Dor torácica

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Dor torácica: 
Principais causas de dor torácica: 
· Síndrome coronariana aguda 
· TEP
· Pneumotórax hipertensivo 
· Tamponamento cardíaco 
· Rotura esofágica 
· Síndromes aórticas. 
Principal causa registrada é a doença isquêmica.
Atendimento ao paciente instável: 
Iniciar o MOVE > Iniciar Monitorização cardíaca. Oxigênio se saturação de O2 < 90%. Obter acesso Venoso periférico.
Deve-se focar no nível de consciência do paciente e em seus sinais vitais e prosseguir com a sistematização do ABCDE.
Se for identificada uma dissecção de aorta, os antiagregantes e anticoagulantes estão contraindicados. O manejo clínico é feito por meio da redução da frequência cardíaca e da pressão arterial. Deve-se buscar a avaliação de cirurgia cardíaca ou vascular, dependendo do local da dissecção. 
No caso da síndrome coronariana aguda, devem ser feitos esforços para estabilização do paciente com o objetivo de levá-lo à intervenção coronariana. Deve-se buscar reunir evidências de que o quadro é isquêmico e sua instabilidade é decorrente da isquemia. A instabilidade hemodinâmica é indicação de cateterismo coronariano em até 2 horas, mesmo em infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST. A dúvida diagnóstica é contraindicação a cateterismo de urgência.
No caso da embolia pulmonar, a recomendação é de se realizar a trombólise durante a parada cardíaca.
Avaliação do paciente estável ou estabilizado:
Anamnese e exame físico dirigidos para causas de maior risco.
Avaliar características da dor, se intensidade desproporcional ao quadro, irradiação, tempo de instalação (súbito ou não), sintomas associados, associação com esforço, sintomas associados como náuseas e vômitos, antecedentes e fatores de risco.
 Exame físico com inspeção local, avaliar simetria de pulsos, medir a pressão arterial nos quatro membros, ausculta pulmonar e cardíaca, testar dor à palpação e pesquisa de sinais focais neurológicos. 
Eletrocardiograma (ECG) em todos os pacientes com dor torácica ou suspeita de equivalente anginoso em até 2 minutos de sua entrada no DE. Esse exame deve ser visto por um médico e avaliado em até 10 minutos de sua entrada. 
Para as síndromes aórticas está recomendado o escore ADD (detecção de dissecção de aorta) em associação com dímero-D.
A presença do ultrassom na sala de emergência possibilita o diagnóstico de tamponamento cardíaco. A clássica tríade de Beck, composta por hipotensão, turgência jugular e hipofonese de bulhas, está presente em 10 a 40% dos casos. Em paciente chocado, com turgência jugular, o tamponamento cardíaco deve ser suspeitado. 
No ecocardiograma, se possível, pode-se estabelecer a presença de tamponamento quando há colabamento diastólico do átrio direito e em casos mais graves do ventrículo direito também. Deve-se proceder imediatamente com a punção de Marfan.
Ultrassom, radiografia e exame físico (enfisema subcutâneo, ausculta pulmonar) podem sugerir a presença de pneumotórax. O pneumotórax espontâneo que se torna hipertensivo é raro. Em geral, o pneumotórax hipertensivo está associado a trauma ou em alguns casos a procedimentos como intubação orotraqueal ou cateterização venosa central. O quadro clínico é composto por taquicardia, hipotensão, enfisema subcutâneo, turgência jugular e hipóxia, evolução para choque e parada cardíaca. A conduta é a descompressão imediata com tubo e, se não estiver disponível, descompressão com agulha.
Síndrome coronariana aguda:
Deve-se lembrar que até 47% dos pacientes com síndrome coronariana podem não apresentar dor torácica, e sim os chamados sintomas equivalentes anginosos, como dispneia e síncope.
A dor torácica é descrita como tendo duração de 10 a 20 minutos, com localização retroesternal ou precordial, com irradiação para ombro e face medial do braço esquerdo.
Aumenta a probabilidade de ser uma SCA a presença dos seguintes sintomas:
· Irradiação para um ou ambos os ombros: mesmo que seja só o direito. 
· História de náuseas e vômitos. 
· Sudorese: especialmente quando observada pelo enfermeiro da triagem ou médico.
· Associação da dor com esforço.
Os fatores de risco para coronariopatia clássicos são hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo e história familiar de coronariopatia precoce.
Exame físico: 
A ausculta cardíaca pode revelar um sopro sistólico devido à insuficiência mitral isquêmica, que está associada a mau prognóstico.
A principal alteração que sugere infarto oclusivo é o supradesnivelamento de segmento ST.
No infarto sem supra (não oclusivo) ou angina instável, a isquemia leve pode se manifestar como ondas T altas e apiculadas e é conhecida como isquemia subendocárdica. A alteração é indistinguível de hipercalemia moderada. A evolução da isquemia leva a ondas T negativas e simétricas, com o termo isquemia subepicárdica. Essa alteração é bastante inespecífica, mas a alteração dinâmica apoia a etiologia isquêmica. Finalmente, o grau maior de isquemia leva a infradesnivelamento de segmento ST – lesão subendocárdica. Essa alteração também pode ser vista na sobrecarga ventricular esquerda e com o uso de digitálico.
Os principais marcadores cardíacos de necrose são as troponinas I e T. Os valores de troponina atingem o máximo após 24 a 48 horas do infarto e voltam a valores basais após 5 a 14 dias.
A troponina identifica o infarto agudo do miocárdio quando existe uma curva com elevação e queda de seu valor. No caso de locais que dispõem apenas da troponina convencional, a dosagem deve ser feita na chegada do paciente e após 3 horas.
O escore de risco T-MACS (Troponin only – Manchester Acute Coronary Syndrome) estratifica os pacientes com suspeita de SCA em quatro grupos de risco com base em critérios clínicos, eletrocardiográficos e com um exame laboratorial, a troponina de alta sensibilidade (Roche).
O escore Heart foi desenvolvido com características clínicas escolhidas por plausibilidade biológica e fáceis de lembrar, sendo um ótimo instrumento para estratificação de risco. 
Em um artigo, os pacientes foram randomizados para estratificação pelo escore Heart em comparação à avaliação convencional: 
Grupo escore Heart: 39,7% dos pacientes tiveram alta precoce. 
Grupo convencional: 18,4% dos pacientes tiveram alta precoce. 
Nenhum dos pacientes que tiveram alta precoce evoluíram com evento adverso grave até 30 dias após o evento inicial, tornando ideal para o DE.
Cintilografia miocárdica Pode ser útil na detecção de SCA e no risco de eventos cardíacos em pacientes no DE com dor torácica atípica, ECG não diagnósticos e risco baixo a moderado de IAM. Vários estudos encontraram uma incidência relativamente alta de eventos cardíacos, presença de IAM e necessidade de revascularização em pacientes com exame nuclear positivo.
Angiotomografia de coronárias Deve-se tomar as precauções necessárias para um exame com infusão de contraste. O exame é mais bem indicado em pacientes com risco baixo a intermediário. A presença de calcificação coronariana importante e de stents compromete a interpretação do exame, pois não é possível estudar o lúmen da coronária. Além disso, para melhor qualidade do exame a frequência cardíaca do paciente deve estar em torno de 60 bpm. O paciente deve receber metoprolol 25 a 50 mg via oral se não houver contraindicação para controle da frequência cardíaca.
SÍNDROMES AÓRTICAS AGUDA:
O sintoma principal da dissecção de aorta é a dor torácica. Normalmente a dor irradia para a região posterior e o abdome, tem início súbito, grande intensidade, sendo máxima desde o seu início e de caráter lancinante ou em pontada e frequentemente descrita com “sensação de rasgão” com irradiação para região dorsal.
Além disso, o paciente apresenta PA elevada. Um achado comum ao exame físico é a assimetria de pulsos e PA entre os membros (diferença maior que 20 mmHg na PAS), sendo de extrema importância a palpação dos pulsos e aferição da PA nos quatro membros em pacientes com dor torácica no departamento de emergência.
Os fatores de risco incluem sexo masculino, idade superior a 50 anos, hipertensão mal controlada,uso de cocaína ou anfetamina, valva aórtica bicúspide ou troca valvar aórtica prévia, doenças do tecido conjuntivo (síndrome de Marfan e síndrome de EhlersDanlos) e gestação.
Os déficits neurológicos focais são raros, ocorrendo em apenas 17% dos pacientes com dissecção aórtica, mas a combinação de dor torácica e déficit neurológico focal aumentam muito a probabilidade de dissecção aórtica.
As alterações no ECG são comuns entre os pacientes com dissecção aórtica, com até 40 a 50% apresentando-se com alterações do segmento ST ou da onda T. A troponina habitualmente não está elevada, exceto quando a dissecção compromete a saída das coronárias e sua elevação está associada ao aumento da mortalidade. Se houver suspeita de dissecção aórtica, outros exames, como ecocardiograma transesofágico e angiotomografia, podem ser indicados.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Os sintomas de embolia pulmonar incluem dor torácica súbita (pode piorar com inspiração, chamada pleurítica), dispneia, hipoxemia, síncope ou choque. Pode haver tosse associada ou hemoptise. Os pacientes com embolia pulmonar podem apresentar febre e edema ou dor nas pernas, e alguns pacientes relatam dor na parede torácica. Achados comuns no exame físico incluem taquipneia, taquicardia e hipoxemia. Fatores de risco de embolia pulmonar incluem cirurgia recente, trauma, imobilidade prolongada, câncer ativo, estrógenos de pílulas anticoncepcionais ou terapia de reposição hormonal, principalmente se tabagismo associado, trombofilias ou história de embolia pulmonar prévia ou trombose. 
Os critérios para descartar o tromboembolismo pulmonar excluem o embolismo pulmonar em pacientes com baixa probabilidade pré-teste sem testes diagnósticos adicionais. Um exame de dímero-D normal, em um paciente hemodinamicamente estável de risco baixo a intermediário, torna a embolia pulmonar muito improvável. DímeroD não deve ser solicitado em pacientes com alto risco. Em pacientes com tromboembolismo pulmonar, BNP e troponina cardíaca elevada indicam disfunção ventricular e identificam pacientes com alto risco de morte e complicações. 
No tromboembolismo pulmonar, os achados eletrocardiográficos são inespecíficos, sendo o achado mais comum a taquicardia sinusal. As radiografias de tórax geralmente são normais, mas em casos raros podem mostrar sinais de infarto pulmonar. A angiotomografia de artéria pulmonar é usualmente o exame de escolha.
PERICARDITE AGUDA
O sintoma mais comum da pericardite aguda é dor torácica, que ocorre em mais de 90% dos casos, sendo em geral aguda, intensa e constante, com localização subesternal. A dor pode irradiar para o dorso, pescoço ou ombros; piora deitado e por inspiração; e alivia sentando-se e inclinando-se para a frente. A irradiação da dor para o membro superior esquerdo não é incomum, mas o local mais característico é irradiação para região do trapézio, o que é um sintoma altamente específico para a pericardite. 
Algumas características merecem destaque:
Dor aliviada com a inclinação do corpo para a frente e agravada pela posição de decúbito. Os pacientes podem apresentar associadamente dispneia, febre ou taquicardia desproporcional à temperatura corporal; também são descritos soluços nesses pacientes. O exame físico em pacientes com complicações pode ser normal, mas o atrito pericárdico está presente frequentemente na borda esternal inferior esquerda e é mais bem auscultado com a inclinação do paciente para a frente. O atrito é dinâmico e pode desaparecer e reaparecer. As bulhas cardíacas podem ser abafadas.
Em até 15% dos casos os pacientes podem apresentar complicações; nesses casos, podemos ter: – Pulso arterial paradoxal (diminuição > 10 mmHg na pressão arterial sistólica durante a inspiração). – Sinal de Kussmaul (distensão da veia do pescoço na inspiração). – Distensão venosa jugular
PNEUMONIA
A pneumonia pode causar dor torácica geralmente descrita como aguda, pleurítica e associada com febre, tosse, produção de expectoração e, possivelmente, hipoxemia. A ausculta pode revelar sons respiratórios diminuídos, estertores crepitantes ou sons respiratórios brônquicos nas áreas de consolidação afetadas. Uma radiografia de tórax geralmente confirma o diagnóstico.
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
Os principais sintomas do pneumotórax espontâneo são dor torácica pleurítica de início súbito, aguda e com dispneia. Os fatores de risco para pneumotórax espontâneo incluem tabagismo e doenças pulmonares crônicas, como asma e doença pulmonar obstrutiva crônica. Aproximadamente 1 a 3% dos pacientes com pneumotórax espontâneo evoluem para pneumotórax hipertensivo. A ausculta pode revelar sons respiratórios diminuídos e hiper-ressonância à percussão no lado ipsilateral. A taquicardia sinusal é o achado mais comum no exame físico e enfisema subcutâneo pode estar presente. Outros achados clássicos ao exame físico, como murmúrio vesicular diminuído, hipertimpanismo à percussão e ausência de frêmito toracovocal são dependentes da extensão do pneumotórax e não costumam estar presentes em pneumotórax pequeno. No pneumotórax traumático, o valor preditivo positivo da ausência de murmúrio vesicular ipsilateral é de 86 a 97% para o diagnóstico. Deve-se lembrar que os achados do exame físico de um pneumotórax simples são inconstantes e não podem ser usados para excluir a presença, com o diagnóstico feito por radiografia de tórax.
 PATOLOGIAS ESOFÁGICAS E GASTRODUODENAIS
Os pacientes com ruptura esofágica apresentam uma história de dor torácica subesternal de início súbito e acentuada após um forte vômito. Os pacientes com ruptura esofágica geralmente têm taquicardia, febre, dispneia ou diaforese. O exame físico pode revelar crepitação no pescoço ou no tórax por enfisema subcutâneo. A radiografia de tórax pode demonstrar um derrame pleural (mais comum à esquerda do que direita), pneumotórax, pneumomediastino, pneumoperitônio ou ar subcutâneo, embora a radiografia normal não possa excluir a ruptura esofágica. O espasmo esofágico é frequentemente associado à doença do refluxo e é caracterizado por um início súbito de dor torácica subesternal apertada. A dor é frequentemente precipitada pelo consumo de líquidos quentes ou frios ou um grande bolo alimentar e pode ser aliviada por nitratos. Os pacientes com quadros dispépticos, seja de etiologia esofágica ou gastroduodenal, apresentam dor epigástrica ou retroesternal, em geral em queimação, podendo ser associada com náuseas, vômitos, regurgitação alimentar com alívio com uso de antiácidos ou bloqueadores de bomba de prótons ou de receptores histamínicos H2 e podem piorar com o decúbito. A úlcera péptica é classicamente descrita como uma dor pós-prandial na região epigástrica. Os pacientes geralmente descrevem o despertar do sono pelo desconforto. A dor da úlcera duodenal pode ser aliviada após a ingestão de alimentos, enquanto a dor da úlcera gástrica é frequentemente exacerbada pela ingestão de alimentos. Infelizmente, distúrbios gastrointestinais muitas vezes não podem ser diferenciados de forma confiável da síndrome coronariana aguda apenas por história e exame físico. A pancreatite aguda e a doença biliar geralmente se apresentam com o quadrante superior direito ou dor e sensibilidade epigástrica imitando quadro de angina de parede inferior. Podem ser investigadas com exames laboratoriais e de imagem (ver capítulos específicos).