ASSEPSIA E ANTISSEPSIA ANESTESIA LOCAL - LIDOCAINA E BUPIVACAINA CICATRIZAÇÃO ACIDENTES BIOLÓGICOS

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ASSEPSIA E ANTISSEPSIA
ANESTESIA LOCAL - LIDOCAINA E BUPIVACAINA CICATRIZAÇÃO
ACIDENTES BIOLÓGICOS
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ASSEPSIA E ANTISSEPSIA
A presença de microorganismos determina a contaminação, que é caracterizada pelo
equilíbrio entre a presença de germes e a ausência de doença. Quando esse equilíbrio é
desfeito, que por ruptura de barreiras físicas (p.ex. Solução de continuidade nos
tegumentos), por aumento de colonização bacteriana (invasão), queda da resistência
orgânica, que por aumento da agressividade dos microorganismos, a contaminação se
transforma em doença, ou seja: infecção.
Quando se realiza um procedimento cirúrgico, ocorre secção de tecidos, sangramentos,
liberação de substâncias intracelulares, diminuição das defesas orgânicas consequentes à
agressão cirúrgica e trauma anestésico. Esses fatos podem também ser potencializados
pela doença cirúrgica, bem como por moléstias associadas
Compete ao cirurgião, através de técnica cirúrgica asséptica, atua no intuito de minimizar,
ou mesmo evitar ao máximo, as consequências dessa situação presente no cotidiano da
prática médica.
Técnica cirúrgica asséptica: é o conjunto de procedimentos para se impedir o contato de
microorganismos com a ferida cirúrgica.
-Assepsia: é o conjunto de procedimentos realizados com o objetivo de manter o paciente e
o ambiente cirúrgico livres de germes. O combate aos germes visa à eliminação total
(esterilização) ou parcial (antissepsia e desinfecção). Essa denominação engloba o preparo
adequado do ambiente cirúrgico, da equipe cirúrgica, do instrumental a ser utilizado, bem
como do campo operatório. Tentativa de eliminação de qualquer fonte potencial de
infecção..
No que se refere à sala cirúrgica, a assepsia está representada pelo uso da vestimenta
estéril pelos membros da equipe cirúrgica (aventais e luvas assépticos), pela delimitação do
campo operatório por coberturas estéreis e pelo uso de instrumentos cirúrgicos submetidos
ao processo de esterilização
-Esterilização: é a eliminação ou morte de todos os microorganismos (tanto em vida
vegetativa quanto esporular) de instrumentos, superfícies ou meios.
-Antissepsia: É a prevenção de infecção pela destruição dos germes. Conjunto de
procedimentos e práticas destinadas a impedir a colonização por microorganismos por
determinado período de tempo, em especial mediante o uso de agentes químicos. Consiste
em empreender todos os esforços que possibilitem o controle, total ou parcial, da
proliferação dos microorganismos patogênicos, ao menos por um determinado período de
tempo. A eliminação total de microorganismos não é necessária e, muitas vezes, nem
possível. Constitui método profilático, haja vista que resulta do emprego de agentes
germicidas contra patógenos no tecido humano. Ex: uso de agentes anti sépticos para
eliminação da maioria dos microorganismos que habitam as mãos, antebraços e cotovelos
da equipe cirúrgica (escovação cirúrgica), preparo da área a ser operada com o emprego de
substâncias anti-sépticas.
-Desinfecção: É a aplicação de agente germicida com o intuito de destruir microorganismos
patogênicos, mas não obrigatoriamente todos os outros, onde a eliminação completa é
dificuldada pelas condições locais.
-Sanitização: é a redução do número de microorganismos patogênicos para o nível
acreditado de isenção de riscos para a saúde. Condição mais comumente alcançada na
prática médica.
-Degermação: é a remoção total ou parcial de microorganismos da pele ou mucosas através
de métodos físicos e ou químicos.
Antisséptico: é um agente químico que destrói os microorganismos patogênicos, ou inibe o
seu crescimento, quando entra em contato com eles, e que pode ser empregado
seguramente na pele e mucosas.
Antisséptico ideal: amplo espectro de ação, ação bactericida imediata, ação bacteriostática,
efeito residual prolongado, ativo em baixa concentração, ser estável por longo tempo, ser
efetivo à temperatura ambiente, apresentar ausência de toxicidade para o ser humano, não
manchar a pele e as roupas; ser solúvel em água e ser de baixo custo
Desinfetante: é um agente químico germicida, usado sobre objetos inanimados, para matar
os microorganismos patogênicos, mas não obrigatoriamente todos os outros. É utilizado em
instrumentos ou equipamentos que não podem ser expostos ao calor, como o tratamento de
superfícies e excretas. Estes agentes são facilmente inativados pela presença de muco,
sangue, pus, proteínas e outras substâncias orgânicas. Portanto, antes de sua aplicação em
equipamentos ou superfícies, se exige a prévia limpeza mecânica adequada, com água e
sabão ou detergente.
Agentes esterilizantes
Físicos ou químicos
->calor úmido na forma de vapor sob pressão, utilização de autoclaves horizontais -
temperatura de 121oC pressão 775mmHg, tempo de 15 min.
-->Fervura- resultado incerto, independente do período de ação.
-->Calor seco possui ação letal sobre os microorganismos, com a utilização de estufas. A
temperatura varía de 160oC a 180oC e o tempo total de 60 a 30 min, respectivamente,
Esterilização de instrumentos de metal.
-->Flambagem: não deve ser empregada por danificar o instrumental
--> filtração é reservada para a esterilização de líquidos em escala industrial. (micropore)
-->raios gama
-->radiação não ionizante: ultravioleta para desinfecção do ar do ambiente cirúrgico
-->álcool etílico, na proporção de 70% em peso, é mais ativo como antisséptico do que na
forma absoluta; ação pela desnaturação de proteínas.
-->Hexacolorofeno, ação bacteriostática, eficiente contra bactérias gram-positivas, incluindo
estafilococos.
-->tintura de iodo, potente bactericida e tem rápida ação germicida. Deve ser utilizado na
pele íntegra. Deve ser usado em associação de moléculas de polivinil-pirrolidona.O PVPI é
complexo dissociável em contato com a pele e a água, liberando gradualmente o composto
halogenado.
Cloro: ácido hipocloroso - agente oxidante e bactericida de ação rápida.
Formaldeído: solução aquosa à 38% (formalina), para eventuais indicações de antissepsia
do ar ambiente.
Hidrocloreto de clorexidina é muito eficiente contra microorganismos gram-positivos,
gram-negativos e fungos. Ação esporicida a altas temperaturas.
Técnica cirúrgica asséptica Possui quatro vertentes principais -paciente
-instrumental e os equipamentos -a equipe médica
-o ambiente cirúrgico
Preparo do paciente
-tricotomia deve ser realizada no dia por pessoal habilitado
- o preparo do campo operatório se inicia pela lavagem da região com sabão de
hexaclorofeno ou PVPI, adotando-se todos os cuidados de assepsia, por durante 10
minutos. A seguir, aplica-se nova solução de PVPI ou solução de álcool iodado.
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BLOQUEIOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Anestésicos locais
São substâncias que bloqueiam a geração e a propagação de impulsos elétricos em tecidos
eletricamente excitáveis, diminuindo sua sensibilidade, motricidade e função autonômica.
Tem ação reversível e temporária. Seu principal mecanismo de ação é o bloqueio dos
canais de sódio e a diminuição da permeabilidade ao sódio e ao potássio, impedindo a
despolarização da célula nervosa.
Lidocaína:1943. Bupivacaína:1957
São agentes especialmente úteis para a anestesia ambulatorial visto que hoje se utilizam
anestésicos com baixa toxicidade e grande eficácia.
Podem ser administrados por diversas vias:
● Uso tópico: mucosas (viaas aéreas, reto, uretra, olho) e pele.
● Uso endovenoso: bloqueio de Bier, tratamendo de alguns tipos de arritimias
● Injeção diretamente nos tecidos: anestesia local
● Bloqueios nervosos (periféricos ou centrais)
Todos os AL possuem uma estrutura molecular básica: um anel aromático (porção lipofílica)
ligado a uma amina terciária (porção hidrofílica) unidos por uma cadeia intermediária.
- Amino-amidas: possuem a ligação amida e são metabolizadas no fígado pelo citocromo
P450. ex: bupivacaínae lidocaína.
Características importantes:
1- Lipossolubilidade: aumenta a peneração dos anestésicos nas membranas biológicas
aumentando sua potência. Bupivacaína é mais lipossolúvel, lidocaína é a menos.
2-Capacidade de ligação às proteínas plasmáticas: quanto maior a ligação protéica menor
será a porção livre do anestésico local no sangue e menor a sua filtração glomerular
aumentando, assim, a durabilidade do AL. Bupivacaina tem maior ligação protéica e
lidocaína menos.
3- Constante de dissociação: os anestésicos locais são bases fracas pouco solúveis e
instáveis. São apresentados na forma de sais ácidos (cloridratos), o que melhora sua
estabilidade e solubilidade.
Anestésicos mais utilizados na clínica:
1- lidocaína em solução 1 a 2% gel e spray normalmente a % para uso tópico
2-Bupivacaína na forma racêmica, que possui bloqueio e analgesia prolongados, porém de
cardiotoxicidade elevada com relação aos outros AL. A forma levógira (levo-bupivacaína)
possui menor cardiotoxicidade, mas bloqueio motor prejudicado.
Fatores que aumentam a atividade ou prolongam o tempo de ação do AL
Epinefrina: aumenta a duração e melhora a qualidade do bloqueio. Consegue isso
diminuindo a absorção local do anestésico local, já que promove vasoconstrição local. Não
utilizar quando em bloqueios de extremidade corporais. A solução de 1:200.000 é a mais
utilizada na prática clínica.
Alcalinização: pH ácido diminui a atividade do AL. Por isso o bloqueio local de tecidos
inflamados tornam-se mais difícil, tendo-se que, frequentemente, utilizar outra técnica
anestésica para o conforto do paciente. A adição de bicarbonato pode aumenta a potência
do bloqueio de condução pelo anestésico local.
Segurança na anestesia local- qual a dose máxima?
O objetivo da anestesia local é empregar anestésico local suficiente para promover
anestesia de qualidade, porém sem atingir sua dose tóxica.
Entretanto a concentração de AL no tecido neural é muito difícil de ser determinada:
- Proximidade entre o AL injetado e o nervo que se pretende bloquear
- O fluxo sanguíneo em torno do tecido neural
- A difusão do AL através de barreiras orgânicas e para dentro do nervo (presença ou
não de mielina).
- A ligação do AL a tecidos não neurais da região como gordura, músculo, etc.
- Absorção para o sistema vascular sanguíneo ou linfático.
Temos
uso do anestésico local, ou seja, num paciente adulto hígido de 70kg a dose máxima de
lidocaína sem vasoconstritor é de 280mg; considerando-se que o frasco de lidocaína
disponível comercialmente na apresentação a 2% tem 20mg por mL da solução, a
quantidade do anestésico que pode ser utilizada é de 14mL.
que enfatizar que as doses citadas acima são as doses máximas recomendadas para o
Obs: no pronto socorro, se achar que os 14mL serão insuficientes: pode-se diluir a
lidocaína com solução salina isotônica até a concentração de 1%, isso aumentará o volume
de anestésico a ser utilizado para 28mL sem alterar de maneira significativa a qualidade do
bloqueio, ou solicitar procedimento em centro cirúrgico com outra técnica anestésica.
Metabolismo dos anestésicos locais: as amidas são metabolizadas pelo sistema
microssomal hepático, citocromo p450, sendo a lidocaína o anestésico de mais rápida
absorção. Atenção disfunções hepáticas ou drogas (cimetidina, álcool, propranolol),
aumentam a concentração sistêmica do anestésico, podendo causar intoxicação.
Toxicidade dos anestésicos locais
Quando o AL atinge outros tecidos excitáveis em dose suficiente para causar ação, seja por
injeção intravascular, absorção exagerada ou sobredose. À medida que a concentração do
AL vai aumentando ocorrem sinais e sintomas característicos importantes para o
diagnóstico e profilaxia da intoxicação grave: formigamento da língua e dos lábios,
zumbidos, distúrbios visuais, abalos musculares, convulsões, inconsciência, coma...
A reações alérgicas são muito raras.
ASPIRAR O ÊMBOLO DA SERINGA ANTES DA INJEÇÃO DO AL E FICAR ATENTO A
QUALQUER SINAL DE INTOXICAÇÃO SISTÊMICA.
Técnicas de anestesia local
Consiste na injeção extravascular de anestésico local, numa área a ser anestesiada. Seu
início de ação e duração varia de acordo com o agente utilizado.
Os elementos mínimos para uma anestesia local simples realizada em ambulatório são o
uso de seringas (insulina 3, 5, 10 e 20 mL) descartáveis, infiltração inicial com agulha de
insulina lentamente (diminui o desconforto e a ardência) aumentando depois o calibre das
agulhas, cuidados básicos e gerais de assepsia, monitorização mínima, material de
ressuscitação e reanimação. Cabe a observação do jejum do paciente evitando o vômito e
suas consequências.
Comissão das Normas Técnicas da Sociedade Brasileira de Anestesiologia: anestesia local
para pequenos procedimentos cirúrgicos, em que a dose de lidocaína não exceda a 10% da
dose permitida, pode ser feita em qualquer ambiente ambulatorial, sem restrição. A
absorção da dose parcial ou total não implica efeitos sistêmicos indesejáveis ou de risco
iminente. Anestesia local que implique a aplicação de uma doses maior que 10% da
recomendada, porém menor que 50% deve ser realizada em ambiente cirúrgico, com veia
canulada e paciente monitorizado, pode provocar convulsão e/ou parada cardíaca em caso
de injeção intravascular acidental. >50% centro cirúrgico + anestesiologista qualificado
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CICATRIZAÇÃO - O FISIOLÓGICO E O PATOLÓGICO
A cicatrização de feridas consiste em perfeita e coordenada cascata de eventos celulares,
moleculares e bioquímicos que interagem para que ocorra a restituição tecidual. O processo
cicatricial é comum a todas as feridas, independente do agente que a causou, sendo um
processo sistêmico e dinâmico e diretamente relacionado com as condições gerais do
organismo.
Esse processo é dividido em três fases: fase inflamatória, fase de proliferação ou de
granulação e fase de remodelamento ou de maturação.
A lesão tecidual coloca elementos sanguíneos em contato com o colágeno e outras
substâncias da matriz extracelular, provocando degranulação de plaquetas e ativação das
cascatas de coagulação e do complemento. Com isso, há liberação de vários mediadores
vasoativos e quimiotáticos que conduzem o processo cicatricial mediante atração de células
inflamatórias para a região da ferida.
Fases da cicatrização
● Fase inflamatória: tem início imediatamente após a lesão, com liberação de substâncias
vasoconstritoras, principalmente tromboxano A2 e prostaglandinas pelas membranas
celulares. O endotélio lesado e as plaquetas estimulam a cascata de coagulação. As
plaquetas têm papel fundamental na cicatrização. Visando à hemostasia, a cascata da
coagulação é iniciada e grânulos são liberados das plaquetas, que contêm TGF-b (PDGF,
prostaglandinas e tromboxanos), que atraem neutrófilos à ferida.
O coágulo é formado por colágeno, plaquetas e trombina, que servem de reservatório
proteico para síntese de citocinas e fatores de crescimento, aumentando seus efeitos. Desta
forma, a resposta inflamatória inicia-se com vasodilatação e aumento da permeabilidade
vascular, promovendo a quimiotaxia.
Neutrófilos são as primeiras células a chegar à ferida, com maior concentração 24 horas
após a lesão, aderem à parede do endotélio mediante ligação com as selectinas (receptores
de membrana), produzindo radicais livres que auxiliam na destruição bacteriana sendo
gradativamente substituídos por macrófagos, 48 a 96 horas após a lesão, e são as
principais células antes dos fibroblastos migrarem e iniciarem a replicação. Têm papel
fundamental no término do desbridamento iniciado pelos neutrófilos e sua maior
contribuição é a secreção de citocinas e fatores de crescimento, além de contribuírem com
a angiogênese, fibroplasia e síntese de matriz extracelular, fundamentais para a transição
para a fase proliferativa.
● Fase proliferativa: é constituído por quatro etapas fundamentais: epitelização,
angiogênese, formação de tecido de granulação e deposiçãode colágeno. Se inicia 4 dias
após a lesão e estende-se até, aproximadamente, o término da segunda semana.
- Epitelização: ocorre precocemente. Se a membrana basal estiver intacta as células
epiteiliais migram em direção superior e as camadas normais da epiderme são restauradas
em três dias. Se a membrana for lesadas, as células epiteliais das bordas da ferida
começam a proliferar na tentativa de estabelecer a barreira protetora.
- A angiogênese é estimulada por TNF-a, e é caracterizada pela migração de células
endoteliais e formação de capilares, essencial para a cicatrização adequada.
- Formação de tecido de granulação: os fibroblastos e as células endoteliais são as
principais células da fase proliferativa. Os fibroblastos dos tecidos vizinhos migram para a
ferida, porém precisam ser ativados para sair de seu estado de quiescência. O gator de
crescimento mais importante na proliferação e ativação dos fibroblastos é o fator de
crescimento derivado de plaquetas (PDGF). Em seguida é liberado o TGF-b, que estimula
os fibroblasto a produzirem colágeno tipo I e a transformarem-se em miofibroblastos, que
promovem a contração da ferida.
● Fase de maturação ou remodelamento (MAIOR RELEVÂNCIA CLÍNICA): a característica
mais importante desta fase é a deposição de colágeno de maneira organizada. O colágeno
produzido inicialmente é mais fino que o presente na pele normal e tem orientação paralela
à pele. Com o tempo o colágeno inicial (tipo III) é reabsorvido e um tipo mais espesso é
produzido e organizado ao longo das linhas de tensão (aumenta da força tênsil da ferida).
Fibroblastos e leucócitos secretam colagenases que promovem a lise da matriz antiga.
Mesmo após um ano, a ferida apresentará um colágeno menos organizado que o da pele
sã, e a força tênsil jamais retornará a 100%, atingindo em torno de 80% após 3 meses.
Colágeno
O colágeno tipo I é o mais frequente, é sintetizado pelos fibroblastos, e é mais
predominante em ossos e tendões. O tipo III é mais comumente encontrado em tecidos
moles, como vasos sanguíneos, derme e fáscia. A derme sã contém aproximadamente 80%
de colágeno tipo I e 20% de colágeno tipo III. já o tecido de granulação expressa 30 a 40%
de colágeno do tipo III, sendo considerado colágeno imaturo.
A degradação do colágeno inicia-se precocemente e é muito ativa durante o processo
inflamatório, a atividade das colagenases é controlada por citocinas liberadas
principalmente por células inflamatórias, endoteliais, fibroblastos e queratinócitos. A
formação da matriz extracelular é, pois, resultante de um balanço entre deposição e
degradação do colágeno.
FATORES QUE INFLUENCIAM A CICATRIZAÇÃO
Fatores locais
Isquemia, infecção, técnica cirúrgica, corpo estranho, edema/pressão tecidual elevada
Fatores sistêmicos
Diabetes mellitus, deficiências vitamínicas, hipotireoidismo, doenças hereditárias, alterações
de coagulação, idade, trauma grave, queimaduras, sepse, insuficiência hepática e renal,
tabagismo, radioterapia, desnutrição, uso de corticosteróides, colchicina.
Tabagismo: nicotina influencia a cicatrização, redução da força de tração, da deposição de
colágenos tipo III, da angiogênese e dos fibroblastos.
Desnutrição proteica: prejudica a cicatrização por prolongar a fase inflamatória, diminuir a
síntese e a proliferação fibroblástica, angiogênese e síntese de colágeno e proteoglicanos.
Reduz a força tênsil das feridas, limita a capacidade fagocitária de leucócitos e aumenta a
taxa de infecção de feridas.
Fitoterápicos: Passiflora edulis (Maracujá), Orbignya phalerata (babaçu) melhora na
cicatrização da parede abdominal, anastomoses colônicas e gástricas, através da avaliação
da força de ruptura.
QUELÓIDES E CICATRIZES HIPERTRÓFICAS
Quelódes e cicatrizes hipertróficas são patologias da cicatrização, e são diferenciados pelo
comportamento clínico: quelóides ultrapassam os limites da incisão enquanto as cicatrizes
hipertróficas permanecem confinadas aos limites da incisão.
Ambas são decorrentes de uma resposta inflamatória excessiva durante a cicatrização, com
perda do controle normal entre síntese e degradação. Dentre os fatores implicados em sua
patogênese incluem-se: trauma, disfunção de fibroblastos, níveis aumentados de fatores de
crescimento ou outras citocinas e diminuição da apoptose. São mais comuns em negros e
orientais.
Não existem diferenças histológicas entre quelóides e cicatrizes hipertróficas, porém à
microscopia eletrônica observa-se substância amorfa ao redor dos fibroblastos no quelóide.
Também há maior atividade metabólica e presença de anticorpos antinucleares nos
quelóides.
Ainda hoje o melhor tratamento para cicatrizes hipertróficas e quelóides é a prevenção.
Procedimentos cirúrgicos desnecessários devem ser evitados e caso isso não seja possível,
feridas devem ser fechadas sob mínima tensão, além de hemostasia adequada, manuseio
adequado dos tecidos, uso de fios monofilamentares e desbridamento de tecidos
desvitalizados.