Bloqueio de Ramos

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Bruna Oliveira – 144 
Aula de André Rezende 2021.1 + cardiopapers 
Bloqueio de Ramos 
O potencial de ação não é uniforme em todas as áreas do coração. 
• Nos Nós de condução, a fase 0 não é uma linha de base, o que 
propicia o automatismo celular. É um pontecial mais curto e 
de menor intensidade 
 
No ECG, não vê nada referente a despolarização dos nó SA, só fica 
registrado graficamente quando atinge os átrios (onda P). Mesma 
coisa acontece quando passa pelo nó AV, feixe de Hiss e pelo sistema 
Hiss-purkinje, só vê quando chega nos ventrículos (QRS). 
 
Maior onda R é registrada habitualmente em DII, pois é para onde 
aponta a resultante dos vetores de despolarização ventricular. 
 
 
 
Anatomia do sistema His-Purkinje: 
• Ramo direito é mais fino e se ramifica depois 
• Ramo esquerdo se divide em 2 (sistema bi fascicular) 
 
Ativação normal (simplificada): 
• Estímulo do nó AV → feixe de His → ramo D e 
ramo E 
• 1º vetor → esquerda para direita (apontando 
para frente) → R de V1 (se aproximando) e Q de 
D1 e V6 (se distanciando) 
• 2º vetor → parede livre dos ventrículos → 
aponta para esquerda e para trás → S de V1 (se 
distanciando) e R de V6, D2 e D1 
• 3º vetor → porção basal do VE → aponta 
para cima → ondas S nas derivações mais 
inferiores e um pouco na esquerda 
• Vetor resultante vai apontar para uma região 
próxima a D2 (60°) 
 
 
Duração normal do QRS – 120ms ou < 3 quadradinhos. Se QRS > 120 ms 
→ BLOQUEIO DE RAMOS 
 
Eixo normal do vai de -30 a + 90° 
• < - 30° → desvio do eixo para a esquerda 
• > 90° → desvio do eixo para direita 
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Como diferenciar se é BRE ou BRD → OLHE PARA V1 
• Complexo QRS negativo em V1 → BRE 
• Complexo QRS positivo em V1 → BRD 
 
Sempre que diagnosticar BR, verificar se há cardiopatia 
estrutural (valvopatia, hipertrofia, dilatação etc) 
 
Hemibloqueios. 
Bloqueio de Ramo Direito 
Pode ser um bloqueio de fato ou apenas um retardo na 
condução, fazendo com que o QRS fique mais alargados 
 
1º vetor perde um pouco da força, mas fica nas 
mesmas direções 
2º vetor → 2º R em V1 e deflexão negativa e mais 
lenta em D1 e V6 
3º vetor → praticamente não se altera 
 
Repolarização ventricular (onda T) contrária a 
ativação mais lenta. Ex: se ativação lenta for 
positiva em V1, a onda T será negativa. 
 
Normalmente o eixo se mantém. Pode acontecer 
mesmo sem cardiopatia estrutural (ramo direito é 
mais sensível) e não tem prognóstico ruim. Mais 
frequente que o BRE. 
 
Critérios: 
• QRS > 0,12s 
• V1 – padrão trifásico (rSR’) com segunda onda R bem maior que a primeira 
• Derivações esquerdas (D1, v5 e v6) com onda S com padrão mais lento (onda S lentificada), representando a ativação 
lenta final do VD. 
• Onda T oposta a deflexão terminal do QRS 
 
Bloqueio de Ramo Esquerdo 
Ativação ventricular anormal 
 
1º vetor → não existe mais, onda Q de D1, V5 e V6 
desaparece. 1ª ativação representa o VD em D3, v1 e v2. 
2º vetor → Como a ativação do VD foi muito antes da 
ativação do VE, o segundo vetor já não tem mais a 
competição do VD puxando pra o outro lado, ai ele fica 
bem maior. Onda R mais lenta e com entalhe (ativação 
não uniforme) na porção superior (padrão tipo torre) 
em D1 e v6. Onda S mais lenta. 
 
O eixo tende a ser mais horizontalizado 
 
A onda T também fica oposta ao QRS na ativação lenta 
 
Critérios: 
• QRS > 0,12s 
• Onda R monofásica, entalhada em torre em D1, v5 e v6 
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• Ausência de onda q em D1, v5 e v6 
• Onda T oposta a polaridade do QRS 
Bloqueios divisionais 
Ativação do ramo esquerdo não vai estar totalmente prejudica e não vai haver um retardo significativo da contração ventricular, 
então, o QRS não tem duração > 0,12s 
Bloqueio da divisão anterossuperior esquerda 
É mais comum pois é mais fino, mais longo e mais afetado pelo estresse ventricular. 
Pensar nesse caso quando o QRS estiver desviado para a esquerda 
(mas há outros casos que pode haver esse desvio e não ser BDASE), 
para ter certeza ver se DII e DIII estão negativos e o S de DIII 
for maior que o S de DII, pensar em BDAS. 
 
1º vetor → um pouco mais para frente e para direita. Em D3, há 
uma onda R e na D1 tem uma onda Q. 
2º vetor → de baixo para cima e para esquerda. Deflexão negativa 
em D3 (mais negativo que D2). Em D1, deflexão positiva. 
 
Eixo elétrico desviado para esquerda. Complexo negativo a partir de 
D2. Diametralmente oposto a D3. 
 
Critérios: 
• QRS < 0,12s e > 0,10s 
• SAQRS desviado para a esquerda (-45° a 60°) 
• Complexo qR em D1 e rS em D2 e D3 (Q1S3 – onda Q pequena em D1 e S grande em D3) 
 
Bloqueio da divisão póstero-inferior (BDPI) 
 
Raro. Geralmente para causar alteração tem que ter 
alguma outra alteração junto. 
 
1º vetor: aponta para esquerda e para cima. Deflexão 
positiva ® em D1, e negativa (Q) em D2 e D3. 
2º vetor: aponta para baixo e para direira. Onda R em D2 
e D3 (D3 tem maior amplitude). Onda S em D1 
 
Desviaria o eixo para a direita. Geralmente isobifásico em 
D1 ou com uma predominância do S. 
 
Critérios: 
• QRS < 0,12s 
• SAQRS desviado para a direita (80 a 110°) 
• Complexo rS em D1 e qR em D2 e D3 (S1Q3) 
 
 Bloqueio da divisão ântero-medial (BDAM) não se sabe se existe. 
 
 
Associação de distúrbios 
BRD + BDAS → associação mais comum e elas 
não interferem uma na outra 
• Presente na cardiopatia chagásica. 
• V1 padrão rSR’ e onda T oposta ao Rs 
e onda S lenta 
BRD + BDASE = DOENÇA DE CHAGAS 
Bruna Oliveira – 144 
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• A única coisa que muda é o eixo → acima de -30° 
 
BRD + BDPI → a única coisa que muda é o eixo (desvia para direita) 
• Pode acontecer na miocardiopatia chagásica, mas muito menos frequente 
 
Se tiver BRE com eixo desviado para esquerda (BRE 
+ BDAS ?). Isso acontece porque o BRE é na verdade 
um retardo troncular e a DAS não deixa passar 
quase nada. 
 
Bloqueio trifascicular (BRE mascarado) 
• Em D1 há uma morfologia típica de BRE e em 
V2 típica de BRD. 
• Comprometimento do ramo esquerdo e 
direito, mas com mais critérios para BRE 
• Intervalo PR mais longo → ativação 
atrioventricular e interventricular retardada. 
• Miocardiopatia grave e avançada, com chance de morte subida devido a bloqueio AV total.