Urgências ortopédicas

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INTRODUÇÃO 
• Ortopedia → especialidade médica que utiliza métodos clínicos, físicos e cirúrgicos 
para tratar, corrigir enfermidades, lesões e deformidades ósseas, dos músculos, dos 
tendões, articulações e ligamentos, e tudo o que se relaciona ao aparelho 
locomotor, ao sistema esquelético e estruturas associadas 
• Traumatologia → é a parte da medicina que estuda e trata o conjunto de 
perturbações do organismo, provocadas por agentes ou ações contundentes. 
 
• Emergência → risco imediato de vida 
PRINCIPAIS LESÕES 
• Estiramento (distensão) 
• Contusão → trauma direto. pancada 
• Entorse → alteração traumática que ocorreu em uma articulação que sofreu uma 
hipermobilidade. Porém não existem lesões de estruturas ósseas e musculares. 
• Luxação → perda da congruência articular. Articulação desloca. 
• Fratura → perda da continuidade do tecido ósseo. 
• Síndrome compartimental → aumento da pressão dentro de um determinado 
compartimento do corpo. Quadro de URGÊNCIA. 
• Infecção osteo-articular → osteomielite e artrite séptica 
• OBS: Contusão e entorse não são considerados quadros de urgência. Luxação, 
infecção e fratura em alguns casos é quadro de urgência. 
• Lesões que merecem atenção 
o Fratura exposta 
o Trauma de pelve 
o Síndrome compartimental 
FRATURAS EXPOSTAS 
• São aquelas em que uma ruptura da pele e dos tecidos subjacentes se comunica 
diretamente com o osso fraturado e/ou seu hematoma 
• Considerada uma urgência, exigindo tratamento cirúrgico com uma limpeza 
cirúrgica nas primeiras 6h 
 
• Complicações: 
o Contaminação por bactérias do ambiente externo (PRINCIPAL) 
▪ 
o Desvascularização tecidual 
o Perda de função por lesão tecidual 
CLASSIFICAÇÃO – GUSTILLO E ANDERSON (1984) 
o Importante para prognóstico, tratamento e linguagem universal 
o Leva em importância: 
▪ Grau de lesão de partes moles 
▪ Grau de contaminação 
▪ Padrão da fratura 
 
• Tipo III A é um fratura que, embora grave, é possível realizar a cobertura cutânea, 
por meio de sutura. 
• Tipo III B é quando a lesão é grave e impossível de realizar o fechamento 
completo da ferida. 
• Tipo III C são as lesões que além de serem graves, tem algum tipo de lesão 
vascular que vai precisar de um reparo. 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TEMPO IDEAL DE ATENDIMENTO E TRATAMENTO 
• O ideal é que seja realizado em até 6h 
• Potencialmente contaminada → até 6h de exposição → ATB profilaxia 24h 
• Contaminada → de 6 a 12h → ATB por mais alguns dias 
• Infectada → mais que 12h → ATB por um tempo maior e de maior espectro 
• Essa classificação tem importância no tratamento com antibióticos 
ATLS 
• Controle das vias aéreas e a ressuscitação urgente 
• Imobilizar a extremidade lesionada e aplicar curativos estéreis 
• Administrar antibióticos intravenosos por pelo menos 24h 
• Desbridamento e irrigação do ferimento, deixar o ferimento aberto e estabilizar 
lesões instáveis 
• Repetir o desbridamento se necessário 
• Adiar o fechamento 
 
AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES GERAIS DO PACIENTE 
• Insuficiência ventilatória 
• Choque hipovolêmico 
• Lesão neurológica 
• Lesão vascular 
• Lesão visceral 
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 
• Controle das vias aéreas 
• Controle do sangramento caso exista cobertura da ferida 
• Alinhamento da fratura se possível 
• Imobilização provisória 
• Remoção para hospital 
ATENDIMENTO HOSPITALAR 
• Revisão do ATLS 
• Documentação visual e descritiva da lesão 
• Exame completo da extremidade → pulso, perfusão, temperatura, cor, 
sensibilidade, motricidade, deformidades 
• Exames de imagem e laboratoriais 
• Antibiótico-profilaxia e tetanoprofilaxia 
o O ANTIBIÓTICO NUNCA DEVERÁ SER UTILIZADO PARA SUBSTITUIR 
DESBRIDAMENTO E LAVAGEM DA LESÃO 
• Cirurgia → limpeza cirúrgica ampla, fixação provisória ou definitiva a depender do 
caso 
o Limpeza com soro fisiológico 0,9% cerca de 10 a 20L 
o Solução degermante (sabão próprio para limpeza de ferimentos) 
o Retirada de corpos estranhos 
o Tricotomia 
o Solução alcoólica e campos estéreis 
o Fase cirúrgica: 
▪ Incisão 
• Ampliar a ferida para melhor exploração 
• Cuidado com lesões adicionais 
▪ Desbridamento 
• Remover corpos estranhos 
• Remover tecidos desvitalizados 
• Reduzir a contaminação bacteriana 
• Criar uma ferida vascularizada 
▪ Estabilização da fratura 
• Tração cutânea ou esquelética 
• Talas ou gesso 
• RAFI (redução aberta e fixação interna) → placas ou hastes 
• Fixadores externos lineares ou circulares 
o Existem casos em que a AMPUTAÇÃO é o tratamento indicado em lesões 
maiores 
 
▪ Escala de MESS → pontuação de gravidade de extremidades 
mutiladas. Levando em conta lesões musculoesqueléticas, isquemia 
dos membros, choque e idade. 
• Soma de 7 → 100% de chances de amputação 
ANTIBIOTICOTERAPIA ENDOVENOSA (FASE HOSPITALAR) 
Tipo Antibiótico Opção 
I - II Cefalosporina 1ª geração - 
III A,B,C Cefalosporina 1ª geração + 
aminoglicosídeo 
Cefalosporina 3ª geração 
Área rural Cefalosporina 1ª geração + 
Aminoglicosídeo + Penicilina 
Cefalosporina 3ª geração 
• No IJF segue-se o seguinte esquema: 
o G I → cefalotina 2g ev 4/4h 
o G II → cefalotina 2g 4/4h e gentamicina 240mg 24/24h 
o G III → clindamicina 600mg 8/8h e Ciprofloxacino 400mg 12/12h 
o Em caso de fraturas expostas sujas e de área rural → mesmo esquema dos 
tipos I, II e III, associado a: 
▪ Metronidazol 500mg ev de 6/6h ou clindamicina 600mg ev de 6/6h 
▪ Gentamicina dosagem acima 
COMPLICAÇÕES 
• Tecido ósseo 
o Osteomielite 
o Infecções 
o Pseudoartrose 
o Perdas ósseas 
• Tecidos moles 
o Contraturas musculares 
o Perdas cutâneas 
o Deformidades 
TRAUMA DA PELVE 
EPIDEMIOLOGIA 
• Dilema tanto para o tratamento quanto para o diagnóstico 
• “Era da alta velocidade” 
o 65% são decorrentes de trânsito (carros, motos e atropelamento) 
o 25% quedas da própria altura, principalmente em idosos 
o 10% quedas de altura e acidentes industriais 
o Predomínio de pacientes do sexo masculino (67%) 
o Idade média – 37 anos 
• Anatomia 
o Local de passagem de estruturas importantes 
o Estrutura unida por importantes ligamentos que mantém a estabilização 
o Elevado risco HIPOVOLÊMICO 
• Lesões associadas 
o Urológicas (12%) 
o Neurológicas (8%) → principalmente dos nervos entre L1 e S2 
 
MECANISMOS DAS LESÕES DO ANEL PÉLVICO 
• Força AP (anteroposterior) → a pelve se abre, fazendo uma dobradiça 
o Mecanismo de lesão → direção da força sobre os ligamentos posteriores 
• Força de compressão lateral → acidentes automobilísticos sobre articulação 
sacroilíaca 
• Trocanter maior → pode ser lesado por uma fratura transversa do acetábulo 
• Força de rotação externa e abdução → força ocorre através da diáfise e cabeça 
femoral quando o membro inferior é rodado medialmente e abduzido. Acidentes 
motociclíticos. 
EXAME FÍSICO 
• Principais parâmetros clínicos que devem ser examinados: 
o Déficit neurológico envolvendo o plexo lombossacral 
o Contusões, equimoses e abrasões na pelve, nos flancos e no períneo 
o Sangue no meato uretral/hematúria 
o Sangue dentro ou ao redor do reto (toque retal) 
o Feridas abertas na virilha, nádega e períneo → risco de fratura exposta 
oculta, responsável por 50% da mortalidade 
o Comprimento desigual de algum dos membros ou rotação externa de uma 
extremidade 
o Mobilização anormal da pelve em anteroposterior ou compressão lateral 
EIAS e costa ilíaca 
DIAGNÓSTICO 
• Discrepância 
• Desvios rotacionais MMII (MMII em rotação externa) 
• Compressão das espinhas ilíacas anterossuperiores. 
• Sinal de Destot (patognomônico para lesão da pelve) 
o Hematoma do saco escrotal nos homens ou dos grandes 
lábios nas mulheres 
• A arteriografia e embolização estão indicadas quando 
permanece a instabilidade hemodinâmica após fixação 
externa da bacia 
• Por imagem: 
o Raio x simples AP → avaliação inicial 
▪ Incidências adicionais → inlet e outlet 
o TC → PADRÃO OURO → importante na avaliaçãoe planejamento do 
tratamento cirúrgico das fraturas de bacia 
LESÃO LIVRO ABERTO 
• Hematoma retroperitoneal maior ou igual a 4L 
o Choque hipovolêmica 
• 90% sangramento do osso esponjoso 
• Ilíaco/sacro 
• TC/US abdominal 
• Realização de laparotomia = morte 
 
TRATAMENTO 
INICIAL: 
• As seguintes prioridades devem ser analisadas em 
pacientes politraumatizados com lesão de bacia 
o Manejo das vias aéreas 
o Reposição sanguínea e de outros líquidos 
o Manejo do SNC 
o Manejo de aparelho digestivo 
o Manejo do aparelho urinário 
o Manejo das fraturas 
o Imobilização 
EMERGÊNCIA 
• Instrumentos utilizados para manejo do paciente com fratura pélvica na 
emergência: 
o Fixador externo (provisoriamente) 
▪ É a primeira conduta a se pensar como resolução do caso do 
paciente → PADRÃO OURO. 
o Vestimenta pneumática antichoque (calça militar) 
o Embolização arterial 
o Clamp de Ganz 
o “Atadura pélvica” → usada temporariamente enquanto chega no centro 
cirúrgico 
• OS procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e 
diminuição do volume da pelve 
• O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o 
volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e 
dissecado, supera a volemia normal 
• Fechamento da bacia através de fixação externa é a primeira medida a ser 
adotada 
• Caso esta primeira providência não surta efeito, podemos lançar mão de outros 
recursos. Como a embolização arterial que pode ser conseguida com uma 
angiografia, PORÉM é um recurso que muitas vezes não está disponível em muitos 
hospitais 
• Outra opção amplamente difundida na Europa e EUA é a realização de 
tamponamento com compressas (pelvic packing), com colocação de conjuntos de 
compressas na região retropúbica e sacroilíacas, provisoriamente, para conter o 
sangramento de forma mecânica, na tentativa de restabelecer o controle 
hemodinâmico do paciente. 
• A fixação externa é o método de eleição para uso na emergência visando a 
compensação do paciente: 
o Reduz o volume pélvico 
o Limita a possibilidade de dissecção por volume do espaço retroperitoneal e 
adjacências 
o Acrescenta pouca agressão cirúrgica 
o Rápida execução 
o Permite a implementação de medidas complementares (outros 
procedimentos cirúrgicos, mobilizações, etc), quando necessário 
 
 
 
DEFINITIVO 
• Estabilização da fratura com placas e parafusos 
LESÕES ASSOCIADAS 
• Uma grande quantidade de pacientes possui lesões associadas 
o 15% necessitaram de laparotomia exploratória 
o 2% destes apresentavam lesões de grandes vasos pélvicos 
o 13% outros traumas abdominais variáveis 
o 7% trauma torácico 
o 12% com TCE 
o 50% apresentavam outras fraturas associadas, sendo 18% destas, era fraturas 
de acetábulo 
o 23% necessitaram de transfusão sanguínea nas primeiras 48h. Uma média de 
5 unidades de sangue por paciente, variando de 2 a 10 unidades. 
COMPLICAÇÕES 
• Síndrome compartimental em coxa 
• Tromboses venosas profundas (TVP) 
• Embolia pulmonar 
• Neuropraxias no nervo ciático, femoral, obturatório, outros óbitos 
• Hemorragias pélvicas: lesões de artérias e veias 
• Lesões da uretra e da bexiga 
• Lesões de reto e vagina 
 
 
Algoritmo de 
emergência de 
trauma pélvico 
 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
• As fraturas da pelve são lesões relativamente raras, porém com capacidade de 
causar extrema instabilidade hemodinâmica e até a morte, visto que a taxa de 
mortalidade gira em torno de 10 a 15% lesões fechadas, e a até 50% nas expostas 
• O rápido diagnóstico, entendimento da lesão e tratamento adequado, são 
essenciais para a sobrevida dos pacientes e para o bom resultado funcional 
SÍNDROME COMPARTIMENTAL 
INTRODUÇÃO 
• Os músculos estão agrupados em compartimentos fasciais bem definidos nos 
membros superiores e inferiores. As fáscias são estruturas que recobrem os músculos 
e que, de forma característica, têm capacidade elástica limitada. 
CONCEITO 
• Condição na qual o aumento da pressão dentro de um compartimento confinado 
e pouco expansivo prejudica o aporte sanguíneo para as estruturas presentes dentro 
do mesmo. 
CAUSAS 
 
• Principais sítios de fraturas→ tíbia, antebraço e cotovelo 
QUADRO CLÍNICO 
 
• 6 P´s → parestesia, pain (dor), pressão, palidez, paralisia, pulsos ausentes 
• Sinais e sintomas 
o Inspeção → pele tensa, edemaciada e fina 
o Palpação → tensão/pressão 
 
FISIOPATOLOGIA 
• Elevação da pressão com consequente compressão das veias gerando diminuição 
do retorno venoso e linfático gerando edema que levará a nova elevação da 
pressão. Com este mecanismo cíclico, provoca compressão da irrigação (capilares 
sanguíneos), levando à ISQUEMIA do membro que poderá ser inclusive irreversível 
DIAGNÓSTICO 
• Exames laboratoriais 
• US com doppler 
• RNM 
• Oximetria de pulso 
• OBS → A síndrome compartimental consiste na pressão aumentada do tecido 
dentro de um compartimento fascial apertado, o que resulta em isquemia do 
tecido. O primeiro sintoma consiste em dor exagerada, desproporcional ao grau da 
lesão. O diagnóstico é CLÍNICO, sendo em geral confirmado pela aferição da 
pressão compartimental (PIC) 
• Mensuração da PIC 
o Transdutores de pressão modulares (cateteres im ou iv, ligados a monitores 
de pressão 
o Comparar com pressão em membro são, se possível 
TRATAMENTO 
 
• Condutas 
o Fasciotomia → indicada se PIC >30mmHg 
o Síndrome compartimental aguda: 
▪ Descomprimir imediatamente (fasciotomia, fasciectomia, 
escarotomia, retirar bandagem, gesso ou material restritor) 
COMPLICAÇÕES 
• Necrose 
• Rabdomiólise 
• Falência renal 
• Insuficiência venosa (Secundária à fasciectomia) 
Potenciais consequências, tais 
como a perda do membro ou 
insuficiência renal aguda por 
rabdomiólise, pode causar morte 
por disfunção multiorgânica