Assistência pré-natal - Ginecologia e Obstetrícia

Prévia do material em texto

Assistência pré-natal 
Ginecologia e Obstetrícia – Profa. Dra. Maria Christina. 
30/08/2021 
Objetivos de uma assistência pré-natal: 
C Aconselhar, educar e apoiar a gestante e seu núcleo familiar; 
C Conduzir pequenos distúrbios adaptativos da gravidez; 
C Proporcionar rastreamento contínuo, clínico e laboratorial, das intercorrências 
que podem implicar em risco para a saúde materno-fetal. 
Critérios de qualidade 
C Captação precoce da gestante; 
C Escuta atenta à gestante e acompanhante, com exame clínico completo; 
C Implementação de práticas educativas para prevenção, promoção da saúde e 
controle de agravos; 
C Estímulo ao parto normal; 
C Mínimo de 6 consultas: 
 Mensais até 28 semanas; 
 Quinzenais até 36 semanas; 
 Semanais até o parto. 
Avaliação risco gestacional 
Período ideal para realização: período pré-natal; 
Objetivo: identificar fatores de risco gestacional; 
C Extremos de idade (<18 anos ou >35 anos); 
História prévia ou familiar de doenças: 
C HAS; 
C Diabetes mellitus; 
C Doenças gênicas. 
Uso de fármacos/hábitos que devem ser abolidos antes de engravidar: 
C Diuréticos e iECA; 
C Tabagismo e alcoolismo. 
Humanização da assistência obstétrica 
Indicadores de saúde: 
 
C Mortalidade materna; 
C Mortalidade infantil. 
Serviços de saúde de qualidade: 
C Promoção, prevenção e assistência. 
Organização Mundial da Saúde e Ministério da Saúde: 
C Programa de Humanização no pré-natal e nascimento – rede cegonha; 
C Ações mínimas preconizadas; 
C Cobertura x qualidade. 
Privacidade, confidencialidade e dignidade no pré-natal 
C O respeito à privacidade, confidencialidade e dignidade no pré-natal é uma 
recomendação da OMS; 
C Importância no sigilo médico; 
C Garantia de um pré-natal que assegure proteção e suporte à gestante. 
Ficha clínica da gestante: 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/ficha_clinica_prenatal.pdf 
Marcar gestação, parto (se normal ou se cesárea – C) e aborto; 
Patologias que podem causar aborto precoce ou tardio: 
C Alterações cromossômicas, más formações graves: aborto de 1º trimestre – 
precoce; 
C Incompetência/insuficiência istmocervical (abertura indolor do colo do útero), 
trombofilias: aborto do 2º trimestre – tardio. 
Gestações próximas: aumenta o risco de ruptura uterina durante o trabalho de parto. 
Tabela 1 – substâncias de categoria X, segundo classificação do Food and Drug 
Administration, que devem ser suspensas ou substituídas durante a gestação. 
 Varfarina; 
 Isotretinoina; 
 Ácido valpróico; 
 Antagonistas do ácido fólico (metotrexato, pirimetamina, trimetoprima); 
 Lítio; 
 Ouro; 
 Dietilestilbestrol; 
 Talidomida; 
 Vacina de vírus vivo (ou atenuados); 
 Antineoplásicos. 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/ficha_clinica_prenatal.pdf
 
Obstetrícia – primeira consulta 
Anamnese: 
C DUM, história obstétrica atual: náuseas, vômitos, sonolência, aumento do fluxo 
urinário, cólicas; história obstétrica pregressa. 
Antecedentes menstruais: 
C Menarca, ciclo menstrual. 
História pregressa: 
C DST, leucorréias; 
C Uso de medicamentos; 
C Alergias; 
C Doenças crônicas: DM, HAS, doenças autoimunes; 
C Tromboses. 
Exame físico geral: 
C Peso, pressão arterial, estatura, ausculta cardíaca. 
Exame físico obstétrico: 
C Avaliação do colo; 
C Realizar toque bimanual: 
 Amolecimento do colo; 
 Aumento de volume uterino; 
 Presença ou não de massas anexiais (trompa e ovário); 
 Presença ou não de dor. 
Solicitação de exame complementar: 
Laboratoriais e ultrassonografia. 
Exames laboratoriais: 
C Grupo sanguíneo/Rh; 
C Pesquisa de anticorpos irregulares (Coombs); 
C Hemograma, glicemia de jejum (diabetes mellitus); 
C Eletroforese de hemoglobina (pesquisa de traço talassêmico); 
C Proctoparasitológico; 
C Urina (rotina, cultura e antibiograma) – pesquisa de bacteriúria assintomática; 
C T4 livre/TSH (hipotireoidismo); 
C Vitaminas C, D e B12; 
C Ferritina. 
 
Sorologias: 
C Toxoplasmose IgG/IgM; 
C Hepatite B (HbsAg/Anti Hbs/Hbc total) – Anti Hbs e Hbc total: 
imunização/presença de anticorpos; 
C Hepatite C; 
C VDRL (sífilis); 
C HIV; 
C Citomegalovírus IgG/IgM. 
Tabela 3 – situações clínicas em que deve ser pesquisada a presença do anticorpo 
antifosfolipídico. 
Gestação: 
 Um ou mais abortamentos inexplicáveis após a 10ª semana gestacional; 
 Restrição do crescimento fetal grave sem causa aparente; 
 Pré-eclâmpsia grave e precoce; 
 Três ou mais abortamentos precoces antes da 10ª semana gestacional. 
Acompanhamento pré-natal 
C Pacientes Rh- e parceiros Rh+ (Coombs negativo): 
 Repetir Coombs indireto 1x/mês; 
 28 semanas: solicitar dose de imunoglobulina (recebe o soro Rh). 
Fluxograma de gestante com Rh negativo 
C Sorologia toxoplasmose: quando IgG e IgM negativos (esperado IgG positivo e 
IgM negativo); 
C Solicitar todos os meses a sorologia. Qualquer sinal de contaminação durante o 
pré-natal deve ser tratado imediatamente. 
C 24-28 semanas: solicitar TOTG (teste oral de tolerância à glicose) - 
rastreamento de diabetes gestacional. 
Terceiro trimestre: 
C Sorologias para sífilis e HIV (repetição); 
C Hepatite B e Hepatite C (repetição); 
C Pesquisa de colonização vaginal e perianal para Streptococcus agalactiae 
(pode causar infecção fetal e materna) – 35 a 37 semanas. 
Cálculo da idade gestacional: DUM 
Regra de Naegele: 
Soma-se 7 ao 1º dia da menstruação; 
 
Retira-se 3 ao mês da menstruação. 
 Até o mês 3: +9 ao mês; 
 Acima do mês 3: -3 do mês. 
Exemplo: 
DUM: 25/07/2021 
DPP (data prevista para o parto): 01/05/2022 
Idade gestacional em relação ao ultrassom inicial: quando a paciente não se lembra 
da DUM. 
Diferença de mais de 4 dias no ultrassom de 1º trimestre: utiliza-se como referência o 
ultrassom. Até 4 dias de diferença mantenha-se a idade gestacional pela DUM. 
 
Duração da gestação 
C A duração média de uma gravidez é de 280 – 286 dias ou 40 semanas a 40 
semanas e 6 dias a partir do 1º dia do ciclo menstrual. 
C Gestação a termo: duração maior que 37 semanas completas e menor que 42 
semanas completas; 
C Gestação pré-termo: duração menor que 37 semanas completas; 
C Pós-datismo: gestação com duração entre 40 e 42 semanas. 
Cálculo das semanas 
Mês gestacional: 28 dias – 4 semanas de 7 dias. 
 0-4 semanas: mês 0; 
 5-8 semanas: mês 1; 
 9-12 semanas: mês 2; 
 13-16 semanas: mês 3; 
 17-20 semanas: mês 4; 
 21-24 semanas: mês 5; 
 25-28 semanas: mês 6; 
 29-32 semanas: mês 7; 
 33-36 semanas: mês 8; 
 37-40 semanas: mês 9. 
Ultrassonografia 
Pede-se no 1º trimestre. 
C Avaliar a topicidade da gestação (gravidez dentro do útero); 
 
C Avaliar a viabilidade da gestação (ex: ausência de batimento cardíaco – 
gestação inviável); 
C Datação da gestação; 
C Avaliar corpo lúteo (estrutura que se forma no ovário após a ovulação – durante 
a gestação serve para manter a produção de progesterona até 12-13 semanas) e 
útero; 
C Fatores de risco para aneuploidias; 
C Gemelaridade: 
 Mono/dicoriônica; 
 Mono/diamniótica. 
Ultrassom para gestações de baixo risco 
C FEBRASGO/FIGO: 3 exames: 
 1º trimestre: 11-13 semanas e 6 dias: + Doppler Aut (artérias uterinas); 
 Morfológico 2º trimestre: 20-24 semanas: + Doppler Aut + CC (circunferência 
cefálica); 
 Obstétrico 3º trimestre: 36-37 semanas (verificar posição fetal, líquido 
amniótico, maturidade placentária); 
Casos de indicações: 
C Ecocardiografia fetal: 26-30 semanas; 
C Dopplefluxometria: a partir de 24 semanas (rastreamento de pré-eclâmpsia). 
Pré-natal de alto risco: realiza quantos ultrassons forem necessários. 
Periodicidade de consultas 
C Who: mínimo 6 consultas; 
Ideal: 
C Consulta inicial/retorno – 15 dias; 
C Consulta mensal (baixo risco) a cada 4 semanas; 
C Alto risco: avaliadas de acordo com a necessidade; 
C A partir de 28 semanas: consultas quinzenais (mesmo em gestações de baixo 
risco); 
C A partir de 36 semanas: consultas semanais(mesmo em gestações de baixo 
risco). 
Consultas de retorno pré-natal 
Anamnese 
Fazer as seguintes perguntas: 
 
C Apresenta queixas? 
C Percebe os movimentos fetais ativos (a partir de 23-24 semanas)? 
C Houve perdas transvaginais (corrimento, sangue ou líquido)? 
C Como está o funcionamento do sistema digestivo (alimentação e evacuação)? 
C Há queixas urinárias? 
Exame físico 
C Examinar mucosas, verificar PA, peso, pulso, medir o fundo uterino, realizar 
manobras de Leopold (após 28 semanas de gestação) e ausculta do BCF 
(batimentos cardiofetais). Fazer outros exames se necessário. 
Consultas subsequentes 
C Sintomas da paciente; 
C Avaliar peso e PA; 
C Medida da altura uterina; 
C Ausculta do BCF; 
C Avaliar presença/ausência de edema de extremidades. 
Medida da altura uterina (AU) 
C Tem como objetivo avaliar o crescimento fetal; 
C Útero: cresce cerca de 1cm por semana a partir de 16 semanas (até 16 semanas o 
útero está intrapélvico); 
C Exemplo: 25 cm de AU, aproximadamente 25 semanas da idade gestacional; 
C Ponto de corte: serão considerados parâmetros de normalidade para o 
crescimento uterino o percentil 10 (para limite inferior) e o percentil 90 (para o 
limite superior). 
 
 
Técnica para a medida da altura uterina 
 Fita métrica na porção superior do púbis da paciente até o topo do útero, com as 
mãos paralelas. 
 Após 36 semanas: o bebê começa a se insinuar = entrar na cavidade pélvica. Não 
sendo fidedigna esta técnica após 36 semanas. 
 
Interpretação do traçado obtido e condutas: 
C Acima da curva superior (P90): erro de cálculo da idade gestacional, 
polidrâmnio, gemeralidade, molha hidatiforme, miomatose uterina e obesidade. 
Caso permaneça dúvida, marcar retorno em 15 dias para reavaliação; 
C Abaixo da curva inferior (P10): erro de cálculo, feto morto, oligoâmnio, 
restrição de crescimento fetal. 
Ausculta de batimentos cardíacos fetais 
Realizado em todas as consultas. 
Frequência varia de acordo com a idade gestacional: 
C 1º trimestre: pode alcançar até 180-190 bpm; 
C 2º trimestre: média de 150-170 bpm; 
C 3º trimestre: entre 120-150 bpm. 
Linhas dermacatórias para ausculta de BCF 
Linha de Ribemont: linha entre a cicatriz umbilical e sínfise púbica como ponto de 
referência para inicio da gestação. 
Coloca 2cm acima da sínfise púbica (lado homolateral ao dorso fetal) e conforme 
desenvolve a gestação vai movendo a linha. 
 
 
 
Situações que dificultam a ausculta do BCF: 
C Obesidade; 
C Edema de parede abdominal; 
C Presença de polidrâmnio; 
C Implantação placentária anterior; 
C Variedade de posições e atitudes fetais; 
C Presença de contração uterina. 
Taquicardia fetal: FC > 160 BPM; 
Bradicardia fetal: FC < 110 BPM. 
Ganho de peso na gestação: 
C Primeiro: avaliar o peso pré-gestacional; 
C Ganho mensal e relação peso/estatura; 
C Curva de Atalah: peso é calculado em cada consulta e colocado no gráfico de 
acordo com a idade gestacional. 
C Ganho ponderal médio ideal: 12,5 kg; 
C Para obesas: ganho ponderal máximo: 9,1 kg. 
Avaliação nutricional na gestação 
 
Obesidade materna: 
C Alterações imunológicas e processo inflamatório sistêmico, aumentando a 
disponibilidade de glicose e o número de adipócitos; 
C Placenta: menor atividade da taurina transferase reduz a disponibilidade de 
taurina ao feto, aumenta o estresse oxidativo placentário (HAS) e estresse 
inflamatório. 
Na evolução da gravidez, fetos de mães obesas apresentam: 
C Macrossomia fetal; 
C Grandes para idade gestacional; 
C Traumatismos de parto; 
C Durante o aleitamento, o sobrepeso materno mostra excesso de ácidos graxos 
com prejuízo para desenvolvimento visual e neurológico fetal. Altas 
concentrações de leptina no leite materno aumentam a chance de 
desenvolvimento de obesidade infantil. 
Filhos cujas mães são obesas têm mais complicações psicológicas: 
C Sintomas emocionais; 
C Dificuldades psicossociais; 
C Diagnósticos de déficit de atenção e hiperatividade; 
C Autismo; 
C Atraso de desenvolvimento neurológico; 
C Necessitam de apoio fonoaudiólogo. 
Nutrição: ingestão de macronutrientes e micronutrientes. 
Macronutrientes: 
C Fonte de energia e construção corporal; 
C Proteínas, gorduras e carboidratos. 
Micronutrientes: 
C Reações metabólicas e estruturação corporal; 
C Vitaminas e sais minerais. 
Mulheres grávidas requerem 15% a mais de calorias – 300 a 500 kcal a mais, na 
dependência do peso e da atividade da paciente. 
C IMC normal pré-gestacional: 9 a 11 kg; 
C IMC baixo pré-gestacional: 18 kg (ou mais); 
C IMC alto pré-gestacional: menos de 11 kg. 
C 1 a 2,5 kg são geralmente ganhos no 1º trimestre; 
 
C 0,3 a 0,4 kg por semana: 2 trimestres seguintes; 
C Caso não haja ganho de peso de 4,5 kg até metade da gestação: risco de RN de 
baixo peso ao nascer; 
C Paciente obesa: 6 a 8 kg – ganhos menores: associados à falta de expansão do 
volume do plasma e risco RCIU; 
C 1.800 a 2.200 calorias diárias totais – IMC e trimestre da gestação. 
Dieta fracionada: 
C 45% a 50% de carboidratos (integrais); 
C 30% a 35% de lipídeos; 
C 15% a 20% de proteínas. 
Cálculo das necessidades calóricas diárias: peso corporal ideal durante a gravidez 
C Peso ideal: 30 kcal/kg/dia; 
C Sobrepeso: 25 kcal/kg/dia; 
C Obesas: 20 kcal/kg/dia (peso atual) – ingesta mínima de 1800 kcal/dia. Evitar a 
cetose; 
C Abaixo do peso: até 40 kcal/kg/dia. 
 
Ácido fólico tem feito protetor contra: 
C Defeitos abertos do tubo neural (DTN); 
C Defeitos septais cardíacos; 
C Fendas faciais 
Fatores de risco: 
C Antecedentes DTN com uso de medicamento anticonvulsivante: 
 Ácido valproico e carbamazepina. 
C Baixo nível socioeconômico; 
C Diabetes insulinodependente; 
C Medicamento antagonista folato: metotrexato e sulfonamidas; 
C Obesidade (IMC maior ou igual a 35 kg/m2); 
C Síndromes de má absorção (cirurgias bariátricas); 
C Exposição a altas temperaturas (febre alta); 
C Raça e etnia (brancas hispânicas) 
Única suplementação realmente necessária: usado rotineiramente pelo menos 30 dias 
antes da concepção – dose diária de 400 mcg (0,4 mg) e até, no mínimo, a 12ª semana 
de gestação; 
 
Pacientes grupo de alto risco: doses 10x maiores (4 mg por dia) por período superior a 
90 dias na pré-concepção. 
Ferro elementar: evitar administração no período da embriogênese – maior estresse 
oxidativo trofoblástico – maior incidência de DM e pré-eclâmpsia. 
Suplementação de ferro: concentração da ferritina. 
C < 30 ng/mL: iniciar ferro no 1º trimestre; 
C 30 e 70 ng/mL: iniciar no 2º trimestre; 
C > 70 ng/mL: não usar suplementação. 
Avaliação presença de edema 
C Palpação do maléolo lateral, face anterior da tíbia ou região sacral. 
Atividade física na gestação 
Manter o condicionamento cardiovascular e muscular durante toda a gravidez e no 
período pós-parto; 
C Pode contribuir para menores índices de complicações na gravidez; 
C Atividade de baixo risco: exercícios que qualquer gestante saudável pode 
praticar – caminhadas, hidroginástica leve, bicicleta ergométrica, dança e ioga. 
 
Imunizações 
Ideal: mulheres fossem imunizadas “antes” da gestação. 
Vacinação antitetânica: 
C Prevenir tétano materno-fetal (30 a 70% materna e 60% neonatal); 
C Dupla bacteriana ou tríplice bacteriana (dTpa). 
C Objetivo da vacinação: imunidade passiva ao lactante. 
 
Dupla adulto (dT) e tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa) 
Gestantes previamente vacinadas com 3 doses de dT (esquema vacinal completo): 
C Tomar 1 dose de dTpa a partir da 20ª semana de gestação ou até 45 dias após o 
parto (puerpério). 
Gestantes com vacinação incompleta: 
C Completar com 1 dose com dT (caso tenha tomado apenas 1 de dT); 
C Tomar 1 dose de dTpa a partir da 20ª semana de gestação ou até 45 dias após o 
parto. 
Gestantes não vacinadas ou com vacinação desconhecida: 
C Realizar 2 doses de dT; 
C Tomar 1 dose de dTpa a partir da 20ª semana de gestação ou até 45após o parto; 
C Respeitar o intervalo mínimo de 1 mês entre as vacinas. 
Influenza: dose única anual no momento que estiver ocorrendo à vacinação. 
Hepatite B 
C Esquema completo: não precisa ser vacinada; 
C Vacinação incompleta: completar as doses ate que seja realizado um total de 3 
doses; 
C Não vacinada ou vacinação desconhecida: deve ser aplicado 3 doses no esquema 
de 0, 1 e 6 meses; a primeira dose deve ser aplicada após o 1º trimestre de 
gestação. 
Vacinas contraindicadas na gestação (atravessam a barreira placentária): 
C Febre amarela; 
C Tríplice viral; 
C HPV; 
C Varicela; 
C Dengue. 
Manobras de Leopold 
Verificar a posição do feto dentro do útero. 
Realizada a partir de 24-26 semanas, pois antes é difícil de conseguir sentir a posição 
do feto. 
4 tempos: 
 
1. De costas para os pés da paciente e posiciona a mão no fundo uterino, para 
sentir se está a cabeça (apresentação pélvica – bumbum para baixo e cabeça 
para cima) ou o bumbum do bebê (apresentação cefálica – contrário da 
pélvica). 
2. Palpar com as duas mãos as laterais do abdome materno, para sentir qual lado 
está o dorso do feto. Lado do dorso: é mais duro; lado que está os membros: faz 
uma discreta compressão e sente um buraco. 
3. Verificar se o bebê está insinuado ou não. Utiliza-se o polegar e os dedos de 
uma das mãos a parte inferior do abdome exatamente acima da sínfise pubiana. 
Não insinuado: cabeça móvel; insinuado: praticamente não se movimenta; 
4. Realizada somente quando o feto já está insinuado. Examinador de costas 
para a cabeça da mãe, posiciona as duas mãos nas laterais (atrás do púbis da 
paciente) e verificar o quão insinuado o feto está.