Urgência em Periodontia

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DISCIPLINA: PERIODONTIA
ALUNA: Elyka Milena F. N.
URGÊNCIAS EM PERIODONTIA
Comuns em pacientes que apresentam o processo agudo das doenças periodontais.
“Condições clínicas que se estabelecem e progridem rapidamente, envolvendo o periodonto e, as vezes, estruturas associadas, caracterizadas por dor, destruição tecidual rápida e infecção com potencial de disseminação sistêmica”
PROCESSOS AGUDOS DO PERIODONTO
1. Doenças Periodontais Necrosantes
2. Abcessos Periodontais
3. Gengivoestomatites Herpéticas
4. Lesões Endo-Perio
5. Lesões por Agentes Físicos, Químicos ou Térmicos
1. DOENÇAS PERIODONTAIS NECROSANTES
Doenças inflamatórias necrosantes (ocorre morte celular) causadas por infecção endógena (bactérias já existentes no organismo), na qual alterações sistêmicas predispõem o tecido gengival à invasão de algumas bactérias da microbiota oral.
· Nessa doença, em particular, os fatores predisponentes são essenciais.
· Há invasão do tecido periodontal pelas bactérias.
· CLASSIFICAÇÃO:
· Gengivite Necrosante (GN) 
· Periodontite Necrosante (PN)
· Estomatite Necrosante (EM) (NOMA): A progressão e a inclusão dos tecidos além da junção mucogengival.
· EPIDEMIOLOGIA:
· Países desenvolvidos:
- Prevalência diminuindo
- Mais comuns entre 15 e 30 anos
· Países em Desenvolvimento
- Maior prevalência em crianças 
· ETIOLOGIA:
· Fator Primário: Bactérias oportunistas
· Fatores predisponentes
· FATOR PRIMÁRIO: MICROBIOLOGIA
· Causada por bactérias anaeróbias (espiroquetas e bacilos fusiformes) – Invadem tecidos do hospedeiro e liberam endotoxinas.
· Há evidências científicas que comprovam que:
· Essas bactérias estão sempre presentes nos tecidos afetados
· Altos níveis de anticorpos contra as bactérias
· Rápida resolução da Gengivite necrosante com Metronidazol
· FATORES PREDISPONENTES:
· ESTRESSE (Recrutas novos e militares em combate, estudantes durante o período de provas, pacientes com depressão ou com outros distúrbios emocionais e pacientes com dificuldades em conduzir as situações da vida).
· GENGIVITE PRREEXISTENTE
· HIGIENE ORAL DEFICIENTE
· TABAGISMO
· DEFICIÊNCIA NUTRICIONAL
· IMUNOSSUPRESSÃO (Ex: Pacientes com HIV)
· OUTROS
1.1 GENGIVITE NECROSANTE
· Doença Periodontal necrosante em que a necrose se limita apenas ao periodonto de proteção.
SINAIS E SINTOMAS:
	Sempre presentes
	Possivelmente presentes
	Úlceras gengivais crateriformes na gengiva marginal/interdental e inversão papilar (a papila envolvida frequentemente está separada em uma porção vestibular e outra lingual, com uma depressão necrótica entre elas)
	Grandes quantidades de biofilme
	Vermelhidão
	Pseudomembrana (camada branco-amarelada ou cinza não aderida)
	Sangramento fácil ao toque ou espontâneo
	Eritema Linear 
(Hiperemia que ocorre em função da dilatação dos vasos no tecido conjuntivo gengival na periferia das lesões necróticas)
	Dor ou grande desconforto
	Hálito fétido
	
	Linfaoadenopatia
	
	Febre
	
	Aumento da salivação
	
	Gosto metálico
IMAGEM CLÍNICA: 
1.2 PERIODONTITE NECROSANTE (PN)
· Doença Periodontal necrosante em que a necrose se estende também ao periodonto de sustentação (Lesões limitadas aos tecidos periodontais, incluindo gengiva, ligamento periodontal e osso alveolar).
· Pode ser causada como progressão da GN:
· Em casos de episódios recorrentes de GN
· Quando há GN em sítios com periodontite
· Menos comum que a GN e mais comum em indivíduos imunossuprimos (ex: AIDS) ou malnutridos.
SINAIS E SINTOMAS: 
· Perda, desnudação óssea e as vezes sequestro
(O sequestro pode não apenas envolver o osso interproximal, mas incluir o osso cortical vestibular e lingual adjacente).
· Sintomatologia sistêmica mais frequente: Febre, linfoadenopatia, diastenia e outros.
· Todos os sinais e sintomas comuns da GN:
	Sempre presentes
	Possivelmente presentes
	Úlceras gengivais crateriformes na gengiva marginal/interdental e inversão papilar
	Grandes quantidades de biofilme
	Vermelhidão
	Pseudomembrana
	Sangramento fácil ao toque ou espontâneo
	Eritema Linear
	Dor ou grande desconforto
	Hálito fétido
	
	Linfoadenopatia (Intumescimento dos nódulos linfáticos regionais)
	
	Febre
	
	Aumento da salivação
	
	Gosto metálico
 
IMAGEM CLÍNICA:
· DIAGNÓSTICO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS NECROSANTES:
· SINAIS E SINTOMAS + HISTÓRIA MÉDICA (Buscar identificar se há presença de fatores predisponentes comuns as doenças periodontais necrosantes)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
· Gengivoestomatite herpética
· Doenças Infecciosas (Ex: candidíase) e condições mucocutâneas (Ex: Manifestações associadas a Penfigoide)
· Lesões gengivais traumáticas
· Gengivoestomatite herpética (GEH)
Causado pelo vírus da Herpes simples 
Na sua infecção primária manifesta Sinais e sintomas:
· Vesículas puntiformes ou ulcerações
· Acúmulo de placa e inflamação gengival
· Aumento de salivação
· Frebe
· Linfoadenopatia
QUADROS COMPARATIVOS ENTRE (GEH) e (DPN)
	
	GN
	GEH
	Idade
	15-30
	Crianças
	Sítio na gengiva
	Papila e gengiva marginal
	Sem predileção
	Úlceras
	Protuberantes e crateriformes, sangram facilmente
	Vesículas que rompem formando úlceras arredondas, não sangram facilmente
	Febre
	Ausente ou moderada
	Alta
	Dor
	Gengiva
	Boca toda
	Duração
	1-3 dias com tratamento
	+ de 1 semana com tratamento
	
	DPN
	GHP
	Etiologia
	Bactérias
	Vírus do herpes simples
	Idade
	15-30 anos
	 Frequente em crianças
	Sítio
	Papila interdental
Raramente fora da gengiva
	Gengiva e toda mucosa oral
	Sintomas
	Tecido necrótico e ulcerado e placa branco-amarelada
Hálito fétido
Pode ocorrer febre moderada
	Múltiplas vesículas que se rompem, resultado em pequenas úlceras redondas cobertas por uma rede de fibrina
Hálito fétido
Febre
	Duração
	1-2 dias, se tratada
	+ de 1 semana com tratamento
	Transmissibilidade
	 -
	+
	Imunidade
	-
	Parcial
	Cicatrização
	Permanência da destruição dos tecidos periodontais
	Destruição não é permanente
GENGIVOESTOMATITE HERPÉTICA:
· Doenças Infecciosas - CANDIDÍASE:
· Lesão Gengival associada a PENFIGOIDE:
· PLANO DE TRATAMENTO PARA DOENÇAS PERIODONTAIS NECROSANTES:
FASE AGUDA
Objetivo: Evitar a dor e o desconforto geral que podem comprometer gravemente a alimentação do paciente.
Na clínica:
· Remoção de debris superficial (células mortas + placa não aderida) com gaze e H2O2 (Peróxido de Hidrogênio)
· Raspagem superficial (limitada pela tolerância do paciente a dor) e de preferência com aparelho de ultra-som
· Procurar, se possível, controlar o fator predisponente (Ex: Encaminhar paciente para psicólogo em casos de estresse)
Em casa:
· Bochechos com clorexidina 0,12% a cada 12h durante 4-5 dias (A condição aguda dura cerca de 2 a 3 dias e portanto, se estende o uso de medicação e bochechos por 2 dias após a fase aguda).
· Em casos de doença severa ou havendo debilitação sistêmica: 
· Prescrever METRONIDAZOL 400mg 3 vezes ao dia durante + ou – 4-5 dias
· Em caso de dor: Prescrever analgésico. 
Ex: Paracetamol 500-700mg de 4 em 4 horas
· Em geral, em pacientes infectados pelo HIV a profilaxia antibiótica em relação à raspagem não parece ser necessária. Pacientes infectados pelo HIV são suscetíveis à infecção por cândida e, se a candidose oral estiver presente ou ocorrer durante o tratamento com antibiótico, pode ser necessário tratamento com drogas antifúngicas apropriadas, como o miconazol.
TRATAMENTO DA CONDIÇÃO RESIDUAL: 
Seguir o plano de tratamento comum ás doenças Periodontais
Urgências e Fase sistêmica
Tratamento restaurador
Terapia Cirúrgica
Reavaliação
Reavaliação
TPS
Terapia Básica
Terapia Inicial
Eliminação da bolsa
Correções de bolsa
Correções de defeitos
· Crateras rasas podem ser removidas por uma simples gengivectomia, enquanto a eliminação dos defeitos profundos pode exigir cirurgia a retalho. 
· O tratamento da gengivite necrosante não estará completo até que todos os defeitos gengivais tenham sido eliminados e que se estabeleçam condições favoráveis para um controle de placa adequado.
· Nos pacientes infectados pelo HIV, a cirurgia periodontal não é recomendada devido a uma cicatrizaçãoretardada. Nesse caso, é necessária uma limpeza interproximal intensiva para evitar a recorrência da doença
2. ABCESSOS PERIODONTAIS:
“Uma infecção purulenta circunscrita, no interior da parede gengival do sulco, bolsa periodontal ou opérculo (capuz pericoronário), que pode progredir para a destruição dos tecidos do periodonto de sustentação”
· O abcesso periodontal pode se limitar aos tecidos moles (periodonto de proteção) ou pode progredir para o periodonto de sustentação.
· FORMAÇÃO:
· Agressão aos tecidos gengivais
· Células inflamatórias são atraídas para o local
· Neutrófilos liberam enzima que digerem células e outros componentes teciduais formando pus.
· O infiltrado encapsula a região afetada para tentar impedir disseminação da infecção
· CLASSIFICAÇÃO:
2.1 Abcessos Gengivais:
(Em sítios previamente sadios e causado por impactação de corpo estranho)
2.2 Abcessos Periodontais:
(Agudo ou crônico, relacionado à bolsa periodontal)
2.3 Abcessos Pericoronários: 
(Em dentes não completamente erupcionados)
· EPIDEMIOLOGIA:
· Foram observados fichas de serviços de urgência e verificaram: 
Prevalência + ou = 5 a 15% das urgências
Segundo e Terceira em urgências odontológicas mais prevalentes
2.1 ABCESSOS GENGIVAIS
· Causa: Impacção de corpos estranhos (Ex: casca de pipoca, pedaços de amendoim, pedaços de fio dental, restos de unha)
CLINICAMENTE: 
· Tumefação gengival
· Sangramento ou supuração a sondagem
· Aumento de profundidade, sem perda de inserção
TRATAMENTO:
· Remoção do corpo estranho
· Drenagem: 
- Preferível, via sulco gengival (usando a sonda periodontal para romper a parede inferior do abcesso)
-Quando não for possível a drenagem via sulco: anestesiar (técnica anestésica de bloqueio) o paciente e fazer uma incisão para fazer drenagem via externa.
· Bochecho com soro aquecido (2 a 6x nas primeiras 14 horas)
· Debridamento Local (Dentro do sulco)
· Prescrever bochecho com clorexidina 0,12% (Durante 1 semana, pois mesmo após o procedimento de drenagem, o local fica dolorido e difícil higienização)
2.2 ABCESSOS PERIODONTAIS
· ETIOLOGIA:
- Impacção de corpos estranhos
- Invasão de bactérias periodontais
- Forças oclusais
- Utilização de antibióticos de larga escala na ausência de debridamento mecânico 
- Alterações na superfície radicular: Patológica ou fisiológica 
Os abcessos periodontais podem ocorrer em pacientes com periodontite preexistente:
- Exacerbação aguda em periodontite não tratada ou quando não responde ao tratamento ou durante a TPS 
- Após o tratamento (após a raspagem): Geralmente estão relacionadas à presença de pequenos fragmentos de cálculos remanescentes que obstruem a entrada da bolsa uma vez que o edema na gengiva tenha sido. Esse tipo de formação de abscesso também pode ocorrer quando pequenos fragmentos de cálculos são forçados para o fundo no tecido periodontal previamente não inflamado.
- Após cirurgia: Em consequência de uma remoção de cálculos subgengivais incompleta ou pela presença de corpos estranhos no tecido periodontal, como suturas, dispositivos regenerativos ou preenchimentos periodontais
- Após Medicação: Tratamento com antibióticos sistêmicos sem debridamento subgengival em pacientes com periodontite avançada também pode causar formação de abscesso. Administração de antimicrobianos sistêmicos e outras drogas (Nifedipina, anti-hipertensivo).
Os abcessos periodontais podem ocorrer em pacientes sem periodontite preexistente:
- Impacção de corpos estranhos
-Hábitos danosos (Ex: Roer unha)
-Alterações da superfície radicular: Fatores anatômicos locais, tais como raiz invaginada, raiz fissurada, reabsorção externa da raiz, laceração da raiz ou perfurações endodônticas iatrogênicas podem ser as causas da formação do abscesso.
-Crescimento gengival
· MANIFESTAÇÃO CLÍNICA/RADIOGRÁFICAS:
- Tumefação interdental
- Profundidade de sondagem aumentada (Há perda de inserção)
- Sangramento/Supuração a sondagem
- Dor irradiada moderada
- Dente “crescido” e sensível a percussão
- Mobilidade dentária (associada a perda óssea rápida)
- Febre e/ou Linfoadenopatia
- Evidência radiográfica de perda óssea
· DIANGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
Abcessos Periapicais x Abcessos Periodontais 
 
Sinais e sintomas comuns:
· Tumefação da gengiva/mucosa
· Dor
· Mobilidade dentária
· Sensibilidade dentária
· Perda óssea
· Febre e linfoadenopatia
COMO DIFERENCIAR?
	Aspecto
	Periodontal
	Apical
	Tumefação, lesão radiográfica, disseminação
	Interdental, raramente forma celulite
	Apical, celulite mais frequente
	Vitalidade
	+ ou -
	-
	Dor
	Ausente ou moderada
	Normal
	Prof. Sondagem
	Aumentada
	Normal
	História dental
	Há presença de DP no dente afetado e nos dentes vizinhos
	Cárie, restauração extensa
Obs: 
Caso ainda persista dúvidas no diagnóstico final, realizar o técnica de rastreamento com cone de gustapeste:
· Quando há fístula: Insere-se o cone na fístula. 
· Quando não há fístula: realiza-se uma incisão para inserir o cone.
· Faz-se a radiografia e verifica até onde o cone se estende. Se permanece na lateral se trata de abcesso periodontal, se for para região apical, abcesso periapical.
· TRATAMENTO DOS ABCESSOS PERIODONTAIS:
FASE AGUDA
· Avaliar prognóstico do dente
· Drenagem do abcesso:
- Preferível, via sulco gengival (usando a sonda periodontal para romper a parede inferior do abcesso)
- Quando não for possível a drenagem via sulco: anestesiar (técnica anestésica de bloqueio longe da área inflamada) o paciente e fazer uma incisão para fazer drenagem via externa
· Debridamento da bolsa
· Ajuste oclusal
· Prescrição de antibiótico: Quando o paciente apresenta sinais e sintomas sistêmicos (febre e linfoadenopatia)
- Prescrever antibioticoterapia: AMOXICILINA 500 mg de 8 em 8 horas (3 vezes ao dia de 4 a 5 dias)
· Bochecho com clorexidina 0,12%
CONDIÇÃO RESIDUAL: 
Após tratamento de urgência, seguir o plano de tratamento Periodontal.
2.3 ABCESSOS PERICORONÁRIO (PERICORONARITE)
- Abcesso Pericoronário: Um abcesso ou inflamação no capuz pericoronário de um dente parcialmente eupcionado.
- Abcesso Pericoronário: Presença de pus
- Pericoronarite: Inflamação
· SINAIS E SINTOMAS:
- Tumefação
- Dor intensa ao toque
- Exsudato purulento ou sanguinolento
- Sítio mais frequente: Terceiros molares Inferiores 
- Trismo (Dificuldade de abrir boca)
- Manifestações sistêmicas: Febre, Linfoadenopatia, Astenia
- Potencial de disseminação: Pode se disseminar por várias vias e causar celulite. Um sinal comum de disseminação é vermelhidão na pele.
ETIOLOGIA:
	FATORES PRIMÁRIOS
	FATORES SECUNDÁRIOS
	Acúmulo de restos alimentares e bactérias sob o opérculo (capuz pericoronário)
	3. Erupção dentária parcial
4. Higiene oral deficiente
5. Trauma por antagonista
6. Infecções respiratórias
TRATAMENTO DO ABCESSO PERICORONÁRIO
Fase aguda
· Drenagem por irrigação (após anestesia por bloqueio, levanta a região inflama e faz irrigação com seringa contendo clorexidina) e debridamento leve (Usar a cureta para retirar os detritos presentes).
· Prescrição de Medicações 
- Em casos de dor: AINES 
- Quando há manifestações sistêmicas: (Prescrever Amoxicilina + Metronidazol)
- Trismo: Relaxante muscular
- Bochecho clorexidina 0,12% (1 semana)
Condição residual:
· AVALIAÇÃO
Realiza-se uma avaliação das condições do dente envolvido, para indicar ou não sua exodontia. Verifica-se:
- Viabilidade de erupção: Analisar se a região é viável ou não para que o dente erupcione
- Tipo de tecido na distal: Analisar se esse tecido é rígido (ceratinizado, logo favorável, quando retirado, permanece fixo e facilita a higienização) ou não.
· Terapia cirúrgica: Após a avaliação, antes de tomar a decisão final. Esse processo pode diminuir a inflamação local.
· Extração dentária ou remoção do capuz (caso decida manter o dente).