Só por chegarem até a medula as respostas nociceptivas iniciam reflexos protetores inconscientes rápidos que, automaticamente, retiram a área estimulada, afastando-a da fonte do estímulo (reflexo de retirada). Porém o estímulo segue para o SNC para que haja a percepção consciente da dor 
- Então após cruzarem na medula as fibras longas sobem para encéfalo nas colunas anterolaterais.
- chegam ao tálamo
- terminando no complexo ventrobasal junto com o trato da coluna dorsal-lemnisco mediai para sensações táteis. Algumas fibras terminam também no grupo nuclear posterior do tálamo. 
- Dessas áreas talâmicas, os sinais são transmitidos para outras áreas basais do encéfalo, bem como para o córtex somatossensorial
TRANDUÇÃO
TRANSDUÇÃO
CONDUÇÃO
CONDUÇÃO
TRANSMISSÃO
TRANSMISSÃO
PERCEPÇÃO
PERCEPÇÃO
Sistema de Supressão da Dor ("Analgesia") no Encéfalo e na Medula Espinhal 
O grau de reação da pessoa à dor varia muito. Isso resulta parcialmente da capacidade do próprio encéfalo de suprimir as aferências de sinais dolorosos para o sistema nervoso, pela ativação do sistema de controle de dor, chamado sistema da analgesia. Ele consiste em três grandes componentes: (1) as áreas periventricular e da substância cinzenta periaquedutal do mesencéfalo e região superior da ponte que circundam o aqueduto de Sylvius e porções do terceiro e do quarto ventrículo. Os neurônios dessas áreas enviam sinais para (2) o núcleo magno da rafe, delgado núcleo da linha média, localizado nas regiões inferior da ponte e superior do bulbo, e o núcleo reticular par agiganto celular, localizado lateralmente no bulbo. Desses núcleos, os sinais de segunda ordem são transmitidos pelas colunas dorsolaterais da medula espinhal, para (3) o complexo inibitório da dor localizado nos cornos dorsais da medula espinhal. Nesse ponto, os sinais de analgesia podem bloquear a dor antes dela ser transmitida para o encéfalo.
Dor referida 
Frequentemente, a pessoa sente dor em parte do corpo que fica distante do tecido causador da dor. Essa é a chamada dor referida. Por exemplo, a dor em órgãos viscerais geralmente é referida à área na superfície do corpo. O conhecimento dos diferentes tipos de dor referida é importante para o diagnóstico clínico pois em várias doenças viscerais o único sinal clínico é a dor referida. Mecanismo: o provável mecanismo por meio do qual grande parte da dor é referida. Na figura, ramos das fibras para a dor visceral fazem sinapse na medula espinhal, nos mesmos neurônios de segunda ordem (1 e 2) que recebem os sinais dolorosos da pele. Quando as fibras viscerais para a dor são estimuladas, os sinais dolorosos das vísceras são conduzidospelo menos por alguns dos mesmos neurônios que conduzem os sinais dolorosos da pele, e a pessoa tem a sensação de que as sensações se originam na pele propriamente dita
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DA DOR
Todo paciente com dor deve ser avaliado de maneira sistematizada, levando-se em consideração dez características – decálogo semiológico da dor. 
Decálogo semiológico da dor: Localização, irradiação, qualidade ou caráter, intensidade, duração, evolução, relação com funções orgânicas, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes e manifestações concomitantes. 
Todas as características semiológicas são importantes para avaliação clínica da dor, mas em algumas condições, uma ou outra característica destaca-se ao lado das características principais: localização e intensidade
Localização. Refere-se à região onde o paciente sente a dor. Descrições como “dor na vesícula” carecem de valor e devem ser desencorajadas, pois dependem da imagem corporal. Devese solicitar ao paciente que aponte com o dedo ou a mão a área onde sente a dor, que deve ser registrada de acordo com a nomenclatura das regiões da superfície corporal. Quando o paciente relata dor em mais de um local, é importante que todos os locais sejam registrados no mapa corporal, devendo ser interpretados separadamente, o que permite deduzir se a sensação dolorosa é irradiada ou referida ou de diferentes causas. Cumpre ressaltar que dor percebida em diferentes locais pode indicar uma mesma doença (p. ex., dor em múltiplas articulações na doença reumática), processos mórbidos independentes ou adquirir características de dor psicogênica, em geral, mal localizada. É relevante avaliar a sensibilidade na área onde se localiza a dor e adjacências. A hipoestesia, por exemplo, é evocativa de dor neuropática, sobretudo se for descrita como em queimação ou formigamento. Por vezes, a sensibilidade pode estar aumentada, o que indica hiperestesia (hipersensibilidade aos estímulos táteis) e hiperalgesia (hipersensibilidade aos estímulos álgicos), traduzindo reações que ocorrem em uma área sem comprometimento da inervação sensorial. Alodinia e hiperpatia que ocorrem em uma área de hipoestesia são indicadores de dor neuropática. Sua verificação é particularmente útil nos casos em que o déficit sensorial é subclínico, ou seja, condições em que é mais difícil de confirmar o diagnóstico de dor neuropática. Sem dúvida, a correta localização da dor é sempre fundamental para identificar sua causa. Lembrar que a dor somática superficial tende a ser mais localizada, enquanto a somática profunda e a visceral, assim como a neuropática, tendem a ser mais difusas. 
Irradiação. A dor pode ser estritamente localizada ou irradiada, quando segue o trajeto de uma raiz nervosa ou nervo, ou referida, cujo mecanismo é diferente. Não se deve confundir dor referida e dor irradiada. O reconhecimento da localização inicial da dor e de sua irradiação pode indicar a estrutura nervosa comprometida, o que é fundamental no raciocínio diagnóstico.
Qualidade ou caráter. Para que seja definida a qualidade ou o caráter da dor, solicita-se ao paciente para descrever a sensação que a dor provoca. Não raro o paciente experimenta dificuldade em relatar a qualidade da dor. Quando isso ocorre, pode-se oferecer a ele uma relação de termos “descritores”, mais usados e solicitar que escolha aquele ou aqueles que descrevam a dor de maneira mais adequada. A importância prática desta característica é que o caráter da dor pode auxiliar a definir o processo patológico subjacente. Assim: dor de cabeça latejante ou pulsátil é sugestiva de enxaqueca, abscesso e odontalgia; dor em choque, neuralgia do trigêmeo.
Intensidade. É um componente relevante da dor. Aliás, é o que costuma ter mais importância para o paciente. Resulta da interpretação global dos seus aspectos sensoriais, emocionais e culturais. Como é uma experiência sensorial subjetiva, a avaliação da intensidade feita pelo paciente é o elemento fundamental desta característica. Isto porque, segundo a Organização Mundial da Saúde, a intensidade é o principal componente para escolha do esquema terapêutico, havendo para isso uma escala proposta pela OMS para a escolha do(s) medicamento(s).
Duração. Inicialmente, determina-se com a máxima precisão possível a data de início da dor. Quando é contínua, calcula-se sua duração de acordo com o tempo transcorrido entre o início e o momento da anamnese. Se for cíclica, deve-se registrar a data e a duração de cada episódio doloroso. Se é intermitente e ocorre várias vezes ao dia, são registradas a data de seu início, a duração média dos episódios dolorosos, o número médio de crises por dia e de dias por mês em que se sente dor. Estes elementos da história contribuem para o raciocínio diagnóstico. Dependendo da duração, a dor pode ser classificada em aguda ou crônica. Aguda é a dor que dura menos de 1 mês (ou 3 meses, conforme alguns autores), e cessa dias ou semanas após o desaparecimento ou melhora da doença ou lesão. Dor crônica é a que persiste além do tempo necessário para a cura da doença ou da lesão, habitualmente mais de 3 meses, transformando-se em uma condição clínica de grande interesse prático. Deixa de ser um “sintoma” e passa a ser a “doença” do paciente. Em geral, este tipo de dor está associado a fatores sociais e emocionais
Evolução. Trata-se de uma característica de grande relevância, que revela a maneira como a dor evoluiu, desde seu início até o momento da anamnese. Duração e evolução são características semiológicas que se completam e são investigadas simultaneamente. A investigação é iniciada pelo modo de instalação: se súbita ou insidiosa. Se for súbita e tipo cólica, localizada no hipocôndrio direito, por exemplo, sugere colelitíase, ao passo que uma dor de início insidioso, surda, na mesma área, tem mais probabilidade de ser decorrente de colecistite ou hepatopatia. Em ambos os casos pode haver irradiação da dor para a área escapular e/ou ombro direito. É relevante definir a concomitância da atuação do fator causal e o início da sensação dolorosa. A dor neuropática pode iniciar-se semanas, meses ou até anos após a atuação do fator causal. Já o início da dor nociceptiva é sempre simultâneo ao fator que a provocou. Durante sua evolução, pode haver as mais variadas modificações na dor. Exemplos: devido ao uso abusivo e inadequado de analgésicos, pacientes com enxaqueca ou cefaleia tensional crônica podem evoluir para uma forma diferente de cefaleia, designada “cefaleia crônica diária”,
Relação com funções orgânicas. Essa característica é avaliada, tendo em conta a localização da dor e os órgãos e estruturas situados na mesma área. Assim, se a dor for cervical, dorsal ou lombar, pesquisa-se sua relação com os movimentos da coluna (flexão, extensão, rotação e inclinação) ; se for torácica, com a respiração. Quase sempre, a dor é acentuada pela atividade funcional do órgão em que se origina.
Fatores desencadeantes ou agravantes. São os fatores que desencadeiam a dor, ou a agravam. As funções orgânicas estão entre estes fatores, porém outros podem ser identificados. Devem ser procurados ativamente, pois, além de ajudarem a esclarecer o diagnóstico, seu afastamento constitui parte importante do tratamento.
Fatores atenuantes. São os que aliviam a dor, incluindo funções orgânicas, posturas ou atitudes que protegem a estrutura ou função do órgão onde é originada
Manifestações concomitantes. A dor aguda, nociceptiva, sobretudo quando intensa, costuma acompanhar-se de manifestações neurovegetativas, que se devem à estimulação do sistema nervoso autônomo, expressando-se por sudorese, palidez, taquicardia, hipertensão arterial, mal-estar, náuseas e vômitos.
Objetivo 2: Entender os mecanismos de regulação do organismo, apresentando a fisiologia de controle da temperatura corporal, explicando a febre (causas, intensidade, tipos e consequências) 
Os diferentes fatores que determinam a produção de calor, chamada de metabolismo do organismo.
Os fatores envolvidos mais importantes são: 
(1) intensidadedo metabolismo basal de todas as células do corpo; 
(2) intensidade extra do metabolismo causada pela atividade muscular, incluindo as contrações musculares, causadas pelo calafrio; 
(3) metabolismo extra causado pelo efeito da tiroxina (e, em menor grau, por outros hormônios, como o hormônio do crescimento e a testosterona) sobre as células; 
(4) metabolismo extra causado pelo efeito da epinefrina, norepinefrina e pela estimulação simpática sobre as células; 
(5) metabolismo extra causado pelo próprio aumento da atividade química das células, em especial, quando a temperatura da célula se eleva; 
(6) metabolismo extra necessário para digestão, absorção e armazenagem de alimentos (efeito termogênico dos alimentos)
O mecanismo mais eficaz para a transferência de calor o fluxo sanguíneo.
Fluxo sanguíneo do centro do corpo para a Pele
- Esse é responsável pela transferência de calor, há um plexo venoso contínuo por baixo da pele formado por vasos sanguíneos que são supridos pelo influxo de sangue dos capilares da pele. Quando o sangue passa pelos órgãos internos ele é aquecido, quando esse sangue passa pela pele ele a aquece e esse calor pode ser transferido para o ambiente. A velocidade desse fluxo no plexo é muito variável podendo ir de números bem próximos de 0 até 30% do débito cardíaco, se a velocidade for alta a eficiência do transporte do calor do centro do corpo para a pele será alta, porém se essa velocidade for reduzida a transferência de calor será bem baixa. 
A temperatura ambiente tem grande efeito sobre a condutância do calor do centro do corpo para a superfície da pele e posteriormente para o ar, conferindo assim a pele um sistema controlado de radiador de calor 
O calor é dissipado da pele para o ambiente de 3 formas;
Radiação:
A perda de calor por radiação de um indivíduo pode chegar a 60% da perda de calor total. Todo ser/objeto que possui temperatura diferente de 0 absoluto (0 Kelvin) irradia raios infravermelhos, logo nós seres humanos irradiamos esses raios, assim como as paredes e objetos do ambiente que nos encontramos também irradiam. Se a temperatura do corpo é maior do que a temperatura do ambiente maior quantidade de calor é irradiada pelo corpo do que para ele. Isso é um princípio físico de troca de calor, quanto maior a diferença de temperatura entre corpos maior a taxa de transferência de calor em busca de um equilíbrio estando o corpo de temperatura mais elevada transferindo mais calor do que recebendo. Quando o ambiente está quente e o indivíduo precisa dissipar calor, caso contrário ele superaqueceria, o fluxo sanguíneo na pele aumenta = vasodilatação (por isso pessoas claras ficam mais coradas), já quando o ambiente está muito frio, ocorre vasoconstrição, promovendo um menor fluxo sanguíneo próximo a pele e por consequência menor dissipação de calor para o ambiente. Caso contrário o indivíduo precisaria produzir mais calor para manter a temperatura interna 
Condução 
Apenas uma pequena quantidade da perda de calor humana é realizada por condução direta, ou seja, pelo contato da superfície corporal com objetos sólidos. Porém a condução para o ar por sua vez já tem uma porcentagem maior na perda total. Uma vez que calor é na verdade a energia cinética do movimento molecular e as moléculas da pele estão em vibração contínua, grande parte dessa energia pode ser transferida para o ar se este for mais frio que a pele aumentando assim a velocidade de movimento das moléculas do ar (baseado no mesmo princípio físico dito na radiação, sempre em busca do equilíbrio), ao atingir o equilíbrio a transferência de calor cessa, a menos que o ar aquecido se mova para longe da pele e um ar frio entre em contato com a pele iniciando o processo novamente 
Roupas reduzem a perda de calor por condução e convecção, pois elas aprisionam o ar próximo a pele nas fibras dos tecidos aumentando a zona privada de ar adjacente à pele. 
Evaporação 
Quando a água evapora da superfície do corpo, 0,58 Caloria (quilocaloria) de calor é perdida por cada grama de água que evapora. Mesmo quando a pessoa não está suando a água ainda se evapora, insensivelmente, a partir da pele e dos pulmões na intensidade de 600 a 700 mL/dia. Isso causa perda contínua de calor de 16 a 19 Calorias por hora. Essa evaporação insensível pela pele e pelos pulmões, não pode ser controlada pelo propósito de regulação da temperatura, pois resulta de difusão contínua de moléculas de água, através da pele e das superfícies respiratórias. Entretanto, a perda de calor por evaporação de suor pode ser controlada pela regulação da intensidade da sudorese, discutida adiante, neste capítulo.
Sempre que a temperatura do corpo é superior à do ambiente, que é o mais comum de ocorrer, dissipamos calor tanto por condução como por radiação. Entretanto em situações de extremo calor ambiente onde sua temperatura ultrapasse a temperatura corporal a única forma de regularmos a temperatura perdendo calor é a evaporação. Qualquer coisa que impeça essa evaporação adequada elevará a temperatura interna 
Sudorese 
Hipotálamo (Sistema Nervoso Simpático)
A temperatura do corpo é regulada quase inteiramente por mecanismos de feedback neurais e quase todos esses mecanismos operam por meio de centros regulatórios da temperatura, localizados no hipotálamo. Para que esses mecanismos de feedback operem, deve haver detectores de temperatura para determinar quando a temperatura do corpo está muito alta ou muito baixa. 
Área pré óptica hipotalâmica anterior 
Atua na detecção termostática da temperatura, uma vez que contém neurônios sensores de temperaturas sendo um grande número sensível ao calor e cerca de 1/3 sensível ao frio. Os sensíveis ao calor aumentam sua atividade de duas a 10 vezes em resposta a um aumento de temperatura corporal de 10ºC e os de frio aumentam sua atividade quando essa cai. 
Quando a área pré-óptica é aquecida a pele do corpo por inteiro produz uma sudorese profusa enquanto seus vasos se dilatam. Essa é uma resposta imediata que causa perda de calor em busca do equilíbrio da temperatura em valores normais. Além disso qualquer excesso de produção de calor pelo corpo é inibido. 
Receptores na pele e nos tecidos profundos 
Desempenham papéis adicionais ao papel do hipotálamo no controle da temperatura 
A pele é dotada de receptores para frio e para calor sendo os de frio muito mais numerosos, logo a detecção periférica de temperatura diz respeito principalmente ao frio. 
Estudos experimentais sugerem que a família de receptores de potencial transitório de canais catiônicos presentes nos neurônios somatossensoriais e nas células epidérmicas, pode mediar na sensação térmica em um amplo intervalo de temperaturas cutâneas. 
Quando a pele é resfriada em todo o corpo, efeitos reflexos imediatos são evocados e começam a aumentar a temperatura corporal de várias formas: 
(1) gerando forte estímulo para causar calafrios com aumento resultante da produção de calor corporal; 
(2) pela inibição do processo da sudorese, se este estiver ocorrendo;
(3) promovendo a vasoconstrição da pele para diminuir a perda de calor corporal pela pele.
Os receptores corporais profundos são encontrados, principalmente, na medula espinhal, nas vísceras abdominais e dentro ou ao redor das grandes veias na região superior do abdome e do tórax. Esses receptores profundos atuam diferentemente dos receptores da pele, pois eles são expostos à temperatura central do corpo, em vez da temperatura da superfície corporal. Além disso, como os receptores de temperatura da pele, eles detectam, em sua maior parte o frio, ao invés do calor. É provável que tanto os receptores da pele como os receptores profundos do corpo se destinem à prevenção da hipotermia, ou seja, impedir a baixa temperatura corporal.
Hipotálamo posterior 
Esse integra os sinais sensoriais da temperatura central e periférica. A área do hipotálamo que os receptores periféricos estimulam está localizada bilateralmente no hipotálamo posterior próximo ao nível dos corpos mamilares, ali, os sinais da área pré-ópticae os sinais de outros locais do corpo são combinados e integrados para controlar as reações de produção e de conservação de calor do corpo.
Quando os centros hipotalâmicos de temperatura detectam que a temperatura do organismo está muito alta ou muito baixa, eles instituem os procedimentos apropriados para a diminuição ou para a elevação da temperatura.
Mecanismos de diminuição da temperatura quando o corpo está muito quente 
1. Vasodilatação dos vasos cutâneos. Essa é causada pela inibição dos centros simpáticos no hipotálamo posterior que causam vasoconstrição, e a dilatação total pode aumentar a transferência em até 8 vezes 
2. Sudorese. Aumento adicional de 1ºC na temperatura corporal causa sudorese suficiente para remover até 10 vezes a intensidade basal da produção de calor pelo corpo 
3. Diminuição da produção de calor. Os mecanismos que causam o excesso de produção de calor, como os calafrios e a termogênese química, são intensamente inibidos
Mecanismos de elevação da temperatura quando está muito frio
1. Vasoconstrição da pele por todo o corpo. Essa vasoconstrição é causada pela estimulação dos centros simpáticos hipotalâmicos posteriores. 
2. Piloereção. Piloereção significa “pelos eriçados”. O estímulo simpático faz com que os músculos eretores dos pelos presos aos folículos pilosos, se contraiam, colocando os pelos na posição vertical. Esse mecanismo não é importante em seres humanos, mas nos animais inferiores, a projeção vertical dos pelos permite que eles retenham uma espessa camada de “ar isolante” próximo à pele, de modo que a transferência de calor para o meio ambiente, diminui significativamente. 
3. Aumento na termogênese (produção de calor). A produção de calor pelos sistemas metabólicos é aumentada pela promoção de calafrios, excitação simpática da produção de calor e secreção de tiroxina. 
Localizada na porção dorsomedial do hipotálamo posterior, próximo à parede do terceiro ventrículo, encontra-se a área chamada centro motor primário para os calafrios. Essa área, normalmente, é inibida pelos sinais oriundos do centro de calor na área hipotalâmica anterior pré-óptica, mas é excitada por sinais de frios, oriundos da pele e da medula espinhal. Portanto, como mostrado pela elevação súbita da “produção de calor” esse centro fica ativado quando a temperatura corporal cai, mesmo por fração de grau, abaixo do nível crítico. A seguir, ele transmite sinais que causam os calafrios por tratos bilaterais, pelo tronco encefálico, na direção das colunas laterais da medula espinhal e, finalmente, para os neurônios motores. Esses sinais não são rítmicos e não causam real contração muscular. Em vez disto, eles aumentam o tônus dos músculos esqueléticos por todo o corpo, pela facilitação da atividade dos neurônios motores. Quando o tônus se eleva acima de certo nível crítico, os calafrios começam. Esses calafrios, provavelmente, resultam da oscilação por feedback do mecanismo reflexo de estiramento dos fusos musculares. Durante o calafrio máximo, a produção de calor pelo corpo pode se elevar por quatro a cinco vezes o normal.
Aumento da Secreção de Tiroxina como Causa da Produção Elevada de Calor de Longa Duração. O resfriamento da área hipotalâmica anterior pré-óptica também aumenta a produção do hormônio liberador de tireotropina pelo hipotálamo. Esse hormônio é levado pelas veias portas hipotalâmicas para a hipófise anterior, onde estimula a secreção do hormônio estimulador da tireoide. O hormônio estimulador da tireoide, por sua vez, estimula o aumento da secreção de tiroxina pela glândula tireoide. A elevação dos níveis de tiroxina ativa a proteína desacopladora e aumenta o metabolismo celular em todo o corpo, que é outro mecanismo da termogênese química. Esse aumento do metabolismo não ocorre imediatamente, mas requer exposição de várias semanas ao frio, para causar hipertrofia da glândula tireoide e para que ela atinja seu novo nível de secreção de tiroxina.
Ponto de Ajuste 
na temperatura corporal central crítica de, aproximadamente, 37,1°C (98,8°F), ocorrem alterações drásticas, tanto nos índices de perda de calor, como nos de produção de calor. Em temperaturas acima desse nível, o índice de perda de calor é mais elevado que o da produção de calor, de modo que a temperatura do corpo cai e se aproxima do nível de 37,1°C. Em temperaturas abaixo desse nível, a produção de calor é maior que a de perda de calor, de modo que a temperatura se eleva novamente e se aproxima dos 37,1°C. Esse nível crítico de temperatura é chamado “ponto de ajuste” (ou ponto fixo) do mecanismo de controle da temperatura. Ou seja, todos os mecanismos de controle da temperatura tentam continuamente trazer a temperatura corporal para o nível desse ponto crítico de ajuste.
A Temperatura Cutânea Pode Alterar Ligeiramente o Ponto de Ajuste para o Controle da Temperatura Central. O ponto de ajuste da temperatura no hipotálamo, acima do qual a sudorese se inicia e abaixo do qual são desencadeados os calafrios, é determinado, principalmente, pelo grau de atividade dos receptores de calor na área hipotalâmica anterior pré-óptica. Entretanto, os sinais de temperatura das áreas periféricas do corpo, especialmente da pele e de certos tecidos corporais profundos (medula espinhal e vísceras abdominais), também contribuem de modo discreto para a regulação da temperatura corporal através da alteração no ponto de ajuste do centro de controle da temperatura no hipotálamo.
A Figura 73-8 demonstra o efeito de diferentes temperaturas da pele sobre o ponto de ajuste para a sudorese, demonstrando que esse ponto crítico aumenta conforme a temperatura diminui. Assim, para a pessoa representada nessa figura, o ponto de ajuste hipotalâmico aumentou de 36,7°C, quando a temperatura da pele era superior a 33°C, para o ponto de ajuste de 37,4°C, quando a temperatura da pele caiu para 29°C. Portanto, quando a temperatura da pele estava alta, a sudorese começou em temperatura hipotalâmica mais baixa do que quando a temperatura da pele estava baixa. Pode-se compreender prontamente o valor desse sistema, pois é importante que a sudorese seja inibida quando a temperatura da pele é baixa; caso contrário, o efeito combinado da baixa temperatura da pele e da sudorese pode causar perda ainda maior de calor. Efeito similar ocorre com os calafrios, como mostrado na Figura 73-9. Ou seja, quando a pele fica fria, ela estimula os centros hipotalâmicos para o limiar dos calafrios, mesmo que a temperatura hipotalâmica permaneça no lado quente da normalidade. Aqui, novamente, pode-se compreender o valor do sistema de controle, pois a temperatura fria da pele logo levaria à depressão profunda da temperatura, a menos que a produção de calor se elevasse. Assim, a temperatura fria da pele, na verdade, “antecipa” a queda na temperatura interna e impede a queda real da temperatura.
FEBRE
Febre, que significa temperatura corporal acima da faixa normal de variação, pode ser causada por anormalidades no cérebro propriamente dito ou por substâncias tóxicas que afetam os centros reguladores da temperatura. Algumas causas de febre (e das temperaturas subnormais) elas incluem doenças bacterianas, tumores cerebrais e condições ambientais que podem resultar em uma intermação.
Muitas proteínas, produtos da degradação das proteínas, e algumas outras substâncias, especialmente toxinas de lipossacarídeos oriundas das membranas celulares de bactérias, podem fazer com que o ponto de ajuste do termostato hipotalâmico se eleve. As substâncias que causam esse efeito são chamadas pirogênios. Os pirogênios liberados por bactérias tóxicas ou os liberados por tecidos corporais em degeneração, causam febre durante condições patológicas. Quando o ponto de ajuste do centro de regulação hipotalâmico da temperatura se eleva acima do normal, todos os mecanismos para a elevação da temperatura corporal começam a atuar, incluindo a conservação de calor e o aumento da produção de calor. Em algumas horas, após a elevação do ponto de ajuste, a temperatura corporal se aproxima desse nível. Háfebre em crise e em lise
Mecanismo de ação dos pirogênios 
Quando injetados no hipotálamo alguns podem atuar direta e imediatamente sobre o centro de regulação da temperatura e aumentar seu ponto de ajuste, e outros atuam indiretamente podendo levar horas para causar efeitos expressivos
Quando bactérias ou o produto de suas degradações estão presentes nos tecidos ou no sangue, eles são fagocitados pelos leucócitos do sangue, pelos macrófagos teciduais e pelos grandes linfócitos “killers” granulares. Todas essas células digerem os produtos bacterianos e, em seguida, liberam citocinas, grupo diferenciado de moléculas peptídicas de sinalização, participantes das respostas imunes e adaptativas. Uma das mais importantes dessas citocinas para causar febre é a interleucina-1 (IL-1), também chamada de pirogênio leucocitário ou pirogênio endógeno. A interleucina-1 é liberada pelos macrófagos para os líquidos corporais e, ao chegar ao hipotálamo, quase imediatamente ativa os processos produtores de febre aumentando, por vezes, a temperatura corporal, por valor significativo em apenas 8 a 10 minutos. Aproximadamente um décimo de milionésimo de grama do lipossacarídeo endotoxina de bactéria, atuando em conjunto com os leucócitos do sangue, macrófagos dos tecidos e linfócitos exterminadores, pode causar febre. A quantidade de interleucina-1 que é formada em resposta ao lipossacarídeo suficiente para causar febre, é de apenas alguns nanogramas. Vários experimentos sugeriram que a interleucina-1 inicialmente cause febre pela indução da formação de prostaglandinas, principalmente a prostaglandina E2 ou substância similar, que atua no hipotálamo para desencadear a reação da febre. Quando a formação de prostaglandinas é bloqueada por fármacos, a febre pode ser abortada ou diminuída. De fato, esta pode ser a explicação para o mecanismo de atuação da aspirina na redução da febre, pois a aspirina impede a formação de prostaglandinas, a partir do ácido araquidônico. 
Em resumo:
Por muitos anos, a febre foi considerada uma resposta patológica à infecção, mas agora é considerada parte da resposta imune normal do corpo. As toxinas de bactérias, entre outros patógenos, estimulam a liberação de fatores químicos pirogênicos a partir de células do sistema imune. Os pirogênios são citocinas indutoras de febre que também têm muitos outros efeitos. Experimentalmente, algumas interleucinas (IL-1, IL-6), alguns interferons e o fator de necrose tumoral são indutores de febre. Eles induzem a febre por reajustar o termostato hipotalâmico em um ponto superior. A temperatura ambiente normal é percebida como muito fria, e o paciente começa a tremer, gerando calor adicional. Os pirogênios podem também aumentar a termogênese sem tremor, provocando aumento da temperatura corporal. O significado adaptativo da febre ainda não está claro, mas ela parece aumentar a atividade dos leucócitos envolvidos na resposta imune. Por essa razão, algumas pessoas questionam se pacientes com febre devem tomar ácido acetilsalicílico e outros antitérmicos simplesmente por uma questão de conforto. Entretanto, a febre alta pode ser perigosa, uma vez que uma febre de 41°C por mais do que um breve período causa danos ao encéfalo.
Intensidade da febre: (pela temperatura axilar)
	- Febre leve ou febrícula ou subfebril: até 37,5°C
- Febre moderada: 37,5 a 38,5°C
- Febre alta ou elevada: acima de 38,5°C
 * Depende da causa e da capacidade de reação do organismo 
Padrões de febre:
Febre persistente ou contínua: a temperatura mantém-se elevada de forma persistente com variação mínima. Exemplo: febre tifóide.
Febre remitente: flutuações diárias maiores que 2ºC e a temperatura não retorna aos níveis normais. Exemplo: tuberculose, viroses, infecções bacterianas, processos não-infecciosos.
Febre intermitente:  a temperatura volta ao normal a cada dia, mas depois aumenta novamente. Quando essa variação é muito grande a febre é denominada séptica.
Febre recorrente ou recidivante:  os episódios de febre são separados por longos intervalos de temperatura normal. Exemplo; malária, linfomas, infecções piogênicas, febre de arranhadura do gato.
Febre contínua
A febre contínua é aquela que permanece acima da temperatura corporal habitual, sem grandes oscilações. As variações de temperatura costumam variar apenas 1 grau. Por exemplo, um paciente pode ser diagnosticado com febre contínua se sua temperatura corporal geralmente está em 38,5º C - e varia no máximo entre 37,5º e 39,5º C.
Febre irregular (séptica)
A febre irregular, conhecida ainda como febre séptica, é caracterizada por altos picos de temperatura corporal intercalados com baixas temperaturas. Essas mudanças brutas de temperatura são imprevisíveis.
Febre remitente
A febre remitente é definida por febre diária, com variação de mais de 1 grau para cima ou para baixo da temperatura constante. Não há períodos de apirexia (ou seja, cessação da febre).
Febre intermitente
A febre intermitente é diagnosticada por suas oscilações entre temperaturas altas e temperaturas normais do corpo. Costuma ser o tipo de febre mais comum. Um quadro típico de febre intermitente ocorre quando um paciente tem febre durante a manhã e no restante do dia não apresenta altas temperaturas. Ou quando o paciente tem febre dia sim, dia não.
Febre recorrente (ondulante)
A febre recorrente é também chamada de febre ondulante. Como o nome sugere, caracteriza-se como a febre com temperatura habitual do corpo por dias ou semanas, com interrupção imprevisível de altas temperaturas. Ou seja, o período entre a temperatura habitual e a anormal é bem espaçado.
Objetivo 3: Apresentar a fisiologia da inflamação crônica e aguda, explicando cada um dos sinais flogísticos 
A inflamação se dá quando temos uma lesão tecidual, seja ela causada por bactérias, trauma, agentes químicos, calor ou qualquer outro fenômeno. diversas substâncias são liberadas pelos tecidos danificados, causando dramáticas alterações secundárias nos tecidos não lesionados ao redor esse complexo de alterações teciduais é o que chamamos de inflamação. 
A inflamação se caracteriza por 
(1) vasodilatação dos vasos sanguíneos locais, com o consequente aumento do fluxo sanguíneo local; 
(2) aumento da permeabilidade dos capilares, permitindo a saída de grande quantidade de líquido para os espaços intersticiais; 
(3) coagulação do líquido nos espaços intersticiais, devido à quantidade aumentada de fibrinogênio e outras proteínas que saíram dos capilares; 
(4) migração de grande quantidade de granulócitos e monócitos para os tecidos 
(5) dilatação das células teciduais. 
Alguns dos muitos produtos teciduais causadores dessas reações incluem a histamina, a bradicinina, a serotonina, as prostaglandinas, diversos produtos da reação do sistema de complemento, produtos da reação do sistema da coagulação sanguínea e várias substâncias chamadas de linfocinas, liberadas pelas células T sensibilizadas.
INFLAMAÇÃO AGUDA
A inflamação aguda é uma rápida resposta do hospedeiro que serve para levar leucócitos e proteínas do plasma para os locais de infecção ou tecido prejudicado. A inflamação aguda tem três principais componentes: 
(1) alterações no calibre vascular que levam a um aumento no fluxo sanguíneo; 
(2) mudanças estruturais na microcirculação que permitem que as proteínas do plasma e os leucócitos saiam da circulação 
(3) emigração de leucócitos da microcirculação, seu acúmulo no foco da injúria e sua ativação para eliminar o agente agressor
Essa é estimulada por; 
· Infecções e toxinas microbianas (mais comuns). Dentre os receptores mais importantes para os produtos microbianos estão a família de receptores do tipo Toll (TLRs), chamados depois de proteína Toll de Drosophila, e vários receptores citoplasmáticos, que podem detectar bactérias, vírus e fungos. A ocupação desses receptores dispara vias de sinalização que estimulam a produção de vários mediadores
· Necrose tecidual de qualquer causa, isquemia, trauma, injuria física e química. Várias moléculas liberadas das células necróticas são conhecidaspor provocarem a inflamação; estas incluem o ácido úrico, um metabólito da purina; trifosfato de adenosina, o estoque normal de energia; uma proteína ligante de DNA de função desconhecida chamada HMGB-1, e mesmo o DNA, quando ele é liberado no cito plasma e não sequestrado no núcleo, como ele normal mente deveria ser.
· Corpos estranhos 
· Reações imunes 
Sequência típica de eventos detalhada
· Reações dos vasos sanguíneos 
As reações vasculares da inflamação aguda consistem em mudanças no fluxo de sangue e na permeabilidade dos vasos
Esses passam por uma série de mudanças a fim de maximizar o movimento de proteínas plasmáticas e células circulantes da circulação para o local prejudicado. O escape de fluidos, proteínas e células sanguíneas do sistema vascular para dentro do tecido intersticial ou cavidades corporais é conhecido como exsudação. 
O exsudato é o fluido extravascular que tem uma alta concentração proteica, contém restos celulares e tem uma alta gravidade específica. Sua presença indica um aumento na permeabilidade normal dos pequenos vasos sanguíneos em uma área de injúria e, portanto, uma reação inflamatória. 
Transudato – líquido que sai da circulação sanguínea para o tecido e possui característica de não ter proteínas ou ter pouquíssimas, e raras células. Não está envolvido na resposta inflamatória, é um processo patológico
O edema denota um excesso de fluido no tecido intersticial ou cavidades serosas; ele pode ser ou um exsudato ou um transudato. O pus, um exsudato purulento, é um exsudato inflamatório rico em leucócitos (principalmente neutrófilos), restos de células mortas e, em muitos casos, micróbios. 
Mudanças no fluxo e no calibre;
- vasodilatação, umas das reações mais iniciais e leva ao aumento do fluxo sanguíneo gerando calor e vermelhidão (eritema) no local da inflamação. Essa é induzida por vários mediadores, principalmente histamina e óxido nítrico no músculo liso vascular 
- aumento da permeabilidade da microvasculatura com extravasamento de fluido rico em proteínas (exsudato). Nesse processo temos vários mecanismos envolvidos como:
	> Contração das células endoteliais resultando em espaços interendoteliais aumentados é o mecanismo mais comum de extravasamento vascular e é elicitado por histamina, bradicinina, leucotrienos, o neuropeptideo substância P e muitos outros mediadores químicos. Isto é chamado de resposta porque transitória imediata pois ela ocorre rapidamente após exposição ao mediador e usualmente é a de curta duração (15-30 minutos). Em algumas formas de injúria branda o extravasamento vascular se inicia após um atraso de 2 a 12 horas e dura por várias horas ou mesmo dias, esse extravasamento prolongado pode ser causado pela contração das células atrasado endoteliais ou dano endotelial brando. A queimadura de sol com aparecimento tardio é um bom exemplo deste tipo de extravasamento.
	> Injúria endotelial, resultando em necrose da célula endotelial e desprendimento. O dano direto ao endotélio é encontrado em injúrias graves, por exemplo, em queimaduras, ou pela ação de micróbios que alcançam as células endoteliais. Os neutrófilos que aderem ao endotélio durante a inflamação também podem causar danos às células endoteliais e, então, amplificar a reação. Na maioria dos exemplos, o extravasa mento se inicia imediatamente após a injúria e é mantido por várias horas até que os vasos danificados sejam trombosados ou reparados
	> Transporte aumentado de fluidos e proteínas, chamado de transcitose, através da célula endotelial. Esse processo pode envolver canais consistindo em vesículas e vacúolos não revestidos interconectados, chamados de organelas vesiculo-vacuolares, muitos dos quais localizados próximo às junções intercelulares. Certos fatores, parecem promover o extravasamento vascular em parte pelo aumento no número e, talvez, tamanho desses canais. 
Todos esses mecanismos contribuem em vários graus para as respostas a maioria dos estímulos
A perda de fluido e o diâmetro aumentado do vaso levam à lentificação no fluxo sanguíneo, concentração de hemácias em pequenos vasos e viscosidade aumentada do sangue. Essas mudanças resultam em dilatação dos pequenos vasos que são cheios com hemácias se movimentando lentamente, uma condição denominada estase, que é vista como congestão vascular no exame do tecido envolvido 
· VASOS LINFÁTICOS
O sistema linfático filtra e policia os fluidos extravasculares, pois há aumento do fluxo da linfa o que ajuda a drenar o fluido do edema que se acumula devido ao aumento da permeabilidade
· Reação dos Leucócitos 
Ocorre em razão da ativação de moléculas de adesão do endotélio (P-selectina, E-selectina...)
Na superfície da célula com capacidade de fazer migração temos glicoproteínas e integrinas 
Aumento de fluxo no centro do leito vascular, logo as células estão mais no centro 
Há uma atração dessas células por conta da ativação das moléculas de superfície celular através das quimiocinas
A célula então sofre um processo de rolamento na proximidade do endotélio vascular 
Ativação das integrinas e das glicoproteínas e das moléculas de superfície 
Adesão da célula ao endotélio 
Migração dessa célula ao tecido
· Reconhecimento dos micro-organismos e tecidos mortos 
Resumo da Inflamação Aguda
· Quando um hospedeiro encontra um agente injuriante, tal como um micróbio infeccioso ou células mortas, os fagócitos que residem em todos os tecidos tentam eliminar estes agentes. 
· Ao mesmo tempo, os fagócitos e outras células do hospedeiro reagem a presença da substância estranha ou anormal pela liberação de citocinas, mensageiros lipídicos e outros mediadores da inflamação. 
· Alguns desses mediadores agem nos pequenos vasos sanguíneos na vizinhança e promovem o efluxo de plasma e o recrutamento de leucócitos circulantes ao local onde o agente agressor está localizado. 
· Os leucócitos recrutados são ativados pelo agente injuriante e pelos mediadores produzidos localmente e os leucócitos ativados tentam remover o agente agressor pela fagocitose. 
· À medida que o agente injuriante é eliminado e os mecanismos anti-inflamatórios se tornam ativos, o processo se reduz e o hospedeiro retorna ao estado normal de saúde. Se o agente injuriante não pode ser rapidamente eliminado, o resultado pode ser a inflamação crônica.
· As manifestações clínicas e patológicas da resposta inflamatória são causadas por várias reações. Os fenômenos vasculares da inflamação aguda são caracterizados pelo aumento no fluxo sanguíneo para a área injuriada, resultando principalmente de dilatação arteriolar e abertura dos leitos capilares induzidas por mediadores tais como a histamina. 
· A permeabilidade vascular aumentada resulta em acúmulo de líquido extravascular rico em proteína, que forma o exsudato. 
· As proteínas plasmáticas deixam os vasos, mais comumente através dos espaçamentos das junções das células interendoteliais das vênulas. 
Sinais flogísticos
· A vermelhidão (rubor), calor (ardor) e inchaço (tumor) da inflamação aguda são causados pelo aumento no fluxo sanguíneo e edema. 
· Os leucócitos circulantes, inicialmente predominantemente neutrófilos, aderem ao endotélio via moléculas de adesão, atravessam o endotélio e migram para o local da injúria sob a influência dos agentes quimiotáticos. 
· Os leucócitos que são ativados pelo agente agressor e pelos mediadores endógenos podem liberar extracelularmente metabólitos tóxicos e proteases, causando dano tecidual. Durante o dano, e em parte como resultado da liberação de prostaglandinas, neuropeptídeos e citocinas, um dos sintomas locais é a dor (dolor)
INFLAMAÇÃO CRÔNICA
Essa é a inflamação de duração prolongada (semanas a meses) em que a inflamação, injúria tecidual e tentativa de reparo coexistem em variadas combinações. Ela pode se seguir a inflamação aguda, ou pode se iniciar insidiosamente como uma resposta de baixo grau e latente, sem nenhuma manifestação de uma reação aguda. Este último tipo de inflamação crônica é causa do dano tecidual em algumas das mais comuns e incapacitantes doenças humanas,como artrite reumatoide, aterosclerose, tuberculose e fibrose pulmonar. 
Causas:
· Infecções persistentes por microorganismos que são difíceis de erradicar 
· Doenças inflamatórias imunomediadas 
· Exposição prolongada a agentes potencialmente tóxicos exógenos ou endógenos 
Características morfológicas 
· Infiltração das células mononucleares, que incluem macrófagos, linfócitos, e células plasmáticas 
· Destruição tecidual, induzida pelo agente agressor persistente ou pelas células inflamatórias 
· Tentativas de cura pela substituição do tecido danificado por tecido conjuntivo, realizadas pela proliferação de pequenos vasos sanguíneos (angiogênese) e em particular fibrose 
Ver inflamação granulomatose e inespecífica 
Objetivo 4: Estudar o mecanismo de ação dos AINES. 
Constituem-se como medicamentos analgésicos simples que atuam, juntamente ao paracetamol, como o 1º grau da escala de dor da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Os AINES têm três efeitos principais:
analgésico,
antipiréticos,
anti-inflamatórios. 
No nosso organismo, temos a ativação da enzima fosfolipase A2, em resposta a vários estímulos, hidrolisa os fosfolípides da membrana, liberando ácido araquidônico no citoplasma. Este, por sua vez, serve de substrato para duas vias enzímicas: ciclo-oxigenase e lipo-oxigenase. Pela via da COX é gerada a prostaglandina (PG) H2, que estimula a formação de vários prostanoides, incluindo diversas prostaglandinas - PGI2, PGD2, PGE2 PGF2α -, e tromboxano A2. Pela via da lipo-oxigenase formam-se leucotrienos, lipoxinas e outros produtos.
Em 1991, evidenciou-se a existência de duas isoformas da enzima ciclo-oxigenase, designadas COX-1 e COX-2, codificadas por diferentes genes, com estruturas químicas similares, 60% de homologia na sequência de aminoácidos e padrões singulares de expressão1-3. A isoforma COX-1 é expressa de forma constitutiva (constante) na maioria dos tecidos; enquanto a COX-2 é induzida nas inflamações. A COX-1 é essencial para a manutenção do estado fisiológico normal de muitos tecidos, incluindo a proteção da mucosa gastrointestinal; controle do fluxo sanguíneo renal; homeostasia; respostas autoimunes; funções pulmonares e do sistema nervoso central; cardiovasculares e reprodutivas3-5. A COX-2, induzida na inflamação por vários estímulos - como citocinas, endotoxinas e fatores de crescimento -, origina prostaglandinas indutoras, que contribuem ao desenvolvimento do edema, rubor, febre e hiperalgesia. A COX-2 se expressa também nas células vasculares endoteliais normais, que secretam prostaciclina em resposta ao estresse de cisalhamento. O bloqueio da COX-2 resulta em inibição da síntese de prostaciclina
Mecanismo de Ação dos AINEs
Os AINEs – ou drogas anti-inflamatórias não-esteroidais – compartilham um modo de ação comum, que envolve a inibição das enzimas ciclooxigenases (enzima COX, daqui em diante). 
Diferentes AINEs inibem as isoenzimas COX – COX-1 e COX-2 – em diferentes extensões, e esse modo de ação diferencial entre os AINEs explica os diferentes perfis de efeitos adversos (e, de fato, seus perfis terapêuticos). (também existe COX 3)
A inibição da COX é vital, são as enzimas COX responsáveis pela geração de prostanoides – substâncias que consistem em três componentes principais:
Prostaglandinas – responsáveis por reações inflamatórias / anafiláticas
Prostaciclinas – ativas na fase de resolução da inflamação
Tromboxanos – mediadores da vasoconstrição
É importante lembrar que o efeito terapêutico dos AINEs não depende apenas do AINE escolhido, mas também da dose em que o AINE é administrado.
Tanto os efeitos terapêuticos quanto os efeitos adversos dos AINES são mediados pela inibição da produção de prostaglandinas, conseguida por meio da inibição da COX.
Os 3 principais efeitos terapêuticos dos AINEs:
Efeito Anti-inflamatório: Diminuição da produção de prostaglandinas derivadas da COX-2, levando a diminuição da vasodilatação, edema e dor;
Efeito Analgésico: Diminuição da dor (principalmente a inflamatória), diminuição de prostaglandinas que sensibilizam nociceptores da DOR (PGE2 e PGI2);
Efeito antipirético: reduz a temperatura corporal patologicamente elevada, e tem como mecanismo de ação a inibição da produção das prostaglandinas PGE2, produzida a partir de IL-1, no hipotálamo.
REFERÊNCIAS:
https://www.sanarsaude.com/portal/carreiras/artigos-noticias/aines-tudo-que-voce-precisa-saber 
https://www.scielo.br/j/abc/a/tF6ntrTM9pyt8r9Tmvtgfmc/?lang=pt