Emergências clínicas - Aula 6 - Sepse - Tratamento

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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências clínicas – Aula 6 
SEPSE - TRATAMENTO 
PROTOCOLO DE RIVERS 
 
Rivers considerava um paciente com SIRS, com 
pressão arterial sistólica menor ou igual a 90 ou um 
lactato maior ou igual a 4, e ele dava oxigênio a todo 
mundo, independentemente de ser ventilação 
mecânica ou não. Passava um cateter venoso central 
para medir a pressão venosa central. Lembrar que 
uma das formas da calcular (dar um número) a pré-
carga é calcular a pressão de sangue que chega no 
átrio direito pela pressão venosa. Então, a PA 
invasiva é para calcular a pós-carga. 
Ele sedava e curarizava todos os pacientes que 
estivessem intubados e calculava: 
• Pressão venosa central: se ela tivesse baixa → 
dava cristaloide/coloide; se tivesse alta → 
diurético; 
• PAM: se tivesse baixa → dava um 
vasoconstrictor; se tivesse alta → 
vasodilatador); 
• SAT venosa central: se baixa e sangue baixo → 
dava sangue. 
Se ele já corrigiu tudo isso, sobra a dobutamina (é a 
última). Você refaz o ciclo o tempo todo. 
 
SVO2 X SVCO2 
 
Exemplo: Se eu dou 50 reais para vocês e falo assim: 
¨é pra ir na padaria e comprar de pão o que vocês 
conseguirem¨. Supondo-se que só fosse possível 
comprar apenas 10 reais de pão, tem que devolver o 
que não consumiu, ou seja, 40 reais. Se tivesse 
consumido 20 reais de pão, devolveria 30. 
E a saturação venosa central é o seguinte: a 
saturação arterial de 02 é o que ofereço aos 
tecidos de oxigênio, a saturação venosa é calculada 
no acesso central, na mesma que eu calculo a pressão 
venosa central, por isso a importância de passar 
acesso central em pacientes graves. A saturação 
venosa central é a quantidade de O2 que chega no 
átrio direito, ou seja, o corpo já usou o O2 que tinha 
que usar, o que não usou devolve para o átrio direito. 
O sangue venoso não fica 0% de O2, o normal é 70, 
ou seja, se eu dou 100 e você me devolve 70 significa 
que usou 30%. Essa é outra forma de calcular uma 
taxa de extração de O2. 
Então, vamos supor que a saturação arterial eu dou 
100%, aí vamos pegar a saturação venosa central de 
50%, ou seja, vocês usaram 50, traduz alguma coisa. 
O normal de vocês é <30, toda vez que usa mais do 
que 30% significa que alguma coisa está errada, 
que o corpo está usando oxigênio demais. 
Diminuída: 
• Baixo DO2: pO2 baixa//Hb baixa//DC baixo. 
• Alto consumo: Estresse, dor, febre, convulsão. 
Normal: >70%//>65%. 
Aumentada: 
• Elevado DO2: pO2 alta//Hb alta/DC alto. 
• Baixo VO2: Hipotermia, anestesia. 
Sepse - Tratamento 
 
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E como é que eu vejo o consumo de O2? A mesma coisa 
de choque. Oferta de O2 tá baixa, eu aumento o 
PO2, mecho no ventilador. É pressão, Fi, hemoglobina 
tá baixa? Será que não tenho que dar sangue ao 
paciente? DC tá baixo (DC=Volume sistólico X 
Frequência cardíaca), será que a FC não está 
alta/baixa demais? Volume sistólico é pré-carga, 
tenho que dar volume ou tirar volume? Pós-carga: 
vasodilatador ou vasoconstrictor? Contratilidade: 
dou dobuta ou não? 
Se a periferia tá consumindo demais? O paciente tá 
estressado? Aumento o ansiolítico, aumenta o 
fentanil, o dormonid, o propofol, faço uma dose de 
quetamina. Será que não está com dor? Aumento o 
fentanil. Será que está com febre? Vou dar dipirona, 
paracetamol, ibuprofeno. Será que tá tendo crise 
convulsiva? Será que é meningite? 
* A diferença normal da SvO2/SVcO2 é 70%. 
Está aumentada quando é 90-95% de saturação, ou 
seja, eu usei pouco. Possibilidades: estou oferecendo 
O2 demais (é deletério), PO2 está alto (tem que 
ajustar), Hb está alta (será que não é DPOC com Hb 
18). Alguns pacientes tem policitemia vera 
(hemoglobina 24-26-28) e o tratamento é 
exsanguinar (tirar sangue) o paciente. Será que o 
débito cardíaco está alto nas fases iniciais da sepse? 
Ou o baixo consumo por hipotermia ou anestesia (eu 
quero que o paciente consuma pouco oxigênio. O 
princípio da anestesia é aumentar o SvO2). 
A SVcO2 como vai me guiar? Fiz tudo isso com o 
paciente, a SVcO2 veio de 58%, muito baixa, o 
paciente extremamente grave, vocês já ajustaram 
O2 e FiO2 na ventilação mecânica, foram para o DC, 
FC já ajustei, vou para o volume sistólico, pré-carga e 
pós ajustei, o que que sobra? Contratilidade! Não 
tenho um número, mas posso inferir de forma indireta 
a SatvO2. Por exemplo, se o paciente estiver com 
58% de SVcO2, botei a dobutamina em 5ml/h, depois 
de 1h vou medir de novo a SVcO2, digamos que foi 
para 64%, tá bom? Não está, o que vou fazer? 
Aumentar a dobutamina e avalio de novo. Então, a 
SatvO2 é o parâmetro para saber onde vai botar 
a dobutamina, 8-10 ml/h, depois de 1 hora faz 
novamente a SatvO2. A saturação nova é de 68% com 
dobutamina em 10 ml/h. Então vai colocar dobutamina 
em 12-15 ml/h e reavaliar a saturação em 1 hora. Se 
ultrapassou os 70% vocês estão no caminho certo, 
agora é esperar e fazer todas as outras condutas. 
A SvcO2 é para dizer o quanto de vazão de dobuta 
o paciente precisa. Esse é um dos motivos de se 
fazer a SatvO2. Assim, esse é o princípio geral do 
tratamento. 
TRATAMENTO - SSC 
• Mantendo base no Golden Hours → Bundles. 
• Suspeição diagnóstica → Guidelines da SSC. 
• A aplicação dos bundles inicia-se no momento da 
suspeita, não é necessária confirmação 
laboratorial, nem internação em UTI. 
❖ Emergência é o local onde o tratamento da 
sepse tem mais sucesso. 
• Bundles de 6 e 24 horas → de 3 e 6 horas → de 1 
hora. 
Atualização Abril 2018: VELOCIDADE 
• Extinção dos bundles de 3 e 6 horas. 
• Novo pacote (bundle) de 1 hora: em até 1 hora. 
❖ Coleta de Lactato. 
❖ Hemocultura. 
❖ Antibiótico. 
❖ Volume nas que precisam. 
❖ DVA (drogas vasoativas) nos que precisam. 
• Se lactato elevado no início → colher com 2 e 
4 horas. 
REAVALIAÇÃO DO STATUS VOLÊMICO E PERFUSÃO TECIDUAL 
• Não se encontra na NOVA atualização. 
❖ Mas quando reavaliar? → CHOQUE. 
• Exame físico após ressuscitação hídrica. 
❖ Sinais vitais, enchimento capilar, pulso e 
achados. cardiopulmonares e em pele. 
• Ou 2 dos seguintes: 
❖ Medida da PVC. 
❖ Medida da SatvO2. 
❖ Ultrassom cardiovascular beira-leito. 
❖ Avaliação dinâmica da fluído-responsividade 
com elevação passiva das pernas (PRL – Passive 
Leg Raise) ou desafio volêmico. 
Fazer a reavaliação do status volêmico e da 
perfusão tecidual do paciente. Como você sabe a 
quantidade de água para dar ao paciente? Controle do 
débito urinário, presença de crepitação, ECO (índice 
de variabilidade do VE, distensão da VCS, distensão 
 
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do VD, variabilidade da VCI), avaliação da PA de 
pulso (passive leg rase). 
A avaliação é dinâmica: dobuta, olha o paciente, faz 
várias gasos durante o dia. Será que a FiO2, FC, 
volume sistólico ainda estão bons? Revejo pré/pós-
carga e contratilidade. O status volêmico está muito 
correlacionado com a pré-carga. É assim que se 
avalia a quantidade de líquido que chega no VD. 
É possível avaliar os sinais vitais, porque assim que ele 
responde a volume (PA 140 → 120), começou a fazer 
um xixi, a pressão de pulso começou a melhorar, fiz 
um Eco, pode medir a PVC, a SVcO2, USG 
cardiovascular beira-leito, avaliação de fluído-
responsividade com elevação passiva das pernas (PLR-
passive leg Raise) ou desafio volêmico. 
 
 
Cabeceira em 45º, depois eleva em 45º as pernas, 
espero 60seg para fazer avaliação de novo e 
retorno para a posição original. Óbvio que aqui é um 
parâmetro do vídeo (SV maior ou igual a 10%). 
HIDRATAÇÃO X PROVA DE VOLUME X DESAFIO VOLÊMICO 
Qual a racional desse PLR? Quando se está dando 
volume demais, tem uma hora que se ultrapassa e o 
paciente vai enxarcar, o que não é adequado. Isso 
pode ser evitado quando se eleva as pernas e 
espero 60 seg, é como se jogasse 300-400 ml de 
líquido para dentro do coração, e observacomo esse 
coração vai responder a esse excesso de líquido. 
Se o paciente fizer congestão ou não for 
respondedor, ao colocar ele na posição original, ele 
volta ao normal, ou seja, não estou colocando líquido 
demais (?). Às vezes o paciente está tão grave que 
não adianta fazer diurético. O rim já não está 
funcionando, se botar diurético vai aumentar o 
metabolismo renal, e não está chegando sangue nele, 
então vai isquemiar o rim. Não é todo paciente que 
no início da sepse faz diurético, mesmo estando 
congesto, porque, às vezes, não está chegando sangue 
no rim. 
Congestão é ruim, porque vai diminuir a FiO2 e estar 
adicionando mais uma comorbidade ao paciente, 
principalmente, se não for conseguir tirar esse 
volume, vai precisar de diálise. É uma prova de 
esforço esse procedimento. Imagine uma pessoa 
doente, você colocar ela na esteira para poder correr. 
O paciente tá precisando de volume? Se agora a 
resposta for não, paciente fez congestão, ficou mal 
depois que levantou a perna dele, então para de fazer 
volume, joga as pernas dele para baixo e eleva 
cabeceira, tal como ele estava antes. Assim se sabe 
que o paciente não precisa mais de volume e irá 
melhorar da congestão. Não joga mais líquido no 
paciente, só tira de onde botou, redistribuição do 
corpo. 
Do ponto de vista técnico, pode ficar confuso falar 
que tem que fazer uma hidratação, um desafio 
volêmico, uma prova de volume para o paciente 
(fluídorresponsividade – Manobra mais utilizada 
dentro da UTI, afinal é fácil, barato, e não precisa 
inserir nenhum dispositivo no paciente). Mas os três 
são coisas diferentes, e todos são utilizados na 
prática. 
PLR → Prova de fluidoresponsividade. Exemplo: PRL 
com eco, e se vê a distensibilidade do VE. Faz-se o 
ECO, deixa a USG no coração e faz o PLR, e então vê 
como o coração se comporta com o PRL, logo, está 
vendo um filme acontecendo no coração. Analisa o 
coração: está ficando bom ou não está mudando nada. 
Se o coração não está mudando nada, ele não está 
precisando de volume. Se ele mudar, ficar melhor pela 
USG, aí se sabe que o paciente precisa de volume! 
PERGUNTA: Então não necessariamente precisa de 
ECO para avaliar se o DC aumentou mais de 10%, não 
é? Se avaliar a clínica e exame físico, já dá para ter 
uma noção? 
RESPOSTA: Depende do parâmetro que você utilizou. 
O ECO com PRL é um dos melhores parâmetros! 
Você faz a análise da Veia Cava Inferior (VCI), com 
a cabeceira elevada, deu por exemplo 80% (sendo que 
toda vez que é >50% indica que o paciente precisa 
de volume). Aí fez o PRL, esperou 60seg, fez o ECO 
com o paciente de perna levantada, agora deu 43%. 
 
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Ou seja, o volume que eu joguei para dentro do 
paciente surtiu efeito, logo, o paciente responde a 
volume! Aí você segue, abaixa as penas do paciente e 
eleva cabeceira, faz de novo 250mL de soro no 
paciente, espera 20min, e refaz o parâmetro que 
acabou e ser feito, neste caso ECO + PLR. Faz o índice 
de VCI, que agora deu 70% por exemplo, coloca o 
paciente com cabeça mais pra baixo e levanta as 
pernas, agora deu 43%, logo, ainda precisa de volume, 
faça mais volume! Ou seja, é uma medida dentro da 
UTI, é dinâmica... faz, repete, faz, repete. Lactato e 
Gasometria por exemplo, pode fazer 50X neste 
paciente, em um plantão de 12h, afinal, na UTI tudo é 
minuto a minuto. Agora, é preciso ter o parâmetro e 
também entender o que se está fazendo, interpretar 
se aquilo que está sendo feito no paciente está 
surtindo efeito, pois caso não esteja fazendo efeito, 
é preciso trocar a estratégia! 
O paciente grave é um paciente que muda o tempo 
todo!! Por isso ele fica monitorizado, ele tem uma 
sonda vesical, medindo débito urinário. Se tiver 
monitor, esse líquido que colocaram, você analisa pela 
curva de PAM. Pode fazer ECO para avaliar o débito 
cardíaco (DC), o VTI ou VCI (veia cava inferior), 
variação do VE (ventrículo esquerdo), água 
transpulmonar através de uma TC com biopedância. 
Enfim, o que fica é: não importa o parâmetro, se foi 
adotado como melhor parâmetro para aquele 
paciente, pronto!! O paciente será avaliado com a 
cabeceira elevada, e com cabeceira baixa, e verá se 
surtiu algum efeito de volume? Se sim, volta o 
paciente, eleva cabeceira e faz volume! E daqui a 
20minutos repete tudo que fez, enquanto sua 
avaliação dizer que precisa de mais volume. Na hora 
em que a avaliação apontar que o paciente não precisa 
de mais volume, não precisa hidratar mais o paciente. 
Vale ressaltar que Hidratação, 
Fluídorresponsividade e Desafio volêmico, do ponto 
de vista técnico são termos diferentes! 
Quanto mais grave o paciente estiver, mais rápido é 
preciso agir! Hidrata e ao mesmo tempo colhe cultura, 
faz ATB, coloca dobutamina... 
• Hidratar → É aquele soro que coloca pra correr 
em 24h. Ex. 500mL de soro pra correr 21mL/h. 
Hidratação basal é o mínimo nas 24h. 
• Prova de volume → Fluidorresponsividade – PLR. 
paciente precisa de volume? Faz 250mL, espera 
20minutos, faz PLR de novo, precisa de volume? 
Faz mais 250mL, espera 20minutos, repete o 
PLR... até que ele na reavaliação (pelo ECO, pelo 
débito urinário, analise do Vigileo. Parâmetros de 
pré-carga... qualquer parâmetro que você 
escolher para avaliar se o paciente precisa de 
volume ou não) não precise mais de volume. Prova 
de volume um teste se ele precisa ou não. 
• Desafio volêmico → É aquele paciente que chega 
de um trauma e se pede para correr 2.000-
4.000mL de volume. Normalmente paciente pós-
operatório (perdeu muito sangue por exemplo), 
cetoacidose diabética (no intuito de fazer 
poliúria, paciente tem que urinar 10L em 6h, logo, 
faz-se 20L de soro em 10h). Desafio volêmico é 
mais um parâmetro de débito urinário. 
CRISTALÓIDES X COLÓIDES 
CRISTALÓIDES 
• Soluções isotônicas: Cloreto de sódio 0.9%, 
ringer, ringer Lactato, solução Plasma Lyte. 
• Soluções hipertônicas: Cloreto se sódio 7,5%., 
cloreto de sódio 10%, cloreto se sódio 20%. 
• Coloides: proteicas. 
• Albumina: não proteicas (hoje não se usa mais). 
Gelatinas, Dextrans, Amidos 
No passado se ficava a dúvida se fazia Cristaloide ou 
Coloide. Hoje não existe mais essa dúvida, se faz 
Cristaloide! Muita gente já faleceu, teve 
insuficiência renal e hepática usando coloide não 
proteico, por isso ele não é mais utilizado. Hoje, 
coloide = albumina (indicações específicas). 
SF 0,9% 
• Composição: Cloreto de sódio 0,9%, cada mL da 
solução contém Cloreto de Sódio 9mg. 
• Excipiente: Água para injetáveis. 
• Conteúdo eletrolítico: Sódio 154mEq/L; Cloreto 
154 mEq/L. 
• Osmolaridade: 308 mOsm/L. 
Primeira coisa a se pontuar é que o Soro Fisiológico 
não é fisiológico! Tanto que irá mudar o nome para 
Solução Salina Normal a 0,9% ou Salina Normal. 
 
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Essa solução salina normal vem com sódio e Cloro. A 
quantidade normal de Sódio no corpo é 135 – 145. 
O SF 0,9% tem 154 de sódio, ou seja, é hipertônico. 
A quantidade normal de cloro no sangue é 97-107. 
No SF 0,9% tem-se 154 de cloro, ou seja, quase 50% 
a mais do que o normal. Isso é um problema, pois o 
cloro em excesso no corpo sai, principalmente pela 
urina (95%), a excreção dos outros 5% se dá pelo 
suor, saliva, suco gástrico. No rim, no túbulo 
contorcido distal (TCD), o cloro é jogado para dentro 
do lúmen do túbulo enquanto devolve para dentro do 
sangue o H+. Então o cloro é eliminado através da 
troca Cl/H+. Isso implica que, o paciente grave vai 
ficar mais grave ainda, pois ele ficará acidótico. 
Então, acidose causada pelo excesso de SF 0,9% é 
uma iatrogenia. Por isso existe o termo acidose 
hiperclorêmica, pois joga cloro para dentro do TCD e 
devolve H+ para o sangue. 
A osmolaridade do sangue é em torno de 290. A 
osmolaridade do SF é de 308, ou seja, você desidrata 
o cérebro dopaciente! Imagine um paciente que já 
está grave e você desidrata o cérebro do paciente 
por conta do sódio de 154, faz uma acidose 
metabólica do paciente. Então já não basta a acidose 
que o paciente está fazendo por conta da sepse, você 
impacta mais ainda fazendo acidose nele por conta do 
SF. Assim, o SF não é fisiológico por conta disso. 
RINGER LACTATO (RL) 
 
Sódio de 130: hipotônico - ainda não é o ideal, porém 
é mais fisiológico que o SF. Potássio normal. Cálcio 
baixo. Cloreto um pouco aumentado. 
 
 
O ruim aqui é o lactato, que é de 28mEq/L. O lactato 
do RL é um sal (serve para estabilizar a solução do 
Ringer), e não um íon, sendo inerte (não é 
metabolizado)! Logo, o RL não aumenta lactato do 
paciente!! Lembrem: ele já é inativo, e mesmo que 
fosse ativo (íons), daria para passar no ciclo de Cori 
no fígado, para poder ser inativado (transformar em 
sal). 
Obs.: No ATLS, eles recomendam o uso de SF 
0,9%, isso porque o paciente está sangrando, é 
preciso sugar o líquido que está no extravascular 
também para o intravascular durante o tempo, 
enquanto o paciente está indo para o centro cirúrgico. 
Mas se você fizer muito SF você fará uma iatrogenia 
no paciente. Por isso o ideal é misturar SF com RL. 
Lembrar que se estiver fazendo muito soro no 
paciente, você vai pedir todos os eletrólitos (Na, K, 
Ca, Cl, Lactato). Existe a razão para se pedir os 
exames! Se fizer 500mL-1L de soro não vai trazer 
nenhuma repercussão para o paciente. A questão é 
quando são aqueles pacientes que se faz 2.000-4.000 
em 2h, 8L de soro (não importa qual) em 2h. 
O livro da USP fala para dar preferência ao RL, 
mas existe um viés aí, eles têm um trabalho grande 
de pesquisa sobre esses soros. 
A questão do Ringer lactato é que ele não é 
fisiológico, mas é o melhor. Óbvio que se for dado 
10L de Ringer lactato, esse lactato, no meio de um 
paciente grave, parte desse sal haverá íon. Em 
resumo, o Ringer lactato é o melhor a ser feito? Não, 
mas entre o Ringer lactato e o Soro fisiológico qual o 
melhor? Misturado! Normalmente, na prática clínica, 
para cada 1 frasco de 500mL de soro fisiológico, 
eu faço 4 de Ringer lactato. 
 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
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PLASMA PLYTE 
Quantidade de sódio: 
solução salina → 154; ringer 
→ 130; plasma → 140. 
Potássio: solução salina → 
zero; ringer → 4; plasma → 
5. Magnésio no plasma é normal, então se o paciente 
precisa repor magnésio, basta fazer Plasma Lyte para 
normalizar. Cloro: solução salina → 154; ringer → 109; 
plasma → 98. Esse cloro para o paciente grave se 
torna o eletrólito mais importante, em segundo lugar 
o sódio, e em terceiro lugar é o cálcio. Lactato: 
solução e plasma → zero; ringer → 28. Gluconato: 
solução e ringer → zero; plasma → 23. No paciente 
grave ele serve para estabilização da membrana, 
então em um paciente séptico, com frequência 
cardíaca alta com lesão muscular, o potássio tende 
a subir, principalmente em paciente com 
insuficiência renal que é algo comum em paciente 
séptico. Olhem o gluconato no plasma, o acetato é 
inerte, a mesma coisa do lactato no ringer que vão 
servir como efeito tampão, para estabilização do pH. 
Observem a osmolaridade de 308 na solução, pode 
fazer desidratação cerebral, enquanto que no ringer 
com 275 está muito baixo e pode fazer edema 
cerebral e 294 no plasma. PH (valor normal 7,35-
7,45): solução salina → pH de 5,50 (semelhante ao pH 
ácido de 5-5,9 do estômago após ingestão de 
alimentos, se alguém tiver refluxo, o pH fica em torno 
de 4,8); ringer → 6,75 ainda (ácido); plasma → 7,4. 
Observação: Na alcalose metabólica não se pode 
fazer soro fisiológico. 
PROTEÍNA 
Se preciso fornecer albumina para o 
paciente, deve-se dar 30g de forma 
endovenosaa, que é o nosso mínimo 
basal, uma proteína de alta absorção. 
Naqueles pacientes que foi feito 
excesso de volume está liberado fazer albumina de 
30g. Quando se dá muito volume para o paciente, o 
mesmo se assemelha a um “peixe boi”. E se observar 
dentro do vaso dele fica seco e desidratado, 
enquanto que fora do vaso fica anasarcado. 
Lembrar: sistemas para manutenção de água dentro 
do vaso: pressão hidrostática (relacionada a pressão 
e avalia a quantidade de água que está dentro do 
vaso e o quanto o vaso está contraindo) e pressão 
oncótica (quantidade de proteína). A proteína é 
utilizada depois da atividade física porque o músculo 
é lesado e se torna edemasiado, no entanto, se o 
músculo estiver inchado ele não cicatrizará de forma 
adequada. Então, a proteína é usada para sugar o 
excesso de líquido daquele músculo que acabou de ser 
lesionado na academia e para que o músculo cicatrize 
da forma mais correta, com a quantidade correta de 
actina e miosina para fazer o aumento de massa 
muscular. Esse é um dos motivos de utilizar proteína 
de alta absorção durante atividade física, e esse é o 
mesmo raciocínio para o paciente grave, crítico, pois 
ele vai precisar de proteína para cicatrizar no local 
lesionado (se o tecido estiver anasarcado, não irá 
cicatrizar corretamente). Além disso, são as 
proteínas que carregam os hormônios, alguns tipos 
de eletrólitos e antibióticos. 
QUANDO DAR VOLUME ENTÃO? 
• Paciente chegou hipotenso? 
• Paciente chegou normotenso e evoluiu com 
hipotensão? 
• Hiperlactatemia? 
*O volume será feito de forma contínua 
 RECOMENDAÇÕES E SUGESTÕES 
BASEADAS EM EVIDÊNCIAS 
- GRAU DE RECOMENDAÇÃO (GRADES) 
QUALIDADE DAS EVIDÊNCIAS 
• A – alta → RCTs. 
• B – moderada → RCTs de menor impacto. 
• C – baixa → Estudos observacionais com 
controles. 
• D – muito baixa → Controlados de menor 
qualidade e opinião de especialistas. 
FORMA DAS RECOMENDAÇÕES 
• 1 – Forte → Recomendamos 
• 2 – Fraca → Sugerimos 
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO 
A primeira coisa é fazer o diagnóstico 
microbiológico, a cultura, ou seja, é preciso saber 
exatamente quem é o agente está presente para 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
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saber como será o manejo. Muitas vezes na prova de 
residência vem dizendo o seguinte: “A coleta de 
culturas antes da aplicação de antibióticos é 
MANDATÓRIA”, isso é FALSO, pois não deve 
atrasar o uso do antibiótico para colher uma 
cultura. A coleta da cultura é mandatória, mas antes 
do antibiótico ela é desejada apenas. 
• Coleta de culturas antes da aplicação de 
antibióticos é o desejado. 
❖ Se atraso > 45min, priorizar antibiótico (1C). 
• Coletar pelo menos, no mínimo 2 hemoculturas 
(aeróbios e anaeróbios). 
❖ Se o paciente tiver um acesso, colhe-se 1 
percutânea e as demais pelos acessos vasculares 
> de 48 horas (1C). 
Exemplo 1: paciente chegou com sepse e ainda não se 
sabe o foco, colhe a hemocultura em 2 lugares 
diferentes, é coletado 2 hemoculturas percutâneas. 
Chegou com infecção de cateter central, faz diálise 
e está com cateter sorensen infectado, coleta um na 
via percutânea e o outro é coletado sangue do 
cateter. Exemplo 2: paciente com suspeita de ITU, 
coleta-se duas hemoculturas periféricas e a urina do 
paciente. Exemplo 3: Paciente chegou com suspeita 
de meningite, coleta-se duas hemoculturas 
periféricas e uma do líquor. Exemplo 4: Paciente 
chegou com tosse produtiva purulenta, coleta-se duas 
hemoculturas percutâneas e um da secreção traqueal. 
Exemplo 5 : Paciente que faz diálise, com cateter de 
sorensen, não está urinando e chegou com tosse 
produtiva purulenta, com sepse, coleta-se uma 
percutânea, uma do cateter e a outra da secreção 
traqueal. Se eu acho que são de dois focos, eu devo 
coletar desses dois focos. 
Para realizar a coleta, existe uma pessoa para fazer 
a cultura, ela explicará para o paciente o que e aonde 
será coletado, pega um dispositivo próprio com álcool 
70%, aguarda 60 segundos para o álcool secar e 
coleta o sangue do paciente, coloca no frasco, vai 
para o outro braço e repete o mesmo procedimento.• O uso de 1,3 beta-D-Glucana (2B), anticorpos 
mannana e anti-mannana, se disponíveis, podem 
ser úteis no diagnóstico diferencial das 
candidíases (2C). 
 
Estudos de imagem 
apropriados para 
detectar possíveis focos 
devem ser feitos 
imediatamente (UG). 
ANTIBIOTICOTERAPIA 
• Meta: Administração de antibióticos efetivos na 
1ª hora após o reconhecimento do choque 
séptico (1B) e sepse grave (1C). 
• Aplicar antibióticos de largo espectro em todos 
os pacientes, 1 ou mais drogas, com atividade 
contra todos os prováveis patógenos que 
penetrem adequadamente nos tecidos supostos 
de serem foco da infecção (1B). 
O largo espectro vai variar de local para local, (no 
Hospital Roberto Santos, o largo espectro é o 
Tazocim). Portanto, em prova teórica, ninguém nunca 
vai perguntar, mas na prova prática sim ... irão lhe 
apresentar um caso e lhe perguntar: Qual o melhor 
antibiótico? Justifique sua resposta. O avaliador não 
quer saber o que você falou, o que ele quer saber é a 
justificativa que você irá dar para a pergunta. Nesse 
caso a melhor justificativa é: Porque no hospital que 
eu trabalho, esse antibiótico X é considerado de 
amplo espectro (100% da questão).. 
No caso de médicos que trabalham em hospitais 
diferentes, eles tem a obrigação de saber, que é 
emitido pela CCIH (Comissão de infecção hospitalar) 
do hospital todo mês qual é o melhor ATB para 
cada situação e se estiver na dúvida, entra-se em 
contato com o CCIH. Lembrando de utilizar o menor 
tempo possível desses antibióticos, sendo 
escalonado. 
Nós temos algumas culturas que saem com 7 a 15 
dias, e já foi modificado o antibiótico diversas vezes 
e atualmente, temos os kits de antibiograma na qual 
a cultura sai em 3 dias, que é o tempo ideal para 
saber se o ATB está surtindo efeito ou não. 
• Rever antibióticos diariamente para 
escalonamento (1B). 
• A terapia empírica deve durar menos que 3-5 
dias, devendo ser confirmada ou escalonada sob 
evidência microbiológica (2B). 
• Duração da terapia é de 7 a 10 dias. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências clínicas – Aula 6 
❖ Cursos maiores: resposta lenta, focos não 
drenáveis, bacteremia por S. aureus, alguns 
fungos e vírus, pacientes com imunodeficiência, 
incluindo neutropenia (2C). 
• Antivirais devem ser iniciados o mais cedo 
possível em pacientes com sepse grave ou 
choque séptico de etiologia viral suspeita (2C). 
• Antibióticos não devem ser usados em 
pacientes com estados inflamatórios não 
infecciosos – pancreatites, pós operatórios ... 
(UG). 
CONTROLE DO FOCO 
Controlar o foco sempre que possível! Paciente está 
com um abscesso hepático, apendicite, abscesso em 
psoas, devem ser drenados em centro cirúrgico. 
Além disso, irá entrar com antibiótico e fazer todas 
as medidas para sepse posteriormente. 
• Diagnóstico anatômico mais breve possível. 
❖ Intervenção nas primeiras 12h (1C). 
• Necrose peripancreática: intervenção adiada 
até a definição da área de tecidos viáveis e 
não viáveis (2B). 
• Se controle de foco é necessário + pacientes 
graves: Intervenção ideal: Percutânea > Céu 
aberto (UG). 
• Se acesso vascular: Remoção após 
posicionamento de outro acesso (UG). 
RESSUSCITAÇÃO INICIAL 
• Consenso anterior → 30 ml/kg de cristalóide???? 
A ressuscitação com 30mL/kg é muito mais um 
desafio volêmico do que uma prova de volume. Como é 
a prova de volume? Administra 250mL e avalio o 
paciente com alguns exames, ECG, ECO... 
E pra quê que eu vou fazer no paciente? Paciente com 
pré-carga baixa. E quem é o paciente com pré carga 
baixa? Faz PLR (?), ECO, PVC, débito urinário baixo, 
saturação venosa, lactato alto 
• A ressuscitação deve ser feita em todos os 
pacientes. 
❖ Enfatizada: hipotensão refratária e/ou com 
lactato elevado. 
• As metas para as primeiras 6 horas 
permanecem as mesmas (1C). 
❖ PVC entre 8 e 12 mmhg. 
❖ PAM acima de 65 mmHg. 
❖ Débito urinário acima de 0,5 ml/kg/h. 
❖ ScvO2 acima de 70%. 
• Nos com lactato elevado a meta é normalizar o 
lactato (2C) e clearance de 10% em 6h. 
FLUÍDOS 
• Sempre Cristalóides!!!! (1B). 
• A SSC é contra o uso de hidroxielamido para 
ressuscitação em sepse grave e choque séptico 
(1B). 
• Albumina 5 ou a 10% pode ser usada se volume 
excessivo de cristalóides (2C). 
A questão é, o que é volume excessivo? Vai depender 
muito do feeling do médico no momento do 
atendimento. 
❖ Desafio hídrico mínimo: 30 ml/kg. 
❖ Se mais volume: uma parte pode ser albumina 
(1C). 
• Expansão volêmica deve ser continuado 
enquanto houver melhora objetiva de 
parâmetros: FC, PA, pressão de pulso, fração 
de ejeção (UG). 
VASOPRESSORES 
• Meta: PAM > 65 mmhg (1C). 
• Noradrenalina (NE) é o vasopressor de escolha 
(1B) → Se for iniciado a nora e o paciente está 
com a PAM > 65mmHg, não aumenta mais a nora. 
A noradrenalina atua no receptor alfa como 
vasoconstrictor. 
• Adrenalina (AD) pode ser adicionada ou 
substituir a noradrenalina quando é necessário 
aumentar a PAM (2B). 
• Em pacientes refratários a Noradrenalina, pode 
utilizada a Vasopressina (VP) 0,03-0,04 Ui/min. 
Pode ser adicionada a noradrenalina com a mesma 
finalidade (UG). A vasopressina atua no receptor 
V1 e V2, famoso em crise vasopressiva. 
Qual o problema da vasopressina? Como ela tem 
receptor próprio, qual o lugar do corpo que tem mais 
receptor V1 e V2? Rim e coronária. Ou seja, se optar 
por fazer vasopressina no paciente eu tenho que 
garantir que o paciente não tenha Síndrome 
coronariana aguda e nem Insuficiência renal aguda 
não dialítica. Mas se o paciente já apresenta uma 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências clínicas – Aula 6 
cretinina de 5 (0,6-1,3), não tá urinando nada, se 
botar vasopressina, o paciente vai para hemodiálise. 
❖ <0,03Ui/min não devem ser utilizadas. 
❖ 0,04Ui/min reservadas para terapia de resgate 
em casos refratários (UG). 
• Dopamina alternativa em pacientes altamente 
selecionados (2C). 
❖ Não deve ser usada para proteção renal (1C). 
• Fenilefrina não deve ser usada. 
❖ Exceção: taquiarritimias graves com NE, débito 
cardíaco alto com pressão baixa refratária, 
resgate quando combinação de vasopressores 
falharam em atingir pressão adequada (1C). 
• Todos os pacientes em uso de vasopressores 
devem receber um cateter arterial e 
monitorização de PAM (UG). 
INOTRÓPICOS 
• Inotrópico de escolha é a Dobutamina > 20 
mcg/kg/min ou associada ao vasopressor (1C): 
❖ Disfunção miocárdica sugerida por pressões de 
enchimento elevadas e débito cardíaco baixo → 
Choque cardiogênico. 
❖ Sinais progressivos de hipoperfusão apesar de 
volume intravascular adequado (pré-carga) e 
PAM adequada (pós-carga) → Avaliei pré carga e 
não deu certo, avaliei pós carga e não deu certo, 
o que é que sobra? Dobutamina → Aula de Choque 
e sepse 
• Não usar esta estratégia para elevação de 
parâmetros hemodinâmicos para níveis 
supranormais (1B). 
• Existem outros inotrópicos como milrinona, 
anrinona e o levosimedam (caríssimo), assim 
como os digitálicos. Cada um com função 
específica. 
CORTICÓIDE 
Sepse é a doença que dá todo tipo de disfunção 
orgânica em vários órgãos. A adrenal é um órgão e 
quando se encontra insuficiente ela faz uma 
insuficiência adrenal e a tradução dessa insuficiência 
é representada pelo choque adrenal → Fornece 
volume e o paciente não melhora, dá droga vasoativa 
e não melhora, então dá o corticoide, geralmente 
hidrocortisona 50mg, 6/6h (50mg, 8/8h é o consenso 
anterior). 
Sepse não usa corticóide. Agora no choque séptico, 
usa corticoide naquele paciente que está aumentando 
progressivamente as doses da droga vasoativa e 
não está melhorando, portanto, é aquele paciente que 
estava usando 25ml/h e depois passou pra 40ml/h, 1h 
depois já está com 80ml/h. Esse paciente é 
refratário ao tratamento, ele apresenta um choque 
refratário a droga vasoativa. Nesse caso, deve-se 
pensar em insuficiência adrenale utilizar o 
corticoide. 
O choque adrenal é um tipo de choque distributivo. 
• Não usar se terapia com fluídos e 
vasopressores melhoram a hemodinâmica (2C) – 
somente no choque refratário (1D). 
• Em caso contrário, hidrocortisona 200 mg/dia 
(2C). 
• Não utilizar o teste de estimulação do ACTH 
para identificar adultos com choque séptico 
(2B). 
• Em pacientes tratados, suspender 
hidrocortisona assim que suspensos os 
vasopressores (2D). 
• Se hidrocortisona à Infusão contínua (2D). 
HEMODERIVADOS 
Para quem é dado sangue? Pacientes com Hb < 7 já 
faz concentrado de hemácias. Próximos anos: só vai 
ser transfundido sangue para pacientes com Hb < 6. 
Posologia para a transfusão → 1 concentrado de 
hemácias (o volume de concentrado varia nos bancos 
de sangue de 183mL até 262mL, aproximadamente) 
para aumentar 1 ponto de hemoglobina. 
A prescrição é feita da seguinte forma: Concentrado 
de hemácias – 1 unidade EV. 
• Resolvida hipoperfusão, sem isquemia 
miocárdica, hipoxemia severa ou hemorragia 
aguda, hemotransfundir se Hb < 7,0 g/dl. 
❖ Objetivo: 7,0 e 9,0 g/dl (1B): 
• Não usar eritropoietina (1B). 
• PFC não deve ser usado para corrigir 
anormalidades laboratoriais da coagulação na 
ausência de hemorragias ou planejamento de 
procedimentos (1B). 
• Plaquetas: 
❖ Se < 10 mil sem sangramentos. 
❖ Se < 20 mil se risco de sangramentos. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências clínicas – Aula 6 
❖ Se sangramentos ou cirurgia manter > 50mil (2D). 
VENTILAÇÃO MECÂNICA NA SDRA 
A ventilação mecânica na SARA é uma ventilação 
com estratégia protetora. Antigamente, só utilizada 
a estratégia protetora na SARA, atualmente, tudo é 
feito com estratégia protetora, então, entubei um 
paciente, faz estratégia protetora do pulmão. 
• Estratégia protetora: 
❖ VC = 6 ml/kg (1A). 
❖ Driving Pressure ≤ 15 cmH2O (1B). 
❖ PEEP titulada para evitar colapso alveolar e 
atelectrauma (1B). 
❖ Ajustar PEEP necessária pela gravidade da SDRA 
(2C). 
❖ Manobras de recrutamento em hipoxemia grave 
(2C). 
❖ Posição prona pode ser usada em SDRA grave 
(P/F < 100) em locais com experiência nestas 
manobras. 
❖ CE 30 e 45°, para minimizar o risco de PAV (1B) 
❖ VNI: pacientes altamente selecionados com 
avaliação de custo benefício (2B). 
❖ Protocolo de desmame bem estruturado deve ser 
utilizado (1A). 
❖ SSC contra uso do CAP em pacientes com sepse e 
SDRA (1A). 
❖ Uso de fluidos mais restritivo, menos liberal (1C). 
❖ Na ausência de broncoespasmo os 
broncodilatadores não são recomendados (1B). 
CONTROLE GLICÊMICO 
• Protocolos institucionais (1A). 
• Alvo: < 180 mg/dl → Iniciar: 2 glicemias 
consecutivas acima de 180 mg/dl, com insulina 
venosa contínua (1A). 
Exemplo: Se o paciente estiver com glicemia de 153, 
faz insulina ou não? Seguinte, nós temos um trabalho 
muito bom sobre controle glicêmico em pacientes 
graves que se chama Nice sugar 
(https://www.amib.org.br/noticia/nid/estudo-nice-
sugar-no-isicem/ ) na qual ele pega mais de 100.000 
pacientes e separa dois grupos. O grupo 1 deixou a 
glicemia de 70 a 100 (normal) e o grupo 2 deixou a 
glicemia entre 70 a 180. Se tiver abaixo de 180 ainda 
não faz glicose, só irá fazer glicose se estiver abaixo 
de 70 em ambos os grupos (?). No primeiro grupo, 
pacientes que estiverem com glicemia acima de 100, 
faz insulina, e no grupo 2, faz insulina se estiver acima 
de 180. Qual o grupo que morreu mais gente? O grupo 
1 morreu mais gente. O paciente com frequência 
cardíaca de 70, daqui a 20 minutos a FC pode estar 
em 100, 20 minutos depois, já está em 120 e depois 
volta para 80, paciente grave é assim. Então se é um 
paciente que eu faço controle glicêmico entre 70-100 
ele faz mais hipoglicemia do que o paciente que 
mantém essa glicemia mais alta. Ou seja, se eu fizer 
glicemia, ou HGT, de hora em hora, em alguns 
momentos do dia, o paciente fez glicemia ou HGT de 
50,60, hipoglicemia mata mais rápido do que 
hiperglicemia. 
Segunda coisa, quem o paciente diabético que faz 
mais lesão de órgão alvo agudamente? Paciente 
diabético trata lesão de órgão alvo com glicemia 
acima de 180. 
Paciente que está comendo, mantém a glicemia dele 
de 70-100? Não, por conta da glicemia pós prandial. 
Paciente grave, com distúrbio hormonal, em uso de 
corticoide, dieta, ATB, soro glicosado, a glicemia vai 
ficar de 70-100? Não vai, o normal dele é até 180, e 
não trazer problema algum pra ele. 
Paciente com pré-diabetes, em quanto tempo uma 
glicemia em jejum 100-180 traz prejuízo para o 
paciente? Mais de 10 anos. Em mais de 10 anos o 
paciente não vai ficar grave, na UTI. 
Em resumo, glicemia de 180 não vai trazer 
problema nenhum para o paciente. A glicemia alvo é 
abaixo de 180 e o ideal é em torno de 140. 
Prescrição de glicemia e HGT é assim: Insulina 
regular 2UI se, HGT entre 180-200. Insulina 
regular 4UI se HGT entre 200-250. Por que isso? 
A Glicemia de 100-180 só vai trazer lesão de 
órgão alvo acima de 10 anos para a paciente grave. 
Acima de 180 deve ser tratado. 
• Medição a cada 2 horas até a estabilização da 
glicose e da infusão de insulina, e a partir daí a 
cada 4 horas (1C) 
• Se dúvida nos valores à sangue arterial (UG). 
Se chega um paciente grave, usando nora em dose 
alta, em dieta zero, glicemia de 280, não vamos 
esperar a insulina subcutânea ser absorvida, a pele 
não é um órgão nobre, ou seja, eu vou jogar pra dentro 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências clínicas – Aula 6 
da veia, faz então insulina venosa em BIC. Na hora 
que o paciente começar a melhorar aí você sai da 
insulina venosa e troca pela subcutânea. 
SEDAÇÃO, ANALGESIA E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR 
A sedação, analgesia e bloqueio para a paciente que 
realmente precisa, não são todos. Uma vez que eu 
deixo o paciente completamente sedado, os músculos 
param de funcionar. Em paciente séptico, 
hipercatabólico, ele perde/consome músculo, por 
isso que pacientes sépticos internados a muito 
tempo no hospital, perdem massa muscular e ficam 
caquéticos. Isso nos diz que em algum momento, não 
usaram insulina da forma correta, em algum 
momento houve falha na fisioterapia motora e em 
algum momento o médico utilizou sedação demais e 
bloqueio neuromuscular em excesso. Em alguns 
casos, a caquexia é pela própria doença mesmo. 
Músculos que trabalham de forma ininterrupta: 
músculos do coração e do diafragma. O coração 
sabe que não pode parar, mas o diafragma para. 
Por isso a sedação e o bloqueio é pra QUEM 
PRECISA e não pra quem pode. E se você quer 
extubar o paciente e o mesmo não tem músculo 
suficiente você vai colocar o paciente “em academia”. 
Quando na verdade, eles precisavam mesmo era de 
ansiólise, seroquel, risperidona, rivotril para poder 
reduzir dormonid, propofol, quetamina, bloqueio 
neuromuscular. O músculo ventilatório não foi feito 
para repouso total. Nesses casos, o paciente precisa 
ficar o tempo todo fazendo fisioterapia ventilatória, 
respiratória para trabalhar sempre esses músculos. 
*Existe uma luta contra o catabolismo da sepse. 
Uma das maneiras de tentar resolver é com o uso 
de anabolizantes. Um dos primeiros objetivos da 
criação do anabolizantes foi para a desnutrição 
quando fica dentro da UTI; o segundo motivo foi 
para pacientes com DPOC que não saíram da 
ventilação mecânica, pacientes com DPOC já tem uma 
redução muscular e se não trabalha o músculo ele 
perde tudo. Agora o problema é que quando você dá 
anabolizante para um paciente com infecção, a 
bactéria também adora o anabolizante e o 
antibiótico tem baixa eficácia em pacientes com 
uso de anabolizante. Por isso que paciente que tem 
complicação com anabolizante, paciente de academia 
que usa muito, ele dá bastante trabalho por que ele 
tá com abscesso em algum local, normalmente 
anorretal que é comum, pra quem pega peso de forma 
inadequada (importante instrutor e fisioterapeuta 
pra evitar o exercícioinadequado) podendo levar a 
lesão do períneo formando abscesso e até mesmo a 
própria injeção no glúteo de anabolizante. 
• A sedação, contínua ou intermitente, deve ser 
minimizada, e titulada por escalas específicas 
(1B). 
• Os bloqueadores neuromusculares (BNM) devem 
ser evitados, principalmente na presença de 
SDRA. 
❖ Se necessário à infusão contínua ou intermitente 
e monitorizados pelo train-of-four (1C) 
❖ Um curso curto de BNM pode ser usado por 48 
horas em SDRA grave (2C). 
TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL 
Naqueles pacientes que precisam fazer diálise de 
forma precoce. 
• Métodos dialíticos contínuos ou intermitentes 
são equivalentes em pacientes com sepse grave 
e insuficiência renal aguda (2B). 
• Usar métodos contínuos para facilitar o manejo 
do balanço hídrico em pacientes 
hemodinamicamente instáveis (2D). 
BICARBONATO DE SÓDIO 
Não deve ser utilizado, ele só é indicado na PCR, 
naqueles pacientes muito graves com Bicarbonato 
abaixo de 10 e/ou pH <7,15 para tirar o paciente 
da urgência. Uma vez tirando da urgência, trata-se 
de outra forma. 
• Não utilizar com o propósito de melhorar 
hemodinâmica ou reduzir a necessidade de 
vasopressores em pacientes com acidose lática 
induzida por hipoperfusão com pH <7,15. 
PROFILAXIA TVP/TEP 
Para todo mundo, ou seja, paciente que fica acamado 
mais de 8h/dia fora das horas de sono, é candidato 
a profilaxia de TVP/TEP. Heparina, clexane para 
esses pacientes para evitar trombose. 
• Profilaxia farmacológica diária para TVP / TEP 
(1B). 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências clínicas – Aula 6 
• HBPM 1x/dia é melhor que HNF 2x/dia (1B) 
que, por sua vez, é melhor que HNF 3 vezes ao 
dia (2C). 
❖ ClCr < 30 ml/min → dalteparina ou outra HBPM 
que tenha menor grau de metabolismo renal (2C) 
ou HNF (1A). 
• Sepse grave: profilaxia farmacológica + 
mecânicos de compressão intermitente (2C). 
• Se contraindicação a heparina. 
❖ Não usar profilaxia farmacológica (1B). 
❖ Métodos mecânicos (2C): compressão 
pneumática intermitente com meias 
compressivas. 
PROFILAXIA DE ÚLCERA DE ESTRESSE OU PROFILAXIA 
DE LESÃO AGUDA DE MUCOSA GÁSTRICA (LANG) 
Sepse dá disfunção em todos os órgãos. 
Gastroparesia é a disfunção no estômago quando 
para de chegar sangue no órgão. O suco gástrico 
fica retido no estômago, para de produzir mucina 
(proteção gástrica é perdida), pH cada vez mais 
ácido. Se der soro fisiológico, parte do cloro será 
liberado no estômago e o H+ também será liberado no 
estômago, aumentando a acidez. Por isso que paciente 
com sepse faz hemorragia digestiva. 
Todo paciente com sepse tem que fazer profilaxia 
para úlcera de estresse, por isso é dado omeprazol, 
pantoprazol ou um outro IBP. 
• IBP’s ou antagonistas H2 podem ser dados aos 
que tem alto risco de sangramento (1B). 
• Se profilaxia, IBP’s > antagonistas H2 (2D). 
• Pacientes sem fatores de risco não precisam 
de profilaxia (2B). 
NUTRIÇÃO 
Sempre que possível, dieta oral, e na impossibilidade 
deste, fará dieta enteral e na impossibilidade da 
enteral, faz a parenteral. 
• Iniciar nutrição (VO ou NE) se tolerado. 
❖ Ao invés de aporte calórico pleno ou manter 
apenas glicose intravenosa nas primeiras 48h 
(2C). 
• Evitar aporte pleno obrigatório na primeira 
semana. 
❖ Ao invés, iniciar aporte menor e progredir como 
tolerado (2B). 
• Nos primeiros 7 dias, preferir NE ou NE com 
glicose IV do que NPT ou NE associada com 
NPT (2B). 
❖ Não utilizar nutrição imunomodulada (ARG ou 
GLUT) (2C) 
VITAMINA C + HIDROCORTISONA + TIAMINA 
???????? (NÃO FOI ABORDADO NA AULA) 
OUTRAS TERAPIAS DE SUPORTE 
(NÃO FOI ABORDADO NA AULA) 
• Imunoglobulina – não usar (2B) 
• Selênio – não usar intravenoso (2C) 
• Proteína C reativa recombinante humana 
Não é mais produzida, não há mais recomendação 
PONTOS- CHAVE 
• Medir lactato. 
• Coletar culturas. 
• Iniciar antibióticos. 
• Fazer cristalóides, 30 ml/kg, se hipotensão ou 
lactato alto. 
• Fazer vasopressores – noradrenalina – se 
hipotensão mantida. 
• Avaliar a fluídorresponsividade do paciente. 
• Na hipotensão persistente ou lactato alto: 
❖ Medir PVC e se orientar pelas metas (8 a 12 
mmhg). 
❖ Medir SvcO2 e se orientar pelas metas (> 70%). 
• Medir o lactato seriadamente se houver alto no 
1º. 
• Noradrenalina é o vasopressor de escolha. 
• Não usar dopamina em baixa dose. 
• Não usar fenilefrina. 
• Ao usar corticóide, usar hidrocortisona 200 mg 
contínua. 
• VM protetora – baixos volumes, pressões 
controladas, titular PEEP, menor FiO2 possível. 
• Transfundir sangue se absolutamente 
necessário, e se Hb < 7,0 g/dl. 
• Manter glicemia entre 140 e 180 mg/dl. 
• Nutrir conforme as necessidades e 
possibilidades, mas não deixar em dieta zero.