Controle da dor do câncer - uso seguro e eficaz de opioides

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GESTÃO DA DOR DO CÂNCER
Controle da dor do câncer: uso seguro e eficaz de opioides
Eduardo Bruera, MD, e Judith A. Paice, PhD, RN
VISÃO GLOBAL
A dor continua sendo uma consequência séria do câncer e de seu tratamento. Embora avanços significativos tenham sido feitos no fornecimento de 
controle eficaz da dor do câncer, as barreiras persistem. A falta de conhecimento, o tempo limitado, as restrições financeiras e a disponibilidade 
diminuída dos medicamentos necessários são obstáculos significativos. O uso seguro e eficaz de opióides em um paciente com câncer requer habilidade 
para superar esses desafios. A compreensão do mecanismo de ação, junto com a farmacocinética e a farmacodinâmica, dos opioides levará à seleção, 
dosagem e titulação adequadas desses agentes. A rotação de um opioide ou rota para outra é uma proficiência essencial para oncologistas. Como os 
efeitos adversos relacionados aos opioides costumam ocorrer, a equipe de oncologia deve ser especialista na prevenção e controle da constipação, 
náuseas, sedação e neurotoxicidades. Uma preocupação emergente é o tratamento excessivo - o uso excessivo e prolongado de opioides em pacientes, 
quando esses agentes podem causar mais danos do que benefícios. Isso pode ocorrer quando os opioides são usados inadequadamente para tratar 
problemas psicológicos comórbidos, como ansiedade e depressão. O reconhecimento dos fatores de risco para o uso excessivo junto com os principais 
componentes das precauções universais promoverá o uso seguro desses medicamentos, apoiando a adesão e evitando o desvio, protegendo assim o 
paciente, o prescritor e a comunidade. Como os transtornos por uso de substâncias não são raros no ambiente de oncologia, deve-se dar atenção ao 
equilíbrio entre o fornecimento de analgesia e a limitação dos danos. Cuidar de pacientes com uso indevido de substâncias requer cuidados compassivos 
e multidisciplinares, com informações de oncologia / cuidados paliativos de apoio, bem como de especialistas em dependência.
Pain é uma consequência séria do câncer e seu tratamento. Embora grandes avanços tenham sido feitos no sentido de aumentar a 
conscientização sobre a necessidade de um controle eficaz da dor do 
câncer, persistem barreiras que levam ao subtratamento.1-3 A falta de 
conhecimento dos profissionais de saúde (apesar dos extensos esforços 
para melhorar a educação), o acesso limitado a especialistas e a 
disponibilidade diminuída dos medicamentos necessários são 
obstáculos significativos. O tempo insuficiente, resultante de maiores 
demandas para fornecer cuidados a mais pacientes durante consultas 
mais curtas, junto com a expansão das solicitações de documentação, 
autorizações de seguro e outros requisitos regulatórios, complica o 
fornecimento de controle abrangente da dor.4,5 Equilibrar essas 
demandas tem se mostrado desafiador, e o excelente controle da dor 
pode ser prejudicado.
A consciência do uso seguro e eficaz de opioides no ambiente de 
oncologia é essencial para o fornecimento de alívio adequado da 
dor. A compreensão do mecanismo de ação, juntamente com a 
farmacocinética e a farmacodinâmica dos opioides, levará à 
seleção, dosagem e titulação adequadas desses agentes. Como os 
efeitos adversos costumam ocorrer, a equipe de oncologia deve ser 
hábil na prevenção e controle da constipação, náuseas, sedação e 
neurotoxicidades. Uma preocupação emergente é o tratamento 
excessivo com opioides - o uso excessivo e prolongado de opioides 
em pacientes, quando esses agentes podem produzir mais danos 
do que benefícios. Isso pode ocorrer quando os opioides são
usado inadequadamente para tratar problemas psicológicos 
comórbidos, como ansiedade e depressão. O reconhecimento dos 
fatores de risco para o uso excessivo, juntamente com os principais 
componentes das precauções universais, promoverá o uso seguro dos 
medicamentos, protegendo o paciente, o prescritor e a comunidade.
PRINCÍPIOS DE USO DE OPIOIDES
Os analgésicos opioides têm sido o grupo de drogas mais útil 
para o tratamento da dor intensa por mais de 200 anos.6
Todos os analgésicos opioides atuam principalmente ligando-se aos 
receptores opioides Mu localizados ao longo da via nociceptiva. 
Esses receptores Mu são encontrados em vários locais pré e pós-
sinápticos. O resultado direto da ligação do opioide ao receptor é a 
diminuição da despolarização neuronal nociceptiva aferente. Nos 
últimos anos, tornou-se claro que novos receptores têm vários 
subtipos.7 Diferentes agonistas opióides de Mu se ligarão a subtipos 
ligeiramente diferentes de receptores Mu. Essa variabilidade e as 
diferenças no perfil farmacocinético e farmacodinâmico explicam a 
diferença freqüentemente observada tanto na resposta analgésica 
quanto nos efeitos colaterais de diferentes analgésicos opioides. 
Uma pérola importante para os médicos é que há uma variação 
interpessoal considerável na resposta analgésica aos agonistas 
opioides.
Do MD Anderson Cancer Center da Universidade do Texas, Houston, TX; Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, IL; Escola de Medicina Feinberg, Robert H. Lurie
Comprehensive Cancer Center, Chicago, IL.
Divulgações de potenciais conflitos de interesse são encontradas no final deste artigo.
Autor correspondente: Judith A. Paice, PhD, RN, Feinberg School of Medicine, Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center, 676 N St. Clair St., Suite 850, Chicago, IL 60611; email: j-
paice@northwestern.edu.
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BRUERA E PAGAMENTO
Escolha de opioide e titulação inicial de opioide Tabela 1. Metabolismo de Fase I de Opioides
Em pacientes que nunca foram expostos a opioides antes, a 
titulação é bastante simples. A dose inicial está bem estabelecida 
para todos os principais analgésicos opioides e é o equivalente a 30 
mg de morfina por dia por via oral (20 mg de oxicodona, 10 mg de 
oximorfona, etc.). A dose inicial de um opioide não é determinada 
pela intensidade da expressão da dor do paciente, mas sim por 
considerações de segurança e, portanto, a iniciação de opioide é 
simples e geralmente muito segura. Em pacientes com boa função 
renal e boa função hepática e que não estão recebendo outros 
medicamentos que possam interagir em nível farmacocinético ou 
farmacodinâmico, todos os opioides são igualmente seguros e 
eficazes.
Medicamento
Morfina
Hidromorfona
Oximorfona
Fentanil
Oxicodona
Citocromo
Nenhum
Nenhum
Nenhum
3A4
3A4
2D6
3A4
2D6
2D6
3A4
2D6
Resultados
Norfentanil
Noroxicodona
Oximorfona *
Noridrocodeína
Hidromorfona *
Morfina*
M1-M2
Desmetiltramadol *
Hydrocodone
Codeína
Metadona
TramadolMetabolismo de opióides. Os opioides sofrem oxidação ou 
hidrólise de fase I principalmente pelas enzimas citocromo 3A4 e 
2D6, seguida de glucuronização de fase II que aumenta sua 
hidrossolubilidade para eliminação renal. A Tabela 1 resume alguns 
dos subprodutos metabólicos dos principais agonistas opioides. É 
importante notar que o citocromo 3A4 produz metabólitos 
amplamente inativos. Portanto, os medicamentos que bloqueiam 
3A4 aumentam o composto original ou a via alternativa para os 
metabólitos ativos. Os pacientes submetidos a essa interação 
desenvolverão toxicidade opióide - principalmente sedação. Os 
agentes freqüentemente envolvidos nessas interações para 
pacientes com câncer incluem antibióticos macrolídeos e 
fluroquinolonas, azóis, anti-retrovirais para o HIV, irinotecan e 
muitos dos novos agentes-alvo. Por outro lado, a via do citocromo 
2D6 produz metabólitos amplamente ativos, e o bloqueio dessa via 
pelas interações medicamentosas resultarána diminuição dos 
efeitos analgésicos. Isso é particularmente importante no caso da 
codeína, uma vez que não se liga amplamente ao receptor 
opioideMu, mas requer ativação por 2D6 para morfina. Os 
principais medicamentos 2D6 para pacientes com
* Metabólito ativo.
câncer incluem alguns antidepressivos 
seletivos da serotonina e neurolépticos, como
inibidor de recaptação
como haloperidol ou
clorpromazina. É importante lembrar que 8% a 20% da 
população são metabolizadores geneticamente pobres no 
nível 2D6.8
Alguns opioides têm metabolismo de fase I mínimo ou 
nenhum. Isso inclui morfina, hidromorfona e 
oximorfona. A probabilidade de interações no nível do 
citocromo com esses opioides é mínima, tornando esses 
três opioides ideais para pacientes com insuficiência 
hepática ou possíveis interações medicamentosas. Os 
opioides sem fase I principal (morfina, hidromorfona, 
oximorfona) e os metabólitos ativos dos outros opioides 
(Tabela 1) sofrem glucuronidação e eliminação renal. 
Alguns desses glicuronídeos são ativos (por exemplo, 
morfina-6-glicuronídeo, glicuronídeo) e outros não são 
ativos no receptor opioide, mas neurotóxicos (por 
exemplo, morfina-3-glicuronídeo e hidromorfina-3-
glicuronídeo). Para pacientes com insuficiência renal, 
todos esses opioides devem ser usados com 
monitoramento frequente de neurotoxicidade.
Se um paciente que recebeu uma dose estável de um analgésico 
opioide desenvolver sedação, é importante perguntar se foram 
adicionados novos medicamentos que possam afetar o perfil 
farmacocinético. Também determine se o paciente está agora com 
insuficiência hepática ou renal e se novos medicamentos foram 
adicionados que podem aumentar o nível de sedação do paciente 
do ponto de vista farmacodinâmico. Essas drogas incluem 
hipnóticos, anti-histamínicos, antidepressivos sedativos e 
anticonvulsivantes freqüentemente usados para dor neuropática.
Muitas preparações de opióides de liberação prolongada estão 
disponíveis (Tabela 2). Todos os opióides da tabela foram modificados 
para retardar a absorção pelo intestino ou pela pele. Embora a 
metadona não seja um medicamento de liberação prolongada, pode ser 
administrada a cada 12 horas devido à sua eliminação muito lenta após 
rápida absorção oral, retal ou subcutânea. Os opioides de liberação 
prolongada geralmente não são mais eficazes ou menos tóxicos do que 
os opioides de liberação imediata. Sua principal vantagem é uma 
administração muito mais confortável que pode melhorar a adesão
PONTOS CHAVE
O controle seguro e eficaz da dor oncológica exige 
conhecimento completo da farmacocinética e 
farmacodinâmica dos opioides que orientam a dosagem, 
titulação e rotação.
A prevenção e o manejo dos efeitos adversos dos opioides 
requerem avaliação cuidadosa e conhecimento sobre os agentes 
usados para tratar essas complicações.
O tratamento excessivo da dor oncológica pode ocorrer quando os opioides 
são usados para tratar outros sintomas além da dor ou dispneia, incluindo 
ansiedade, depressão ou distúrbios do sono. A avaliação dos fatores de risco 
para o uso indevido de opioides, incluindo o uso atual ou passado de 
substâncias ilícitas, história familiar de transtorno por uso de substâncias, 
exposição ambiental, juntamente com uma história de abuso sexual ou físico, 
orienta um cuidado seguro e eficaz.
Precauções universais, incluindo medidas para promover a adesão 
e armazenamento seguro, promoverão o uso seguro desses 
medicamentos enquanto protegem o paciente, o médico e a 
comunidade.
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GESTÃO DA DOR DO CÂNCER
Tabela 2. Re estendido alugar opioides Faça o acompanhamento ou telefone para o paciente menos de 1 
semana após o tratamento inicial para ajustar a dose do opioide e 
considerar medicamentos adjuvantes ou medicamentos para o controle 
dos efeitos colaterais. O mínimo aumento ou diminuição clinicamente 
importante na dose será de aproximadamente 30% da dose diária. A 
titulação de opióides é sempre conduzida como uma porcentagem, em 
vez de um número absoluto, devido à grande faixa de dosagem. Por 
exemplo, um paciente que vem para acompanhamento com mau 
controle da dor, recebendo 100 mg da dose diária equivalente de 
morfina, precisará de um aumento de pelo menos 30 mg por dia. Um 
paciente chegando com um grau semelhante de controle da dor 
deficiente, mas recebendo uma dose de 300 mg de morfina equivalente 
por dia, precisará de um aumento de aproximadamente 100 mg por dia.
Ao calcular a dose equivalente diária de morfina, 
pergunte ao paciente quantas doses extras de opióides 
ele recebeu por dia. Por exemplo, um paciente começou 
a tomar 15 mg de morfina de liberação estendida a cada 
12 horas e 7,5 mg de morfina de liberação imediata por 
via oral a cada 4 horas, conforme necessário. Uma 
semana depois, o paciente queixa-se de dor 8/10. O 
paciente está recebendo quatro doses de liberação 
imediata por dia. A dose equivalente total de morfina 
para este paciente é a dose diária regular 30 mais dor 
irruptiva 30, perfazendo uma dose diária total de 60 mg. 
Um aumento apropriado para esse paciente seria de 
aproximadamente 30% a 50% da dose diária (20-30 mg). 
Portanto, a nova dose regular de opioide deve ser de 
aproximadamente 90 mg / dia (ou 30 mg a cada 8 horas 
ou 45 mg a cada 12 horas).
Medicamento
Morfina
Hidromorfona
Oxicodona
Fentanil
Oximorfona
Hydrocodone
Rota
Oral
Oral
Oral
Transdermal
Oral
Oral
Frequência
A cada 12 horas
A cada 24 horas
A cada 12 horas
A cada 72 horas
A cada 12 horas
A cada 12 horas
ao tratamento crônico para pacientes, em comparação com o uso de 
opioides de liberação imediata, como morfina, hidrocodona, 
hidromorfona ou codeína, a cada 4 horas, dia e noite. No entanto, os 
opioides de liberação prolongada são geralmente cinco vezes mais caros 
do que os opioides de liberação imediata, e os pagadores de seguros 
frequentemente negam o pagamento por esses agentes.9
Portanto, a seguradora pode ocasionalmente solicitar 
que os pacientes troquem o analgésico opioide ou 
paguem grandes quantias do bolso. Nesses casos, o 
manejo crônico com opioide de liberação imediata é 
uma alternativa apropriada.
Todos os pacientes com dor crônica do câncer devem iniciar o 
uso de opioides regulares, de preferência usando uma formulação 
de liberação prolongada (barra lateral 1). Além disso, os pacientes 
com dor oncológica requerem acesso a opioides de liberação 
imediata para episódios de dor irruptiva. Cada dose deve ser 
aproximadamente 10% (variando entre 5% e 20%) da dose diária 
regular de opióides. Quase 100% dos pacientes precisam de 
prescrever um laxante regular todos os dias, uma vez que a 
constipação é um problema universal e frequentemente 
subdiagnosticado. Além disso, os pacientes devem receber 
prescrição de antieméticos, pois aproximadamente metade dos 
pacientes que iniciaram um agonista opioide desenvolverá náuseas 
nos primeiros 3 dias. A metoclopramida é uma excelente opção 
devido à combinação de efeitos centrais e pró-cinéticos. Após os 
primeiros 3 a 4 dias, a náusea é mínima ou ausente.
Rotação de opióides. Aproximadamente 80% dos pacientes com câncer 
precisarão de pelo menos uma mudança no tipo de opioide. As 
principais razões para a rotação de opióides são o desenvolvimento de 
neurotoxicidade induzida por opióides ou a falta de controle adequado 
da dor após a titulação da dose apropriada. A barra lateral 2 resume as 
principais características clínicas dos pacientes com neuro-toxicidade 
induzida pelo desenvolvimento de opioides. Sempre que os pacientes 
desenvolvem achados clínicos - incluindo uma combinação de sedação, 
mioclonia, hiperalgesia localizada na área da dor existente ou 
hiperalgesia cutânea generalizada, ou elementos de delírio (confusão, 
desatenção, desorientação, alucinações,agitação psicomotora) - rotação 
anopioide deve ser realizada. A rotação de opióides funciona eliminando 
a droga agressora, e é mais importante fazer o diagnóstico de 
neurocirurgia induzida por opióides.
Titulação de opióides. Mesmo após o manejo ideal, apenas 
cerca de 50% dos pacientes atingirão sua meta personalizada 
de dor (3/10) após uma visita.10 Portanto, é importante ei-
Barra lateral 1. Tratamento inicial ideal da dor crônica 
devido ao câncer
Opioide prolongado regularmente (oral ou transdérmico)
Opioide de liberação imediata para dor irruptiva, por via oral (10% 
da dose diária)
Laxante regularmente e titule até a frequência normal antes do 
câncer (por exemplo, senna, polietilenoglicol)
Antiemético disponível para todos os pacientes no início ou aumento 
da dose (metoclopramida)
Considere drogas adjuvantes
Acompanhamento por telefone ou pessoalmente em aproximadamente 1 semana
Barra lateral 2. Achados clínicos em pacientes com 
neurotoxicidade induzida por opióides
Sedação
Mioclonia
Hiperalgesia (localizada ou generalizada) 
Alucinações
Agitação psicomotora
Confusão
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toxicidade e prossiga para mudar o tipo de opioide para o qual o 
novo opioide o paciente é rotacionado.
A dose diária equivalente de morfina total do opioide atual é 
determinada pela adição das doses regulares e de todas as doses 
de alívio da dor nas últimas 24 horas. Essa dose pode então ser 
traduzida na dose do novo opióide usando tabelas de proporção de 
dose. Por exemplo, para um paciente que recebe uma dose diária 
total de morfina de 300 mg por dia, a dose diária equivalente de 
oximorfona pode ser de aproximadamente 100 mg por dia, para 
oxicodona 200 mg por dia, etc.
Há uma variação interpessoal considerável na proporção da dose de 
opioide e, portanto, o acompanhamento frequente após a realização de 
uma rotação de opioide é importante. A rotação de opioides é segura 
para a maioria dos agonistas de opioides, pois a maioria dos pacientes 
desenvolve um nível significativo de tolerância cruzada. Visto que a 
tolerância cruzada à sedação e à depressão respiratória não é completa, 
na maioria dos casos, a rotação do opioide é conduzida reduzindo a 
dose do novo opioide em 30% a 50%.
Uma das exceções mais notáveis a essa regra de tolerância 
cruzada é a metadona.11 A metadona é um dos analgésicos 
opioides mais estimulantes por causa de sua capacidade de 
controlar a dor que tem sido refratária a vários outros opioides, 
sua falta de metabólitos tóxicos ativos, sua meia-vida longa que 
permite a administração uma ou duas vezes ao dia, e sua custo 
muito baixo que o torna acessível para pacientes de baixa 
renda ou sem seguro. No entanto, a metadona também tem 
interações significativas com o citocromo 3A4 e pode ser 
perigosa para a rotação de opioides por causa de sua falta de 
tolerância cruzada com todos os outros agonistas opioides Mu. 
Por esse motivo, apenas médicos experientes devem conduzir 
rotações de opióides para metadona.
a dose de laxante até que tenham evacuações com a 
mesma frequência e volume que tinham antes do 
diagnóstico de câncer. Os pacientes geralmente 
subestimam seu nível de constipação, já que sua ingestão é 
menor, eles são menos ativos fisicamente e podem 
presumir que a constipação é "normal". A adição de um 
opioide pode levar esses pacientes a casos graves de 
obstipação, vômito, dor abdominal, anorexia e até 
perfuração intestinal. Precauções universais com relação à 
educação e ao manejo da constipação são necessárias 
sempre que um analgésico opioide é prescrito.
A náusea é um efeito colateral frequente durante o início de opioides, 
mas é muito menos frequente durante a titulação ou rotação de 
opioides. Antieméticos preventivos, incluindo metoclopramida, podem 
ser muito úteis.
A sedação também é um efeito colateral frequente da titulação inicial 
de opioide ou rotação de opioide. Em pacientes que desenvolvem 
sedação opióide persistente, o metilfenidato demonstrou reduzir esse 
efeito colateral e permitir que os pacientes funcionem melhor.12 O 
metilfenidato pode ser usado intermitentemente nos primeiros dias 
após cada mudança de dose e também pode ser usado conforme 
necessário para que os pacientes possam autotitular durante o dia.
A depressão respiratória é rara, mas pode ser fatal. Pode resultar 
de dose excessiva, enfrentamento químico do paciente, acúmulo de 
drogas ou metabólitos ativos por insuficiência renal ou hepática, 
alterações farmacocinéticas da interação de drogas ou efeitos 
farmacodinâmicos quando combinados com álcool, 
benzodiazepínicos e outros sedativos.
Como observado anteriormente, a neurotoxicidade é o efeito colateral 
mais dramático dos analgésicos opioides. O delirium ocorre em mais de 
85% dos pacientes com câncer em algum momento antes da morte, e os 
opioides podem ser um contribuinte nesses pacientes, por isso é 
importante conduzir a rotação opioide precoce. Existem também outras 
causas múltiplas para o delirium em pacientes com câncer avançado e, 
em última análise, o delirium ocorrerá na vasta maioria dos pacientes 
com câncer antes da morte, mesmo quando eles não estiverem 
recebendo analgésicos opioides.
Efeitos colaterais de opióides
Os efeitos adversos aos opioides são comuns e devem ser avaliados 
regularmente (Tabela 3). A grande maioria dos pacientes precisará 
de laxantes regulares. Os mais comumente usados incluem senna 
e polietilenoglicol. Esses laxantes devem ser administrados 
diariamente e os pacientes devem ser instruídos a autotitular
TRIAGEM E GERENCIAMENTO DE SUPER-
TRATAMENTO, MAU USO E ABUSO DE OPIÓIDES
Um desafio emergente para o controle seguro e eficaz da dor oncológica 
é o tratamento excessivo com uso excessivo e prolongado de opioides 
em pacientes, quando esses agentes podem produzir mais danos do 
que benefícios. Muitas das mesmas barreiras que contribuíram para o 
subtratamento, como a falta de conhecimento, tempo, e reembolso, têm 
avançado sobre o uso excessivo de opióides. Como resultado desses 
obstáculos, avaliações abrangentes da dor não são realizadas e 
encaminhamentos para aconselhamento de saúde mental ou 
fisioterapia não são fornecidos porque esses tratamentos 
freqüentemente não são compensados por terceiros. Aparentemente, 
o provedor pode acreditar que a única opção é prescrever um opioide.
Embora existam dados limitados no ambiente de oncologia, um 
forte apoio para a superutilização de opióides vem do tratamento 
da dor em ambientes de dor crônica não maligna. Doses mais altas 
de opioides nesta população são frequentemente associadas a
Tabela 3. Efeitos colaterais de opióides
Comum
Sedação
Constipação
Náusea
Menos comum
Neurotoxicidade induzida por opióides (barra lateral 2) 
Sudorese
Retenção urinária
Prurido
Síndrome de dificuldade respiratória do adulto 
Dependência
Depressão respiratória
Hipogonadismo
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GESTÃO DA DOR DO CÂNCER
Tabela 4. Fatores que colocam os indivíduos em risco de 
tratamento excessivo com opioides
Tabela 5. Razões potenciais para comportamento aberrante de 
consumo de drogas
Sobrevivência de Longo Prazo
Condições de saúde mental comórbidas
Ansiedade
Depressão
Distúrbios do sono
Copers químicos ou aqueles com habilidades de enfrentamento limitadas
Recursos financeiros limitados ou inexistentes. 
Transtornos por uso de substâncias preexistentes
Pseudo-dependência (analgesia inadequada)
Quantidade de medicamento pedida (por exemplo, dose, número de comprimidos) muito baixa 
Limites de seguro impedem o fornecimento adequado
A falta de farmácias diminuia disponibilidade
Condições psiquiátricas
Transtornos do humor (por exemplo, ansiedade, 
depressão) Encefalopatia ou transtornos cognitivos
Incapacidade de seguir o plano de tratamento
Baixo nível de alfabetização
Mal-entendido em relação ao prn
Transtorno por uso de substâncias
Intenção criminal
condições de saúde, como ansiedade ou depressão, junto com 
transtornos por uso de substâncias.13 Dados emergentes sugerem que o 
uso prolongado de opioides leva a hipogonadismo, fraturas e 
embotamento cognitivo.14 Dados provocativos do laboratório sugerem 
que os opióides podem acelerar o crescimento do tumor.15 Finalmente, 
em alguns pacientes, o uso de opioides não está levando à melhora da 
função ou da qualidade de vida - objetivos essenciais para aqueles com 
dor crônica não maligna e sobreviventes de câncer de longo prazo.
garantido. O uso de cannabis deve ser avaliado especificamente, já que 
muitos não a consideram ilícita, principalmente porque mais estados 
estão legalizando seu uso recreativo ou médico. Ferramentas de 
triagem, como o questionário CAGE, podem ser usadas para 
complementar essa avaliação, determinando a extensão dos 
comportamentos prejudiciais. Os transtornos por uso de substâncias 
não são raros no ambiente de oncologia.18,19
Acordos, anteriormente chamados de contratos, detalham as 
responsabilidades do paciente e do provedor no tratamento da dor.20
Os componentes principais geralmente incluem a necessidade de usar 
um médico e uma farmácia, juntamente com a condição de que 
quaisquer alterações no plano devem ser discutidas primeiro. Esses 
acordos também esclarecem como o paciente pode entrar em contato 
com o prestador ou com sua equipe e a frequência esperada de visitas à 
clínica. O armazenamento e o manuseio seguros de medicamentos 
podem ser incluídos para evitar o desvio e a exposição da comunidade a 
substâncias controladas. Existem dados limitados sobre a eficácia desses 
acordos no ambiente de oncologia.
As estratégias de monitoramento da adesão incluem o uso de contagem de 
comprimidos, programas de monitoramento de prescrição e triagem de 
toxicidade urinária. A contagem de comprimidos pode ser realizada na clínica 
para determinar o uso apropriado de um opioide ou outro medicamento, 
comparando o número de comprimidos restantes com o que seria esperado. 
Complementando essas informações, está o uso regular de registros do 
programa de monitoramento de prescrição. Quarenta e nove estados 
fornecem atualmente bancos de dados que informam os prescritores sobre a 
dispensação de substâncias controladas. Embora as informações fornecidas 
entre os estados variem, usando o nome do paciente e a data de nascimento, 
o prescritor pode determinar o medicamento, a data em que foi dispensado, a 
dose, o número de comprimidos, o nome do médico e da farmácia e a forma 
de pagamento (ou seja, autopagamento versus pagador terceirizado). Isso 
informa uma prescrição segura, mas também auxilia no atendimento de 
novos pacientes com baixa escolaridade em saúde que não sabem o nome ou 
a dose de seu medicamento. A triagem toxicológica aleatória pode informar 
ao prescritor se o medicamento solicitado está presente e se substâncias 
não prescritas foram ingeridas.21 A maior parte da triagem é contra
Fatores de risco para tratamento excessivo
O fornecimento de controle eficaz da dor deve incluir a consideração de 
fatores associados ao risco de tratamento excessivo (Tabela
4). O câncer e / ou seu tratamento podem ter resultado em dor 
persistente, a incerteza de recorrência pode estar associada a 
ansiedade ou depressão significativa e estratégias de 
enfrentamento limitadas, juntamente com recursos financeiros 
reduzidos (às vezes, uma consequência do tratamento do câncer e / 
ou perder o emprego) todos contribuem para um estado de grande 
angústia.16 Associado a uma história de transtorno por uso de 
substância, o paciente pode concluir que os opioides podem ser a 
solução mais apropriada, ou a única.
Para evitar a rotulagem, quando ocorre um comportamento 
aparentemente aberrante, a equipe de oncologia deve refletir 
cuidadosamente sobre as explicações alternativas (Tabela 5). O paciente está 
ligando frequentemente para reabastecimento porque não está recebendo 
um suprimento adequado de medicamentos, porque nossos pedidos são 
insuficientes ou a seguradora tem um limite para a quantidade dispensada de 
comprimidos em um número muito baixo para atender à necessidade? o 
paciente fica sobrecarregado com a tentativa de entender quando tomar um 
medicamento “prn” ou “conforme necessário”, e o padrão é a cada 3 horas, 
independentemente da intensidade da dor? Ou o paciente está vendendo o 
medicamento para comprar outros agentes ilícitos poderosos ou para 
alimentar seus filhos?
Precauções universais
Para fornecer tratamento seguro e eficaz para a dor, os especialistas 
sugerem a implementação de precauções universais. Essas medidas são 
consideradas universais porque não podemos prever quem tem um 
transtorno por uso de substâncias. Essas precauções empregam 
estratégias de triagem, acordos e monitoramento de adesão.17 A 
avaliação abrangente do uso atual e passado de substâncias legais (por 
exemplo, tabaco, álcool) e ilícitas (por exemplo, drogas prescritas 
obtidas de família ou compradas ilegalmente) é canalizado usando urina, pois é menos invasivo e mais custo-
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eficaz. Os exames básicos usam imunoensaio para determinar 
a presença de certas classes de substâncias (ou seus 
metabólitos), com a maioria incluindo opioides, anfetaminas, 
benzodiazepínicos, barbitúricos, cocaína, fenciclidina e tetra-
hidrocanabinol. Se os resultados forem anormais, testes mais 
elaborados e caros podem ser realizados para determinar a 
presença de agentes específicos (por exemplo, oxicodona ou 
morfina) usando cromatografia gasosa-espectroscopia de 
massa. Recomenda-se cautela ao interpretar achados como 
falsos negativos e positivos. Por exemplo, a triagem pode ser 
negativa para opioides quando os pacientes estão usando 
adesivos de fentanil de maneira apropriada, já que o fentanil 
costuma ser esquecido por imunoensaios. Além disso, os 
pacientes que deveriam estar tomando hidrocodona podem ter 
um exame urinário de drogas positivo para hidrocodona, 
hidromorfona,
Um componente essencial das precauções universais é a 
educação sobre o armazenamento seguro e o descarte de 
substâncias controladas.22 Infelizmente, a maioria dos pacientes 
desconhece a importância dessas medidas.23 Uma das fontes mais 
comuns de opioides prescritos para abuso são os familiares e 
conhecidos. Infelizmente, no caso de pacientes que recebem altas 
doses ou opióides, um único comprimido tomado por um parente 
ou conhecido que não recebeu opióides pode resultar em morte. 
Uma vez que esses medicamentos são freqüentemente chamados 
de “analgésicos”, parentes ou conhecidos com uma dor leve e que 
não tenham consumido opiáceos podem pedir ao paciente que 
compartilhe um comprimido, e os pacientes devem ser alertados 
sobre o perigo dessa prática.
requerem cuidados mais complexos do que normalmente podem ser 
fornecidos em um ambiente de oncologia sem suporte interdisciplinar 
significativo.25 O objetivo pode ser o fornecimento de controle da dor 
enquanto se emprega a “redução de danos” - evitando o desvio de 
substâncias para a comunidade e, ao mesmo tempo, fornecendo 
cuidados seguros e eficazes. O suprimento de opióide para uma semana 
pode ser prescrito, em vez de 1 mês, e exames de urina frequentes 
podem ser realizados. O cuidado interdisciplinar é garantido.
Pessoas com história pregressa de transtorno por uso de substâncias e 
aquelas que estão em recuperação podem representar um desafio único. O 
medo de recaída quandoapresentado com anopioide para o tratamento da 
dor do câncer pode levar o paciente a recusar esses medicamentos. 
Discussões ponderadas sobre o uso desses opioides, a tentativa de 
analgésicos não opioides, o emprego de terapias intervencionistas e a 
incorporação do gerenciador de caso patrocinador do paciente podem ser 
úteis para fornecer alívio eficaz e limitar o risco de recaída.
Uma série de novas preparações de opióides tem como objetivo 
reduzir o risco de uso ilegal.26 A ideia por trás de sua formulação é 
que muitos abusadores adulteram os comprimidos para facilitar a 
administração intranasal ou intravenosa, uma vez que essas vias 
resultam em um pico de nível sérico mais rápido e uma sensação 
de euforia. Todas essas preparações consistem em um agonista 
opioide de liberação prolongada (morfina, oximorfona, oxicodona 
ou buprenorfina) modificado de uma de três maneiras diferentes: 
(1) introduzindo barreiras para esmagar, mastigar ou dissolver; (2) 
adição de uma substância aversiva que causará irritação se inalada, 
injetada ou mastigada; e (3) adição de um agonista opioide, como 
naloxona ou naltrexona, que não será absorvido se o comprimido 
for tomado por via oral conforme prescrito, mas reduzirá o efeito 
opioide ou resultará em retirada se inalado, injetado ou mastigado.
Esses preparativos estão agora em diferentes níveis de aprovação nos 
Estados Unidos e em outros países. Embora possam ajudar a reduzir a 
injeção intravenosa de opioides de liberação prolongada e talvez reduzir 
a mortalidade por overdose, essas preparações não serão capazes de 
evitar as duas fontes mais comuns de enfrentamento químico: tomar 
mais do que a dose prescrita de comprimidos intactos e usar o liberação 
imediata de resgate de opióides de forma aberrante. Essas preparações 
também podem aumentar drasticamente a toxicidade financeira para 
pacientes que já enfrentam dificuldades para pagar pelos opioides.
Transtorno por uso de substâncias: Dependência e enfrentamento 
químico
Vício e enfrentamento químico podem ocorrer em pacientes que 
recebem opioides para a dor oncológica. Ao se ligarem aos receptores 
no sistema límbico, os opioides não apenas têm um efeito analgésico, 
mas também produzem recompensa. Pacientes com risco de uso 
indevido de opioides se tornarão disfóricos se não receberem doses 
crescentes. O uso de opióides pelos pacientes em um esforço para 
controlar o sofrimento emocional, em vez da dor puramente física, foi 
definido como enfrentamento químico. Essa síndrome é mais comum 
entre pacientes jovens do sexo masculino com história de alcoolismo, 
abuso de drogas e tabagismo.24 Pacientes que aumentam rapidamente a 
dose de opioide, freqüentemente se queixam de dor com intensidade de 
10/10 ou estão em risco de enfrentamento químico devem ser 
encaminhados a uma equipe de cuidados paliativos / de suporte para 
tratamento interdisciplinar desse problema complexo. A colaboração 
com especialistas em dependência pode ser útil.
Pode-se considerar o fenômeno do uso indevido de opioides como um 
continuum, com o enfrentamento químico sendo um estágio inicial dos 
transtornos por uso de substâncias. Em nossa experiência clínica, 
quando os pacientes usam opioides para tratar ansiedade, depressão ou 
distúrbios do sono, essas ações podem muitas vezes ser combatidas 
com o uso compassivo de entrevistas motivacionais para ajudá-los a 
obter uma visão sobre seus comportamentos e tratar adequadamente 
seu sofrimento emocional . A identificação precoce é necessária. 
Pacientes com transtornos decorrentes do uso de substâncias não 
tratadas, como o uso regular de heroína ou outras substâncias ilícitas, re-
RESUMO
O uso seguro e eficaz de opióides em pacientes com câncer requer 
equilíbrio e habilidade. Essas habilidades incluem avaliação abrangente, 
compreensão da farmacocinética e dinâmica desses agentes e 
conhecimento de dosagem, titulação e rotação. O equilíbrio fala à 
consciência de que os opioides podem ser usados indevidamente, seja 
inadvertidamente por pacientes que notam que adormecem ou se 
sentem menos ansiosos ao usar essas drogas, ou propositalmente por 
aqueles com transtornos por uso de substâncias ou com intenção 
criminosa. Precauções universais podem apoiar a adesão e prevenir o 
desvio. Cuidar de pacientes com uso indevido requer cuidados 
interdisciplinares, com informações de especialistas em oncologia / 
cuidados paliativos de suporte e em dependência.
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GESTÃO DA DOR DO CÂNCER
Divulgações de Potenciais Conflitos de Interesse
O (s) autor (es) não indicaram nenhum potencial conflito de interesse.
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