Drenagem torácica

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Drenagem torácica
Indicações: 
- Drenagem de líquido:
· Derrame seroso
· Hemotórax
· Empiema
· Quilotórax
- Drenagem de ar:
· Pneumotórax
- Pós-operatório de cirurgia torácica.
Contraindicações:
Praticamente não existem contraindicações absolutas à drenagem torácica. 
A alteração que pode ser considerada contraindicação relativa está relacionada com discrasia sanguínea, que deve ser corrigida antes, quando possível.
Tipos de dreno:
· Atualmente os drenos usados na cavidade torácica são os tubulares multiperfurados siliconizados ou de poliuretano. 
· O calibre depende do tamanho do paciente e do conteúdo a ser retirado da cavidade pleural. 
· Para a drenagem torácica em crianças e adultos com pneumotórax, uma boa opção são os drenos do tipo pigtail, por serem finos e com área ampla de contato em forma de rabo de porco. 
· O dreno fino com a válvula de Heimlich favorece a drenagem, por ocasionar menos dor, devido ao calibre, e facilitar a deambulação do paciente, não sendo necessário o sistema em selo d’água, podendo-se mesmo encaminhar o paciente para casa com o dreno.
· Outra importante modificação no sistema de drenagem é o uso de drenos com bolsas valvuladas, para os casos que necessitem de maior permanência, principalmente quando houver escape aéreo persistente ou drenagem com débito elevado. Esse tipo de conduta tem reduzido significativamente o tempo de internação e o custo, além de oferecer maior comodidade para o paciente, pois o que mantém o paciente internado é o emprego do selo d’água.
· Deve-se ressaltar que apesar de os drenos pigtail, a válvula de Heimlich e o sistema de bolsa valvulada estarem facilmente disponíveis no mercado, o dreno tubular simples conectado ao sistema em selo d’água ainda é o mais utilizado, pois é de fácil manuseio pelo cirurgião, apresenta excelente desempenho intra-hospitalar e existe na maioria dos serviços.
Material: 
· Avental, gorro, máscara e campos estéreis;
· Luvas e gases estéreis;
· Seringa de 20 mℓ, agulhas 30 × 7 e 40 × 12;
· Frasco de lidocaína a 2%, sem vasoconstritor;
· Lâmina de bisturi no 11 ou 15;
· Polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I) ou clorexidina para assepsia;
· Bandeja de pequena cirurgia ou flebotomia;
· Fio de náilon ou algodão 0;
· Frasco de soro fisiológico ou água destilada;
· Sistema de drenagem.
Técnica:
1. Explicação de todo o procedimento ao paciente, pois se trata de uma técnica realizada à beira do leito e que necessitará da sua cooperação, ao contrário do que ocorre em crianças, quando todo o procedimento é feito no centro cirúrgico, sob sedação.
2. A escolha do local a ser drenado depende da experiência do cirurgião. A drenagem do 7° ou do 8° espaço intercostal é indicada para a maioria dos casos, por ser mais segura. Em caso de pneumotórax, classicamente opta-se pela drenagem do 2° espaço intercostal, uma região, porém, com maior quantidade de músculos (músculo peitoral), esteticamente desfavorável, mais dolorida e com risco de Lesar estruturas nobres.
3. Posiciona-se o paciente em decúbito dorsal, com a mão atrás da cabeça, a fim de liberar a área a ser manipulada. 
4. Faz-se assepsia com clorexidina ou PVP-I e colocam-se os campos estéreis. 
5. Escolhe-se o local a ser drenado (Figura 37.2) e realiza-se o bloqueio intercostal com lidocaína. Anestesia-se primeiro a pele, fazendo um botão anestésico; em seguida, se introduz a agulha até a costela, sempre aspirando e injetando. Ao tocar a costela, inclinar a agulha em sentido cranial, para injetar o anestésico na borda superior da costela. Nesse ponto, certificar-se de não ter atingido nenhum vaso e administre maior quantidade de anestésico para o bloqueio do feixe intercostal.
Figura 37.2 Paciente em decúbito dorsal com a mão atrás da cabeça. Introduzir o dreno no nível do 7o ou 8o espaço intercostal, na interseção da linha axilar média com o processo xifoide ou no 2o espaço intercostal na linha hemiclavicular.
6. O tamanho da incisão no tórax depende do diâmetro do dreno, pois se a abertura ficar muito larga, haverá passagem de ar e/ou líquido ao redor do dreno. 
7. Faz-se uma pequena toracotomia na pele e, com uma pinça do tipo Kelly, promove-se a dissecção da musculatura até que seja atingida a cavidade pleural (Figura 37.3). No caso de dreno rígido ou com guia, introduz-se em sentido posterior e cranial, para tratamento de derrame pleural, e em sentido anterior e cranial, para pneumotórax. No caso de drenos flexíveis, utilizar uma pinça longa presa na ponta, a fim de direcioná-los. Certificar-se de que não existe nenhum orifício do dreno fora da cavidade pleural. Com dreno pigtail, não há necessidade de pinças, pois a sua colocação utiliza o seu próprio introdutor. 
Figura 37.3 A. Introdução da pinça na pele. B. Dissecção da musculatura intercostal. C. Exploração digital da cavidade pleural nos casos de drenos calibrosos.
8. Terminada a colocação do dreno, usar um fio de nylon ou algodão 0 agulhado. 
9. Amarrar primeiro o dreno e, em seguida, passar a agulha através da incisão com saída na pele, cerca de 2 cm da borda da incisão, para que fique uma faixa de pele suficiente para dar firmeza ao nó. Não apertar demais a pele, para não provocar necrose. 
10. O curativo é uma parte importante do dreno e alguns cuidados devem ser tomados. Não utilizar muito esparadrapo, pois a respiração movimenta os espaços intercostais e a mobilização das costelas dificultará a respiração. O curativo é feito para proteger a incisão da pele e não para o dreno. Usar apenas duas gazes dobradas ao meio e colocadas ao redor do dreno. Aplicar algumas tiras de Micropore® ou esparadrapo, o suficiente para cobrir as gazes. Para evitar dor no local da toracotomia e melhor fixar o dreno, colocar um esparadrapo largo, envolvendo o dreno e preso à pele na região do abdome.
Cuidados com o dreno:
Com drenos que utilizam sistema em selo d’água, certificar-se de que o soro do frasco esteja cobrindo, no mínimo, 2 cm da extensão do dreno submersa no selo d’água.
 Isso é regra geral para todos os tipos de frascos: de 500 mℓ até 2.000 mℓ. O que varia é a quantidade de soro colocada no frasco: com pouca quantidade, corre-se o risco de entrar ar pelo sistema e ocasionar pneumotórax; com quantidade excessiva, há maior resistência na drenagem.
Nunca elevar o frasco do dreno acima da cintura do paciente, pois o soro do frasco passará para a cavidade pleural. deve-se evitar também o clampeamento do dreno com pinças, principalmente se houver fístula aérea. Para a passagem do paciente de uma maca para outra ou mesmo na troca do selo d’água, deve-se dobrar a mangueira do sistema com a mão por alguns segundos. Isso evita que alguém esqueça o dreno fechado e provoque um pneumotórax hipertensivo. Outro cuidado importante é com o respiro existente no frasco. Lembrar-se que o ar sai pelo dreno, vai até o soro e precisa sair do sistema pelo respiro. A oclusão da saída do ar pelo respiro será o mesmo que manter o dreno fechado.
Para drenagem com válvula de Heimlich, dispensa-se o uso de soro, facilitando o manuseio e o controle. Os principais cuidados são curativo diário, para evitar infecção da ferida cirúrgica e até mesmo da cavidade pleural, e anotar o débito da drenagem, para orientar o cirurgião quanto à provável retirada do dreno.
Observar sempre o orifício de entrada do dreno na caixa torácica, para garantir que a fixação do dreno permaneça adequada e que não exista nenhum orifício para fora da cavidade pleural.