ficha de avaliação médica

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FACULDADE FACIMP WYDEN DE IMPERATRIZ
CURSO DE GRADUAÇÃO EM FARMÁCIA
DATA: 
PROFESSOR: 
DISCIPLINA:
PERIODO:
FICHA DE AVALIAÇÃO MÉDICA
 Data:______ Número do prontuário:_______
Nome do Paciente:________________________________________
Sexo: ___________________ Idade:______ 
Endereço: _____________________________________
Bairo: _______________________________ Cidade: ______________________
Estado:_____________________________ CEP: _________________________
Escolaridade:
( ) Analfabeto ( ) 1º grau ( ) Completo
( ) Alfabetização rudimentar ( ) 2º grau ( ) Incompleto
 ( ) Graduação
Condições Socioeconômicas: 
( ) Ativo ( ) Inativo ( ) Aposentado ( ) Dependente ( ) Desempregado
Queixas:
 ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicação atual:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aderente á:
Medicação ( ) Atividade física ( ) Dieta ( )
Exame físico:
PESO: __________PAS: __________ ALTURA: __________
PAD: __________ CA: __________ COLESTEROL: __________
Exame cardiovascular:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 (
Anamnese
Sim
Não
Hipertensão
 
arterial
 
na
 
família
IM
 
–
 
infarto
 
do
 
miocárdio
AVC
 
–
 
acidente
 
vascular
 
cerebral
Fumo
Álcool
 
diariamente
Sal
 
(adiciona
 
sal
 
na
 
comida
 
pronta)
Pílula
 
anticoncepcional
Asma
Diabetes
Gota
Nefropatia
Claudicação
Indícios
 
HA
 
secundária
Impotência
 
sexual
Insônia
)
Possíveis diagnósticos:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Exames complementares
	Creatinina
	Potássio
	Ácido úrico
	Glicemia
	Colesterol
	Urina
	Fundo de olho
	HDL-Col
	LDL-Col
	Triglicérides
	DATA
	 	 /	/ 	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 	 /	/ 	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 	 /	/ 	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 	 /	/ 	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	ECG
	RAIO-X TÓRAX