DESENVOLVIMENTO SIST. CARDIOVASCULAR

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DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
· ESTABELECIMENTO E PADRONIZAÇÃO DA ÁREA CARDIOGÊNICA PRIMÁRIA OU PRIMEIRO CAMPO CARDÍACO:
· Aproximadamente no décimo sexto dia, as células progenitoras cardíacas migram através da linha primitiva para uma posição cranial às pregas neurais, onde elas estabelecem uma região em formato de ferradura na camada visceral do mesoderma lateral, chamada de área cardiogênica primária (ACP) ou primeiro campo cardíaco (PCC). 
· Conforme migram, essas células são especificadas pela via da lateralidade para contribuir para os lados direito e esquerdo do coração e para formar regiões cardíacas específicas, que incluem parte dos átrios e do ventrículo direito.
· O restante do coração, incluindo parte dos átrios, do ventrículo direito, do cone arterial e do tronco arterioso (a via de saída) é derivado das células da área cardiogênica secundária (ACS) ou segundo campo cardíaco (SCC). 
· O SCC surge das células que migram pela linha primitiva e, depois, instala-se no mesoderma visceral próximo ao assoalho da parte posterior da faringe.
· Essas células também são padronizadas pela sinalização de lateralidade e regulam as contribuições das células da crista neural para septação da via de saída, incluindo a espiralização do septo conotruncal.
· Alterações na via de lateralidade resultam em muitos tipos diferentes de defeitos cardíacos, enquanto alterações no SCC levam a defeitos da via de saída, incluindo transposição das grandes artérias, estenose pulmonar, dupla via de saída do ventrículo direito (DVSVD), entre outros.
· REGULAÇÃO MOLECULAR DO DESENVOLVIMENTO CARDÍACO:
· A indução da região cardiogênica é iniciada pelo endoderma anterior subjacente às células progenitoras cardíacas e faz com que as células se tornem mioblastos e vasos. BMPs secretadas por esse endoderma, junto com a inibição da expressão de WNT, induz a expressão de NKX2.5, o gene-chave para o desenvolvimento cardíaco.
· Algumas células do PCC se tornam células endoteliais e formam um tubo com formato de ferradura, enquanto outras compõem os mioblastos que cercam o tubo. 
· No 22o dia do desenvolvimento, a parede corporal lateral se dobra, aproximando os dois lados da ferradura na linha média, onde eles se fusionam (exceto em suas extremidades caudais [atriais]), formando um tubo cardíaco único e levemente dobrado, que consiste em um tubo endocárdico interno e um manto miocárdico circunjacente.
· FORMAÇÃO DA ALÇA CARDÍACA:
· Durante a quarta semana, o coração sofre uma alça cardíaca. 
· Esse processo faz com que o coração se dobre sobre si mesmo e adote sua posição normal na região esquerda do tórax com os átrios posteriormente localizados e os ventrículos em uma posição mais anterior.
· A incapacidade de o coração formar alças apropriadas resulta em dextrocardia, e o coração fica no lado direito do tórax. 
· A dextrocardia também pode ser induzida mais precocemente, quando a lateralidade é estabelecida.
· A formação dos septos no coração surge em parte pelo desenvolvimento do tecido dos coxins endocárdicos no canal atrioventricular (coxins atrioventriculares) e na região conotruncal (coxins conotruncais). Por causa da posição-chave do tecido do coxim, muitas malformações cardíacas estão associadas à morfogênese anormal dos coxins.
· O desenvolvimento atrial depende da expansão da região atrial original e da incorporação de estruturas adicionais. À direita, o seio venoso é incorporado e forma a parte de parede lisa do átrio direito, que é separada da parte trabeculada pela crista terminal. 
· À esquerda, a veia pulmonar, que se forma no mesocárdio dorsal, está posicionada na parede posterior do átrio esquerdo quando as células da protrusão do mesênquima dorsal (PMD) proliferam e acompanham o septo primário conforme essa estrutura cresce em direção ao assoalho do átrio. 
· A seguir, as raízes da veia pulmonar são incorporadas ao átrio esquerdo por expansão atrial até que as quatro ramificações da veia entrem no átrio em sua parede posterior. Essa parte constitui a região da parede lisa do átrio esquerdo. 
· O desenvolvimento da veia pulmonar começa na linha média e muda para a esquerda, como resultado da sinalização da lateralidade. O retorno venoso pulmonar anômalo total (RVPAT), em que a veia é deslocada para a direita e entra no átrio direito ou, ainda, na veia cava superior ou na veia braquiocefálica, surge em casos de heterotaxia quando a padronização esquerda-direita é interrompida.
· Formação de septos no átrio. 
· O septo primário, uma crista falciforme que desce do teto do átrio, começa a dividir o átrio em dois, mas deixa um lúmen, o óstio primário, que comunica os dois lados. 
· Mais tarde, quando o óstio primário é obliterado pela fusão do septo primário com os coxins endocárdicos, o óstio secundário se constitui por morte celular, criando uma abertura no septo primário. 
· Finalmente, forma-se o septo secundário, mas persiste uma abertura interatrial, 
 o forame oval. 
· Apenas ao nascimento, quando a pressão no átrio esquerdo aumenta, os dois septos são pressionados um contra o outro e a comunicação entre eles se fecha. 
· As anomalias no septo interatrial podem variar da ausência total até uma pequena abertura conhecida como persistência do forame oval.
· Formação de septo no canal atrioventricular: 
· Quatro coxins endocárdicos cercam o canal atrioventricular. A fusão dos coxins superior e inferior opostos divide o óstio nos canais atrioventriculares direito e esquerdo.
· O tecido do coxim se torna fibroso e forma a valva mitral (bicúspide) na esquerda e a valva tricúspide na direita.
· A persistência do canal atrioventricular comum e a formação anormal das valvas são defeitos que ocorrem por causa de anomalias no tecido do coxim endocárdico.
· Formação de septo nos ventrículos:
· O septo interventricular consiste em uma parte muscular espessa e uma parte membranosa, formadas por: 
1. Coxim atrioventricular endocárdico inferior; 
2. Projeção direita do cone; 
3. Projeção esquerda do cone. 
· Em muitos casos, esses três componentes não conseguem se fusionar, resultando em um forame interventricular aberto. Embora essa anomalia possa ser isolada, ela comumente está combinada com outros defeitos compensatórios.
· Formação de septo no bulbo:
· O bulbo se divide em parte de parede lisa do ventrículo direito, cone arterial e tronco arterioso. A região do tronco é dividida pelo septo aorticopulmonar espiralado em segmentos proximais da aorta e da artéria pulmonar.
· Os coxins do cone dividem as regiões da via de saída dos canais aórtico e pulmonar dos ventrículos esquerdo e direito, respectivamente e, também, com o tecido do coxim endocárdico inferior, fecha o forame interventricular.
· Muitas anomalias vasculares, como transposição dos grandes vasos e atresia valvar pulmonar, resultam da divisão anormal da região conotruncal; suas origens podem envolver as células da crista neural que contribuem para a formação do septo na região conotruncal.
· FORMAÇÃO DO SISTEMA DE CONDUÇÃO DO CORAÇÃO: 
· O sistema de condução cardíaco é derivado de células do miocárdio e o coração começa a se contrair aproximadamente no 21o dia de gestação. Inicialmente, a atividade de marca-passo do coração fica na parte caudal da parte esquerda do tubo cardíaco. Mais tarde, o seio venoso assume essa função e, à medida que é incorporado ao átrio direito, o nó sinoatrial (NSA) é formado. 
· O nó atrioventricular (NAV) é formado a partir de células que circundam o canal atrioventricular. Mais tarde, os impulsos do NAV avançam para o feixe atrioventricular (feixe de His) e para os ramos esquerdo e direito e, finalmente, para a rede de fibras de Purkinje (ramos subendocárdicos do complexo estimulante cardíaco) que circunda e ativa os ventrículos. 
· Todas as células do sistema de condução do coração derivam de miócitos cardíacos primários que se diferenciam em nós, ramos de feixes e fibras de Purkinje. 
· A expressão do fator de transcrição TBX3 inibe a diferenciaçãodestes miócitos primários em células musculares ventriculares e permite que eles se diferenciem no sistema de condução.
· DESENVOLVIMENTO VASCULAR: 
· Sistema arterial: 
· Os arcos aórticos se localizam em cada um dos cinco arcos faríngeos.
· Quatro derivados importantes do sistema de arco aórtico original são: 
1. As artérias carótidas (terceiro arco); 
2. O arco da aorta (quarto arco aórtico esquerdo); 
3. A artéria pulmonar (sexto arco aórtico), que, durante a vida fetal, está conectada à aorta através do ducto arterioso; 
4. A artéria subclávia direita, formada pelo quarto arco aórtico direito, pela parte distal da aorta dorsal direita e pela sétima artéria intersegmental.
· As anomalias vasculares mais comuns do arco aórtico incluem: 
· Persistência do canal arterial (PCA) e coarctação da aorta. 
· Arco aórtico direito persistente e artéria subclávia direita anormal, que podem levar a queixas quanto à respiração e à deglutição.
· As artérias vitelinas irrigam inicialmente a vesícula vitelínica (saco vitelínico), e mais tarde, formam as artérias mesentéricas celíaca e superior. 
· As artérias mesentéricas inferiores, por sua vez, são derivadas das artérias umbilicais. 
· Essas três artérias irrigam as regiões do intestino anterior, do intestino médio e do intestino posterior, respectivamente.
· As artérias umbilicais pareadas surgem das artérias ilíacas comuns.
· Após o nascimento, as partes distais dessas artérias são obliteradas e formam os ligamentos umbilicais médios, enquanto as partes proximais persistem como as artérias ilíaca interna e vesicular.
· SISTEMA VENOSO:
· Podem ser reconhecidos três sistemas: 
1. Sistema vitelino, que se torna o sistema portal; 
2. Sistema cardinal, que forma o sistema cava; 
3. Sistema umbilical, que desaparece após o nascimento. O complicado sistema cava é caracterizado por muitas anomalias, como veias cavas inferior e anterior duplicadas, que também estão associadas a defeitos de lateralidade.
· ALTERAÇÕES CIRCULATÓRIAS NO NASCIEMNTO:
· Durante a vida pré-natal, a circulação placentária fornece ao feto seu oxigênio, mas, após o nascimento, são os pulmões que realizam a troca gasosa. 
· No sistema circulatório, ocorrem as seguintes alterações ao nascimento e durante os primeiros meses pós-natais: 
1. O ducto arterioso se fecha; 
2. O forame oval se fecha; 
3. A veia umbilical e o ducto venoso se fecham e permanecem como o ligamento redondo do fígado e o ligamento venoso; 
4. As artérias umbilicais formam os ligamentos umbilicais mediais.
· SISTEMA LINFATICO:
· O sistema linfático se desenvolve após o sistema cardiovascular e se origina do endotélio das veias como seis estruturas saculares: duas jugulares, duas ilíacas, uma retroperitoneal e uma cisterna do quilo. 
· Numerosos canais se constituem para conectar as estruturas saculares e fornecer a drenagem de outras estruturas. 
· Em última análise, o ducto torácico se forma pela anastomose dos ductos torácicos direito e esquerdo, da parte distal do ducto torácico direito e da parte cranial do ducto torácico esquerdo. 
· O ducto linfático direito se desenvolve a partir da parte cranial do ducto torácico direito.