Suporte avançado de vida

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Suporte avançado de vida
envolve:
 1. Ressuscitação cardiopulmonar (RCP) de alta qualidade. 
2. Desfibrilação. 
3. Dispositivos de via aérea avançada e oxigênio. 
4. Acesso venoso e drogas. 
5. Dispositivos de compressão mecânica. 
6. Dispositivos de oxigenação por membrana extracorpórea.
Fases do PCR 
Fase elétrica: parte inicial, nos 4 a 5 minutos iniciais, no geral em Fibrilação ventricular. Desfibrilação imediata e RCP são necessárias. 
Fase hemodinâmica: de 4 a 10 minutos após PCR. Essa fase é a depleção (perda) dos substratos para um adequado metabolismo. Desfibrilação e RCP ainda são medidas críticas nesses pacientes. 
Fase metabólica: período que sucede 10min de PCR, representada por acidose e disfunção celular graves. O tratamento nessa fase é envolta do pós-parada cardíaca. Se nessa fase não ocorrer retorno da circulação, chances de vida caem. 
Diagnostico 
Fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso:
Ritmos passiveis de choque são Fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso. 
Ambos, tratados da mesma maneira no PCR. 
Sendo, a terapia baseada em RCP, administração de vasopressores e antiarrítmicos e a desfibrilação. 
A FV inclui maneira evidente (FV grossa) ou discreta (FV fina), e ambas são passíveis de choque. 
Atividade elétrica sem pulso (AESP) :
AESP é definida pela ausência de pulso palpável de atividade elétrica cardíaca organizada. 
Esse pulso pode ser a causa inical da PCR ou pode ser decorrente da ressuscitação de uma PCR prolongada, após uma desfibrilação. 
AESP pode ser: 
Pseudo-AESP: Produz taquicardia com ondas P e QRS estreito deve ser considerada como um retorno da circulação espontânea. Manejo: deve priorizar expansão volêmica e uso de vasopressores e inotrópicos.
AESP verdadeira produz bradicardia, QRS longo e ausência de onda p. Progressão da pseudo é a verdadeira ou dissociação eletromecânica. 
As condutas da AESP pode mudar dependendo do QRS: 
QRS largo: sugere causas metabólicas como hipercalemia; intoxicação por bloqueador de canal de sódio e existe uma evidência sobre a administração empírica de cloreto de calcio e de bicarbonato poderia ser benéfica. 
QRS estreito: sugere causas mecânicas e os estudos sugerem inicialmente expansão volêmica seguida de avaliação ultrassonográfica da possibilidade de tromboembolismo pulmonar (TEP), tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e hipovolemia. 
 Entre as causa de AESP, a hipovolemia, tamponamento cardíaco, TEP estão em destaque e pneumotórax hipertensivo é raro. 
Hipovolemia pode ser indiretamente identificada na palpação radial durante as compressões torácicas, se ausente pode ser problema de bomba (choque cardio), porem se presente choque hipovolêmico ou obstrutivo. 
Assistolia: 
É a condição de ausência completa da atividade elétrica miocárdica. 
Reflete no estágio final de uma PCR não tratada ou refrataria. 
Primeiro ato: é confirmar ausência de qualquer ritmo, pois existe a possibilidade de existir um ritmo organizado ou FV que se apresenta em uma determinada derivação como assistolia (caso o vetor resultante do ritmo seja perpendicular ao vetor resultante da derivação).
Protocolo linha reta: 
Checar cabos e conexões
Aumentar o ganho.
Mudar a derivação.
Após a checada e for confirmada: inicia protocolo com RCP e drogas. 
Ultrassonografia: 
Ultrassom como uma ferramenta indispensável, facilidade e rapidez na identificação de casos reversíveis de parada como tromboembolismo pulmonar, tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo.
Contudo, o uso do ultrassom durante a PCR aumenta o tempo de interrupção nas compressões torácicas, impactando negativamente na sobrevida. Portanto, o uso criterioso e protocolado do USPOC se faz necessário. 
(CASA), para avaliar com alto rendimento as causas de PCR reversíveis na AESP: 
A primeira avaliação visa à identificação de tamponamento cardíaco (p. ex., derrame pericárdico com colapso diastólico do ventrículo direito).
 A segunda avaliação visa identificar tromboembolismo pulmonar, verificando principalmente a dilatação do ventrículo direito em comparação com o ventrículo esquerdo menor. 
A terceira avaliação visa identificar a presença ou ausência de atividade mecânica cardíaca (cardiac standstill). A ausência de atividade se correlaciona a pior desfecho e a uma taxa de sobrevivência a alta hospitalar de 0 a 0,6%. Entretanto, se houver atividade mecânica cardíaca, recomenda-se nova checagem de pulso, aferição de pressão arterial e início de vasopressores.
 
Tratamento: 
Suporte básico de vida já deve ter sido implementado. 
Via aérea avançada:
Se houver indicação para intubação, deve ser realizada sem interromper as compressões torácicas. O método para confirmar se o processo foi realizado da forma adequada – é realizado a capnografia quantitativa continua em forma de onda. 
Após estabelecimento da via aérea, compressões torácicas devem ser realizadas initerruptamente e ventilação entregue por 1 segundo. 
Acesso venoso: 
Periférico AVP: medida para correção de possíveis causas reversíveis que dependem de medicações ou volume. 
Não mostra melhor desfecho em PCR extra-hospitalar. 
Central: por demandar tempo e devido a largura do cateter, não é possível à administração rápida de grandes volumes. Não é recomendado na rotina em PCR. 
Intraósseo: Excelente alternativa, rápida infusão de volume e vasopressores. 
Acesso arterial: possibilidade de canular uma artéria femoral durante PCR guiada com ultrassom, para monitorar a pressão arterial diastólica. 
Epinefrina: 
É um hormônio simpatomimético com ação em receptores alfa e beta-adrenérgicos. 
Nos receptores alfa causa vasoconstricção da musculatura lisa vascular pe, o que aumenta perfusão coronariana e cerebral. 
Nos beta, pode aumentar o trabalho cardíaco e consequentemente a demanda por oxigênio. 
Em ritmos não chocáveis (AESP e assistolia), administração precoce está associada ao aumento da chance de retorno à circulação espontânea. 
Em ritmos chocáveis (FV e TVsp), o nível de evidência é menor. 
Vasopressina: 
Hormônio antidiurético não adrenérgico que age nos receptores V1 das células da musculatura lisa – causa vasoconstricção periférica, coronariana e renal. 
Aumenta perfusão orgânica sem efeitos beta adrenérgicos. 
Custo maior e a epinefrina apresenta benefício maior. 
Corticosteroides: 
Níveis de cortisol é baixo após PCR. O organismo responde ao PCR com aumento das citocinas, liberação de endotoxinas, coagulopatia e insuficiência adrenal que contribuem para choque pós-ressuscitação. 
Amiodarona: 
Reservado para FV e TVsp. É um antiarrítmicos. 
Auxilia na desfibrilação a restaurar ritmo perfusional organizado. São benéficos no aumento da chance de RCE e sobrevivência á admissão hospitalar. 
Age nos canais de potássio, sódio e calcio, mas também possui propriedades de bloqueio alfa e beta. Promove vasodilatação arterial periférico e coronariano. 
Lidocaína:
 A lidocaína é um antiarrítmico classe I e bloqueia os canais de sódio, aumentando o limiar de despolarização. Em um estudo randomizado, lidocaína se mostrou menos eficaz que amiodarona em pacientes em PCR extra hospitalar. 
Magnésio:
 Magnésio é um cofator de inúmeras reações enzimáticas, mas age como um vasodilatador e antiarrítmico, por regular o transporte de sódio, potássio e cálcio entre membranas celulares.
Bicarbonato de sódio :
Nenhuma evidência de alta qualidade suporta o uso de rotina de bicarbonato de sódio, e ele está associado a efeitos adversos como distúrbio acidobásico, distúrbio eletrolítico, alteração de função cardíaca e metabolismo celular. Seu uso é recomendado nos casos documentados de PCR por hipercalemia, acidose metabólica ou intoxicação por antidepressivos tricíclicos
Monitorar: 
É razoável usar parâmetros fisiológicos (capnografia quantitativa em forma de onda, pressão arterial diastólica, saturação venosa central) para monitorizar e otimizar a qualidade da RCP, para guiar a terapia vasopressora e para detectar RCE.
Dióxido de carbono ao final da expiração: parâmetro que indica o débitocardíaco durante o PCR, melhor maneira de monitorizar as compressões torácicas. 
Tem correlação com PPC e a perfusão cerebral. 
Valores de capnografia acima de 10 são almejados – traduzem adequada compressão. Valores menores que 10, faz com que emergencista melhore a frequência e profundidade das compressões, além de permitir completo retorno torácico. 
Retorno de circulação espontânea: é esperado após elevação brusca para valores acima de 35/40 de dióxido. 
O padrão-ouro para verificar o correto posicionamento do tubo após tentativa de intubação orotraqueal é a capnografia. 
Finalização dos esforços:
PCR extra-hospitalar: 
Uma regra para determinar fim de ressuscitação em adultos 
- Não houve retorno da circulação espontânea RCE > no extra-hospitalar. 
- Ritmo inicial não chocavel 
- PCR não testemunhada. 
PCR intra-hospitalar: 
· Deve ser considerado: 
· Tempo total de PCR (com e sem RCP)
· Idade e comorbidades 
· Ritmo e causa da parada 
· Valores/desejo prévio do paciente e da família 
· Hipotermia 
· Capnografia: incapacidade de se obter valores de CO2 acima de 10 mmHg após 20 min de RCP.
Situações especiais 
Gestação: principal causa é trauma. 
É importante frisar que durante os 4 minutos de RCP, se houver ritmo chocável, mesmo em gestantes, a desfibrilação está indicada pela AHA.
TEP: no caso do tromboembolismo pulmonar é uma das causas reversíveis de parada. 
Em pacientes com TEP confirmado, trombólise, embolectomia cirúrgica e embolectomia mecânica são opções de tratamento de emergência.
No caso da TEP como causa de PCR a trombólise é indicada. 
Tamponamento cardíaco: 
O aumento do fluido e consequentemente da pressão pericárdica diminui o enchimento atrial e ventricular, o volume sistólico e o débito cardíaco, podendo levar a hipotensão e PCR.
Pericardiocentese guiada por ultrassom é segura e eficaz em aliviar o tamponamento, mas mesmo na ausência do ecocardiograma a pericardiocentese pode ser benéfica.
Afogamento: 
O problema á a hipóxia. Portanto, oxigenação, ventilação e perfusão devem ser restabelecidas rápido. 
Assim que a vítima é retirada, o resgate deve abrir via aérea, checar se há respiração espontânea e se não houver deve-se realizar 2 ventilações de resgate, após se pulso estiver ausente deve iniciar BLS/ ACLS. 
Intoxicação por opioides: 
Essa intoxicação está associada à depressão respiratória e do sistema nervoso central, que pode progredir para PCR.
É recomendada a administração intranasal (IN), intravenosa (IV) ou intramuscular (IM) de alofone em pacientes em parada respiratória com suspeita ou diagnóstico definido de intoxicação por opioides. 
Intoxicação por anestésicos locais:
 Uma revisão sistemática de relatos de caso mostrou que a maioria dos pacientes em PCR devido a intoxicação por anestésico local respondeu bem à terapia com emulsão lipídica intravenosa.
Pneumotórax hipertensivo
A abordagem inicial do pneumotórax hipertensivo deve ser realizada com a punção de alívio e seguida por drenagem do tórax. Recentemente, na décima edição do ATLS, o local de punção foi modificado do 2º espaço intercostal (EIC) na linha hemiclavicular para o 5º EIC na linha axilar anterior. Deve-se utilizar um gelco 14G acoplado a uma seringa de 10 mL com 3 mL de soro fisiológico. Ao puncionar a pleura, ar será aspirado e borbulhará o soro. Deve-se proceder com remoção da seringa, mantendo o gelco no local. O restante do ar sairá, aliviando o pneumotórax. Em seguida, deve-se proceder com passagem de um dreno torácico.
Fenômeno de Lázaro 
Esse fenômeno se refere ao retorno tardio e não assistido da circulação espontânea. A ocorrência dessa entidade é rara, com incidência aproximada de 0,6%, e é esperado que essa condição ocorra em até 10 minutos após a finalização dos esforços de ressuscitação.