3- Oncologia de esôfago e estômago

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Natália Furlaneto 
Câncer de Esôfago 
INTRODUÇÃO 
Anatomia - 3 partes: 
De acordo com a 
distância da arcada 
dentária superior 
(marco 0 cm): 
 Parte cervical: 15 a 18 
cm. 
 Esôfago médio: 24-32 
cm. 
 Terço distal: 30 cm. 
 
 
 
Carcinoma de células escamosas/espinocelular (CEC): é o 
mais comum. 60% no terço médio; 30% no distal e 10% no 
proximal. 
Adenocarcinoma: esôfago de Barrett; terço distal. 
Outros: pequenas células, adenoide cístico, carcinoma 
mucoepidermoide. 
EPIDEMIOLOGIA 
10ª causa de câncer no mundo. 
CEC: mais frequentes em áreas endêmicas (África do Sul, 
Irã, China e Russia). 
Adenocarcinoma: mais frequente na Europa e EUA. 
Sexo masculino. 
FATORES DE RISCO 
PARA CEC: 
 Tabagismo; 
 Etilismo; 
 Dietéticos: ↓frutas, vegetais e selênio; bebidas 
quentes; 
 Aneis esofágicos: dificultam passagem do alimento. 
 Síndrome de Plummer Vinson: anemia ferropriva, 
glossite, queilite (inflamação dos lábios) e 
esplenomegalia. 
 Precisa fazer dilatação (ex: abordagem endoscópica 
com passagem de velas). 
 Acalasia: mal funcionamento do peristaltismo 
esofágico; D. Chagas (megaesôfago). 
PARA ADENOCARCINOMA: 
Tabagismo, obesidade, doença do refluxo gastroesofágico 
(DRGE), esôfago de Barrett (pode ser causada por 
refluxo). 
Fatores genéticos para adenocarcinoma 
 Tilosis palmo-plantar; 
 Ceratodermia não epidermolítica focal; 
 Papilomas esofágicos (parecem 
pequenos cachos de uva); 
 Alteração de maturação das células 
escamosas; 
 Mutação do MSR1 (4-7% no esôfago 
de Barrett). 
ESÔFAGO DE BARRETT 
Substituição do epitélio escamoso da mucosa (lesionada pela 
acidez do refluxo) por metaplasia colunar. Causa: DRGE. 
Diagnóstico: 
 Biópsia (precisa da confirmação de 2 patologistas). 
 Evidência endoscópica de mucosa colunar acima da 
JEG (junção gastroeofágica). 
Classificação de Paris: 
avalia altura e diâmetro. 
Pode ser tratado via 
endoscópica. 
 
Principal fator de risco para 
adenocarcinoma. 
 
CLASSIFICAÇÃO DE SIEWERT 
 
TIPO I: centro da lesão entre 1 e 5 cm da JEG. 
Condutas: esofagectomia, gastrectomia parcial e 
linfadenectomia D2. 
TIPO I I : centro da lesão 1 cm proximal e 2 cm distal da JEG. 
Condutas: gastrectomia total/subtotal, esofagectomia distal. 
TIPO I II : centro da lesão 2-5 cm distais a JEG. 
Condutas: tratados como tumores gástricos. 
 ESTADIAMENTO – SISTEMA TNM 
T: tamanho do tumor e se disseminou. 
N: se afetou linfonodos regionais. 
M: se tem metástases. 
G: grau (baseado na microscopia). 
Natália Furlaneto 
OBS: 
 Tis: carcinoma in situ (não ultrapassou a membrana 
basal). 
 T4b: crescendo na traqueia, aorta, espinha dorsal. 
 Esôfago NÃO tem serosa!!! 
LOCAIS MAIS COMUNS DE ACOMETIMENTO DE 
LINFONODOS: 
 
METÁSTASES 
Tem ou não. Se sim, inoperável e já é estagio IV, 
independente das outras classificações. Fazer radio e 
quimio. 
SINTOMAS 
Disfagia progressiva, perda ponderal, odinofagia, 
sangramento TGI (melena, hematêmese), rouquidão e 
tosse (envolvimento linfonodal e fístula 
traqueoesofágica). 
Doença metastática: variados sintomas de acordo com o 
local acometido. 
Doença localmente avançada ou disseminada: rica rede 
linfática na submucosa. 
DIAGNÓSTICO 
 Endoscopia digestiva e biópsia. 
 USG Endoscópica: estadiamento T  sempre estadiar 
antes de remover (pode ser mais profundo do que se 
imagina). 
 TC 
 
 PECT/CT 
Mostra a hipercaptação 
de glicose. 
Bom para detectar 
metástases. 
 
 
 Esofagograma: ingere contraste. 
 
 Ecoendoscopia: (aparelho US+endoscopia). 
 
TRATAMENTO 
 Esôfago de Barrett/displasia de alto grau: terapia 
fotodinâmica e ressecção endoscópica. 
 Estagio I: 
 Tis e T1a: ressecção endoscópica; esofagectomia. 
 Estágio II e III: 
 Doença locorregional: 
- CEC: radioquimioterapia definitiva. 
A esofagectomia não gera benefício a longo 
prazo/seguimento, somente no controle local. 
- Adenocarcinoma (locorregional): 
radioquimioterapia (↑ sobrevida e ↑ tx de 
ressecção completa). Deve ser realizada em todos 
os pacientes antes da esofagectomia (↓ tamanho a 
ser retirado). 
 Estágio IV: quimioterapia. 
 
OBS: Não há programas para rastreamento precoce. 
 
ATENÇÃO AO PACIENTE TABAGISTA COM 
DISFAGIA!!! PENSAR EM CÂNCER DE ESÔFAGO. 
 
 
 
Gânglio 
comprometido 
Neoplasia 
Sinal da maçã 
mordida 
Natália Furlaneto 
Câncer Gástrico 
ANATOMIA 
 
PATOLOGIA 
 95% são adenocarcinomas. 
 Classificação de Lauren: 
 Difuso: histologia em anel de sinete determina pior 
prognóstico e ↑ metástases. 
 Intestinal: tumores diferenciados (menos chance de 
malignidade). 
 Biomarcadores: Her2 e PDL1. 
EPIDEMIOLOGIA 
5ª causa de neoplasia no mundo (comum no Japão, são ↑ 
especialistas em cirurgia gástrica). 
INCA: 4º mais comum no homem e 6º na mulher. 
OBS: um estudo mal feito revelou o aumento de câncer 
gástrico por uso de IBP (comprovação). 
FATORES DE RISCO 
 Helicobacter pylori; 
 Etilismo; 
 DRGE; 
 Gastrectomia parcial por doenças benignas; 
 Ocupacional: carvão e borrachas galvanizadas; 
 Nutricionais: ↑ sal e compostos nitrosos, alimentos 
defumados e em conserva, ↓ ingesta de vit A e C; 
 Anemia perniciosa; 
 Lesões precursoras: pólipos adenomatosos (por uso de 
IBP), displasia, gastrite atrófica (causada por H. pylori) 
e metaplasia intestinal. 
FATORES GENÉTICOS (3-5% DOS CASOS) 
 Síndrome de Lynch tipo II (tumor neuroendócrino): 
câncer colorretal não polipoide por mutação no 
sistema de reparos do DNA. 
 Câncer gástrico difuso hereditário: mutação do CDH1 
(gastrectomia se 18-40 anos de idade). 
 Síndrome de Peutz Jeghers: mutação do gene 
supressor STK11/LBK1. Gera câncer gástrico em 29% 
dos casos. 
 Pólipos hamartomosos no TGI e manchas escuras 
nos lábios.. 
 Síndrome de Li Fraumeni: distúrbio no gene p53. 
ESTADIAMENTO TNM 
OBS: 
 T4b  já atingiu estruturas vizinhas. 
 Tem SEROSA!!! 
 Cirurgia boa: quanto mais linfonodos forem retirados, 
melhor (avalia comprometimento linfonodal, pode 
mudar estadiamento e tratamento). 
 Tumor de Krukenberg: metástase de tumor gástrico 
que vai para ovário. 
 Estágio IV (pior de todos): com metástases já é IV, 
independente de qualquer T e N. 
SINAIS E SINTOMAS 
 Sintomas vagos; 
 Doença localmente avançada  atentar para úlcera 
péptica prévia; 
 Perda de peso; 
 Anorexia; 
 Dor abdominal; 
 Hemorragia digestiva; 
 Plenitude pós-prandial; 
 Náuseas e vômitos; 
 Sinal de Wirchow: gangliomegalia supraclavicular esquerda. 
 Sinal Irmã Maria José: nódulo subcutâneo periumbilical. 
Se palpável, pior prognóstico. 
 Ascite (comprometimento peritoneal). 
RASTREAMENTO 
No Japão, a partir dos 20 anos, os indivíduos começam a fazer 
endoscopia, devido a ↑ prevalência dessa neoplasia lá. 
DIAGNÓSTICO 
 Endoscopia digestiva alta (4 quadrantes/*bordas) + 
biópsia: ver se tem úlcera gástrica. 
 USG endoscópica: para fazer estadiamento T (acurácia 
90%) e N (acurácia 75%). 
 
 
 
 
- Úlcera gástrica. Borrmann 2. 
 
Natália Furlaneto 
 TC. 
 
Bolas são metástases hepáticas. 
 
 PET/CT. 
 Marcadores tumorais: CEA, CA 19.9 e CA 72.4  
usados para seguimento. 
 Ecoendoscopia. 
CLASSIFICAÇÃO DE BORRMANN 
 
Apresentação macroscópica do câncer gástrico avançado. 
É a mais usada na endoscopia. Cada vez mais profunda e 
vai infiltrando. 
FATORES PROGNÓSTICOS 
Idade avançada, sexo masculino, perda ponderal > 10%, 
histologia tumoral (difuso é o pior prognóstico, com anel 
de sinete), comprometimento ganglionar. 
TRATAMENTO 
Gastrectomia + linfadenectomia. 
GASTRECTOMIA 
Se lesão acima da incisura angular: ressecção total 
(subtotal é melhor, sobra um pedaço de estomago). 
LINFADENECTOMIA. 
 Linfadenectomia D1: remoção de linfonodos 
perigástricos até 3cm da margem tumoral. 
 Linfadenectomia D2: remoção dos linfonodos D1+ os 
que acompanham as arérias (gástrica E, esplênicae 
tronco celíaco). 
 É a mais utilizada (D3 não melhora prognóstico, além 
de ↑ risco de complicações cirúrgicas). 
 Linfadenectomia D3: D2 + linfonodos do ligamento 
hepatoduodenal, cabeça do pâncreas e raiz do 
mesentério do delgado. 
DE ACORDO COM OS ESTÁGIOS: 
Estágio I ao III: pode ser feito ressecção endoscópica (se 
lesão limitada a mucosa), gastrectomia e linfadenectomia 
D2. 
TÉCNICAS CIRÚRGICAS 
 
ANASTOMOSE GASTRODUODENAL 
Risco de refluxo bileopancreático (pois liga-se o duodeno 
ao estômago). Usado no idoso, ↓ risco de complicações, 
cirurgia mais simples. 
SWITCH DUODENAL 
Anastomosar jejuno ao estômago. 
Y DE ROUX 
 
É a mais usada. 
RADIO X QUIMIO 
 Radioquimioterapia após cirurgia (↑ sobrevida em 27-
36 meses). 
 Estágios II e IV não metastático  quimio perioperatória. 
↓ tx de recorrência, ↑ sobrevida. 
 Estágio IV + metástase  quimio.