DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS (ASMA, BRONQUITE CRONICA E ENFISEMA)

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DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS: ASMA, BRONQUITE CRÔNICA E ENFISEMA 
O enfisema e a bronquite crônica geralmente são considerados como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a 
maioria dos pacientes tem características de ambas, quase com certeza porque eles compartilham um desencadeador 
principal: o tabagismo. 
80% da DPOC se desenvolve por causa do tabagismo. Outros fatores de risco incluem poluentes ocupacionais e 
ambientais, hiper-responsividade das vias aéreas e polimorfismos genéticos. 
A) ENFISEMA 
O enfisema é caracterizado pela dilatação irreversível dos espaços 
aéreos distalmente ao bronquíolo terminal, acompanhada por 
destruição de suas paredes sem fibrose evidente. O enfisema é 
classificado de acordo com sua distribuição anatômica no lóbulo. O 
enfisema é classificado em quatro tipos principais: (1) centroacinar, (2) 
pan-acinar, (3) parasseptal e (4) irregular. Destes, apenas os dois 
primeiros (centroacinar e pan-acinar) causam uma obstrução 
clinicamente significativa do fluxo aéreo. O enfisema centroacinar é a 
forma mais comum, constituindo mais de 95% dos casos clinicamente 
significativos. 
 Enfisema centroacinar (centrolobular): as partes centrais ou 
proximais dos ácinos, formadas por bronquíolos respiratórios, são 
afetadas, enquanto os alvéolos distais são poupados. O enfisema 
centroacinar ocorre predominantemente em fumantes inveterados, muitas vezes em associação com bronquite 
crônica (DPOC). 
 Enfisema pan-acinar (panlobular): os ácinos estão uniformemente aumentados desde o nível do bronquíolo 
respiratório até os alvéolos em fundo cego terminais, esse tipo de enfisema está associado à deficiência de α1 –
antitripsina. 
 Enfisema acinar distal (parasseptal): a porção proximal do ácino está normal e a parte distal é predominantemente 
envolvida. O enfisema é mais notável em áreas adjacentes à pleura, ao longo dos septos de tecido conjuntivo 
lobular e nas margens dos lóbulos. Ocorre em locais adjacentes às áreas de fibrose, cicatrização ou atelectasia. 
Esse tipo de enfisema provavelmente é a base de muitos casos de pneumotórax espontâneo em adultos jovens. 
 Aumento do espaço aéreo com fibrose (enfisema irregular): enfisema irregular, que recebe esse nome porque o 
ácino é envolvido irregularmente, está quase invariavelmente associado a uma cicatrização. Na maioria das 
instâncias ele ocorre em focos pequenos e é clinicamente insignificante. 
Patogenia: a inalação da fumaça do cigarro e de outras partículas nocivas causa dano e inflamação nos pulmões, 
resultando em destruição parenquimatosa (enfisema) e doença das vias aéreas (bronquiolite e bronquite crônica). Os 
fatores que influenciam o desenvolvimento do enfisema incluem: 
 Mediadores inflamatórios e leucócitos: uma ampla variedade de mediadores tem seus níveis aumentados nas 
partes afetadas (incluindo os leucotrienos B4, IL-8, TNF e outros). Esses mediadores são liberados pelas células 
epiteliais residentes e macrófagos, e atraem as células inflamatórias da circulação (fatores quimiotáticos), 
amplificam o processo inflamatório (citocinas pró-inflamatórias) e induzem mudanças estruturais (fatores de 
crescimento). 
 Desequilíbrio de protease-antiprotease: várias proteases são secretadas pelas células inflamatórias e epiteliais, 
destruindo os componentes do tecido conjuntivo. Em pacientes que desenvolvem o enfisema, há uma deficiência 
relativa de antiproteases protetoras, o que em algumas instâncias tem uma base genética. Supõe-se que qualquer 
lesão (p. ex., as induzidas pelo tabagismo) que aumente a ativação e influxo de neutrófilos nos pulmões e leve à 
liberação local das proteases, na ausência de atividade de α1-antitripsina, resulte na digestão excessiva de tecido 
elástico e enfisema. 
 Estresse oxidativo: substâncias na fumaça do tabaco, danos alveolares e células inflamatórias produzem oxidantes, 
que podem gerar mais danos e inflamações aos tecidos. 
 Infecção: Embora a infecção pareça desempenhar um papel no início da destruição tecidual, as infecções virais 
e/ou bacterianas podem exacerbar a inflamação associada e a bronquite crônica. 
Vários fatores contribuem para a obstrução das vias aéreas no enfisema. As pequenas vias aéreas são normalmente 
mantidas abertas pela força elástica do parênquima pulmonar, e a perda do tecido elástico nas paredes dos alvéolos 
que circundam os bronquíolos respiratórios reduz a sua tração radial e, consequentemente, causa o colapso desses 
bronquíolos durante a expiração. Isso provoca uma obstrução funcional do fluxo aéreo, mesmo na ausência de uma 
obstrução mecânica. Além disso, mesmo fumantes jovens têm inflamação das pequenas vias aéreas geralmente 
associada com as seguintes mudanças: hiperplasia de células caliciformes, com rolhas de muco obstruindo a luz; 
infiltrados inflamatórios nas paredes brônquicas constituídos por neutrófilos, macrófagos, linfócitos B (às vezes 
formando folículos) e linfócitos T; e espessamento da parede bronquiolar devido à hipertrofia de músculo liso e fibrose 
peribrônquica. Em conjunto, essas alterações levam ao estreitamento da luz bronquiolar e contribuem para a 
obstrução das vias aéreas. 
Os sintomas mais comuns são: dispneia (dificuldade de respirar), tosse, sibilo, perda de peso, tórax em barril, cor 
pulmonale (forma de insuficiência cardíaca, onde há diminuição da capacidade de funcionamento das câmaras direitas 
do coração, por doença pulmonar). 
A morte na maioria dos pacientes com enfisema é decorrente de (1) doença arterial coronariana, (2) insuficiência 
respiratória, (3) insuficiência cardíaca direita e (4) colapso maciço dos pulmões secundário a pneumotórax. 
As opções de tratamento incluem o abandono do tabagismo, oxigenoterapia, broncodilatadores de longa duração com 
corticosteroides inalatórios, fisioterapia, bulectomia e, em pacientes selecionados, cirurgia de redução do volume dos 
pulmões e transplante pulmonar. 
B) BRONQUITE CRÔNICA 
A bronquite crônica é definida clinicamente como tosse persistente produtiva por, no mínimo, 3 meses em pelo menos 
2 anos consecutivos, na ausência de qualquer outra causa identificável. Quando a bronquite persiste por anos, ela 
pode acelerar o declínio da função pulmonar, provocar cor pulmonale e insuficiência cardíaca ou causar metaplasia 
atípica e displasia do epitélio respiratório, proporcionando um terreno fértil para transformação cancerosa. 
Patogenia: o fator primário ou inicial na gênese da bronquite crônica é a exposição a substâncias nocivas ou irritativas 
inaladas, como fumaça de tabaco (90% dos pacientes são fumantes) e poeira de grãos, algodão e sílica. A mais precoce 
das características da bronquite crônica é a hipersecreção de muco nas grandes vias aéreas, associada à hipertrofia 
das glândulas submucosas na traqueia e nos brônquios. Com o tempo, ocorre também aumento importante das células 
caliciformes nas pequenas vias aéreas (brônquios pequenos e bronquíolos) levando à produção excessiva de muco 
que contribui para a obstrução das vias aéreas. Acredita-se que tanto a hipertrofia das glândulas submucosas quanto 
o aumento de células caliciformes constituam reações protetoras contra a fumaça do tabaco ou outros poluentes. 
As substâncias inaladas que levam à bronquite crônica causam danos celulares, provocando respostas inflamatórias 
agudas e crônicas envolvendo neutrófilos, linfócitos e macrófagos. A inflamação de longa duração é acompanhada de 
fibrose envolvendo as vias aéreas pequenas (pequenos brônquios e bronquíolos, menores que 2 a 3 mm de diâmetro) 
e também pode acarretar a obstrução crônica das vias aéreas. A infecção não é responsável pelo início da bronquite 
crônica, mas provavelmente é importante para sua manutenção e pode ser crítica na produção de exacerbações 
agudas. 
Os principais sintomas são: tosse persistente com produção de escarro esparso, dispneia aos esforços, o hipercapnia 
(presença de doses excessivas de dióxidode carbono no sangue), hipoxemia e cianose leve. 
C) ASMA 
A asma é uma doença crônica das vias aéreas de condução, geralmente causada por uma reação imunológica, marcada 
por broncoconstrição episódica devido ao aumento da sensibilidade das vias aéreas a uma variedade de estímulos; 
inflamação das paredes brônquicas e aumento da secreção mucosa. Alguns dos estímulos que desencadeiam as crises 
em pacientes teriam pouco ou nenhum efeito em indivíduos com vias aéreas normais. 
A asma pode ser classificada em atópica (evidência de sensibilização a alérgenos e ativação imune, geralmente em 
pacientes com rinite alérgica ou eczema) ou não atópica (sem evidência de sensibilização a alérgenos). A asma também 
pode ser classificada de acordo com os agentes ou eventos que desencadeiam a broncoconstrição. Essas incluem asma 
sazonal, a induzida por exercício, a induzida por fármacos (p. ex., aspirina) e a ocupacional, e a bronquite asmática em 
fumantes. 
 
C.1) ASMA ATÓPICA 
É um exemplo clássico de reação hipersensibilidade mediada por lgE (tipo I). A doença geralmente começa da infância 
e é desencadeada por alérgenos ambientais, como poeira, pólen, escamas de baratas ou de outros animais, e 
alimentos, que mais frequentemente agem em sinergia com outros cofatores ambientais pró-inflamatórios, 
notavelmente as infecções respiratórias virais. 
A asma atópica também pode ser diagnosticada com base nos níveis totais elevados de lgE sérica ou na evidência de 
sensibilização ao alérgeno por testes de radioalergossorventes séricos (denominados RAST), que detectam a presença 
de anticorpos IgE específicos para um alérgeno individual. 
C.2) ASMA NÃO ATÓPICA 
Indivíduos com asma não atópica não apresentam evidências de sensibilização a alérgenos. As infecções por vírus (p. 
ex., rinovírus, vírus parainfluenza e vírus sincicial respiratório) são desencadeadores comuns na asma não atópica. 
Poluentes inalados do ar, como fumaça, dióxido de enxofre, ozônio e dióxido de nitrogênio, também podem contribuir 
para a inflamação crônica e a hiper-reatividade das vias em alguns casos. Como mencionado, em algumas instâncias, 
os ataques podem ser desencadeados por eventos aparentemente inócuos, como exposição ao frio e até mesmo 
exercícios. 
Patogenia: a asma atópica é causada pela resposta de células TH2 e IgE aos alérgenos ambientais em indivíduos 
geneticamente pré-dispostos. Ainflamação das vias aéreas é central na fisiopatologia da doença e causa disfunção das 
vias aéreas, parte pela da liberação de mediadores inflamatórios potentes, parte pela remodelagem das paredes das 
vias aéreas. À medida que a doença se agrava, há secreção local aumentada de fatores de crescimento, induzindo 
hipertrofia de glândulas mucosas, proliferação de músculo liso, angiogênese, fibrose e proliferação de feixes nervosos. 
Uma anormalidade fundamental na asma é a resposta exagerada do TH2 aos antígenos ambientais normalmente 
inofensivos. As células TH2 secretam citocinas que promovem uma inflamação e estimulam a produção de IgE e outros 
anticorpos pelas células B. Essas células T e células epiteliais secretam quimiocinas que recrutam mais células T e 
eosinófilos, exacerbando a reação. 
A reação inicial é dominada por broncoconstrição, aumento da produção de muco, graus variáveis de vasodilatação e 
aumento da permeabilidade vascular. 
Em alguns pacientes, os sintomas cardinais de opressão torácica, dispneia, sibilos e tosse (com ou sem produção de 
escarro) estão presentes constantemente em menor intensidade. Na sua forma mais severa, o estado de mal asmático, 
o paroxismo persiste por dias ou mesmo semanas, causando por vezes uma obstrução do fluxo aéreo que é tão 
extrema que pode levar à cianose intensa ou até mesmo à morte.