Neoplasia maligna do trato aerodigestivo superior

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Letícia Duarte P6A Turma I – Clínica Cirúrgica I 
Prof. Dr. Thiago Demétrio – Cabeça e Pescoço 
NEOPLASIA MALIGNA DO TRATO 
AERODIGESTIVO SUPERIOR 
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA 
 
• Então existem essas neoplasias que 
atacam essas regiões. Infelizmente, 
essas doenças são mal diagnosticadas, 
pois os médicos não possuem o hábito 
de examinar bem o paciente. 
• Tem comportamento variável 
dependendo da localização - Às vezes é 
o mesmo tipo de câncer, mas 
dependendo da localização vai ter 
comportamento diferente. Por exemplo, 
se for na língua é diferente do que se for 
na bochecha e assim por diante. Com 
isso, o tratamento varia também. 
• Padrão de disseminação – se o CA for no 
lábio a metástase é de um jeito, se for na 
língua é outro jeito. Ou seja, a metástase 
varia também dependendo do local. A 
cirurgia vai em busca das metástases. 
• Prevenção e diagnóstico – parar de 
fumar e beber. 
• Países em desenvolvimento (Índia) – lá 
além de fumarem eles mascam o fumo, 
aumentando a incidência de neoplasias. 
TUMORES DA CAVIDADE ORAL BENIGNOS 
• Nem todos os tumores que aparecem 
são malignos, como: 
➢ Fibroma – como se fosse uma 
cicatrização exagerada. Caiu 
mordeu o lábio e ficou uma cicatriz 
exagerada. 
➢ Fibroma ossificante periférico – 
cicatrização exagerada do osso. 
➢ Papiloma – excesso de mucosa 
➢ Tumores de glândula salivar – 
parótida, submandibular e 
sublingual e outras menores (na 
bochecha, palato duro etc). 
➢ Lipoma – nódulos de gordura 
• É comum o dente está um pouco 
desviado e favorecer o paciente a 
morder a bochecha em recorrência 
(trauma de repetição), que forma lesão. 
Câncer de bochecha nessa região tem 
prognostico ruim. 
• Sempre que pegamos lesões faz biópsia. 
• Hemangioma não faz biopsia (se furar 
sangra muito). Pois é um tumor 
vascular. É congênito, paciente já nasceu 
com ela. A palpação sente pulsação. 
Confirma na TC qual o vaso. 
• Tumor submucoso – mais difícil de fazer 
a biopsia. Em regiões como palato duro 
(nessa região existem glândulas 
salivares menores, então acaba sendo 
pior). 
CÂNCER DE CAVIDADE ORAL PRÉ-MALIGNAS 
• Relacionados ao tabagismo e etilismo – 
principais fatores de risco para 
desenvolvimento de câncer. 
LEUCOPLASIA 
 
É o câncer por onde passa os alimentos e a 
parte respiratória. 
Trajeto do ar: cavidade nasal/ 
rinofaringe/orofaringe -> laringe -> seio 
piriforme -> traqueia
 
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• Mancha branca 
• Ainda não é câncer, porém está no 
estágio pré-maligno. 
ERITROPLASIA 
 
• Mancha vermelha 
• Mais difícil de identificar, pois confunde-
se com outro tipo de lesão, como alguma 
causada pela prótese dentaria. 
• Como saber se é câncer ou não? 
Fazendo uma história clínica bem feita, 
se o paciente tem algum fator de risco, 
se dói, há quanto tempo a lesão está 
presente, se tem sangramento etc. 
TUMORES DE CAVIDADE ORAL MALIGNOS 
SARCOMAS 
 
• É o mais agressivo. 
• Não há fatores de risco, acomete todas 
as idades. 
• Cresce em 2 a 3 semanas. 
• Muito raro 
• A chance de cura é muito difícil. 
• Se identificar um tumor de boca 
crescendo muito rápido em um paciente 
jovem tem que se alertar. 
GLÂNDULA SALIVAR 
• Geralmente submucosas 
LINFOMA DE BURKITT 
 
• Muito difícil diagnosticar antes da 
biopsia. 
• Pode ter relação com HIV. 
METÁSTASES 
• Tem um comportamento que não segue 
o padrão. Como por exemplo, um CA de 
mama que deu metástase na boca. 
MELANOMA 
 
• Aspecto enegrecido, infiltrativo. Relação 
com exposição solar. Casos aberrantes. 
 
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• Neoplasia de baixa prevalência, 
representando cerca de 0,5% de todos 
os tumores malignos orais. 
• Caracteriza-se pela proliferação atípica 
de melanócitos, com crescimento 
vertical agressivo e possível surgimento 
de lesões-satélites. 
• Os sintomas mais comuns são 
sangramento, dor local e amolecimento 
dentário; podendo, entretanto, ser 
assintomático. O diagnóstico é obtido 
através de biopsia da lesão. 
• Atualmente, a melhor opção para o 
tratamento é a cirurgia; entretanto, há 
controvérsias quanto à extensão da 
ressecção e a utilização de radioterapia 
e/ou quimioterapia adjuvante. 
CARCINOMA EPIDERMÓIDE 
 
• O tipo de câncer mais comum. 
• Ferida na boca com cheiro muito ruim, 
de rato podre e que sangra. 
• O paciente costuma ficar trancado 
dentro de um quarto por vergonha. 
• Relacionado ao cigarro e a bebida. 
 
Carcinoma espinocelular (CEC) - Exposição solar 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA 
• Principal queixa: refere “ferida” na boca, 
que sangra e que dói, há mais de 3 
semanas e não sara. 
• À medida que vai evoluindo vai ter: 
disfagia, odinofagia, otalgia, trismo, 
halitose, perda da mobilidade da língua, 
sensação de corpo estranho, perda de 
peso, comprometimento linfonodal etc. 
• Demora meses ou anos para chegar a 
esse nível. 
• Odor muito característico 
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS 
• Incidência crescente no sexo masculino 
• Disseminação do uso do tabaco 
• Dificuldades para a prevenção e para 
diagnóstico precoce, pela falta de 
informação para a população e falta de 
preparo do profissional da saúde. 
FATORES DE RISCO 
• Sexo masculino 
• >40 anos 
• Tabagista 
• Etilista 
• Baixo nível socioeconômico 
• Má higiene oral 
• Portadores de próteses mal adaptadas 
• Desnutridos (talvez por beber muito e 
não sentir fome) e imunodeprimidos 
(HIV, tuberculose, pacientes 
transplantados). 
ETIOLOGIA 
FUMO 
Basicamente precisamos identificar o câncer e 
fazer biopsia.
 
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• 90% são fumantes 
• Risco de CEC da mucosa oral é 6x maior 
em fumantes 
• O risco é diretamente proporcional a 
quantidade e tempo do hábito. 
• 40% dos que continuam a fumar após o 
TT desenvolvem um segundo CEC 
• Além das substâncias químicas há o 
calor da combustão, favorecendo mais 
ainda a entrada dessas substâncias que 
favorecem o câncer. 
• 1 maço = 1 carteira 
• Fumaça: 60 substâncias carcinógenas: 
➢ Alcatrão: benzopireno e aminas 
aromáticas 
➢ Substâncias utilizadas no cultivo do 
tabaco 
▪ Pesticidas e elementos 
radioativos 
• Agentes carcinogênicos + calor da 
combustão do fumo = alterações na 
mucosa da cavidade oral 
➢ A temperatura da ponta do cigarro 
aceso varia de 835 a 884 graus 
centígrados. 
• Úlceras orais permitem um contato mais 
íntimo dos agentes carcinógenos com os 
tecidos. 
• Quanto maior a carga tabágica maior a 
chance de desenvolver o câncer. 
1 maço (20 cigarros) = 4 cigarros a mão = 5 
charutos = 5 cachimbos 
 
ÁLCOOL 
• Cachaça (50% etanol) > vinho (10% de 
etanol) > cerveja (5% de etanol). Quanto 
maior teor alcoólico pior. 
• Câncer de língua: o vinho representa um 
risco maior do que a cachaça. 
• O efeito do álcool na gênese do câncer 
de boca, é, assim como o tabaco, de 
caráter cumulativo (paciente que tem 
hábito de beber e fumar). 
 
Pois são vários fatores de agressão na 
mucosa oral 
OUTROS 
• Radiação UV 
• Vírus 
• Alimentação 
➢ Café quente 
• Fatores genéticos 
➢ Não tem fatores de risco 
OUTRAS INFORMAÇÕES 
• Teoria do Campo de cancerização 
➢ Quando traga o cigarro e puxa esses 
produtos químicos que entram em 
contato com lábio e língua passam 
por laringe descem para traqueia, 
vão para o pulmão etc. Por onde 
esses produtos químicos passam 
pode desenvolver câncer, assim 
como o álcool. Ou seja, pode ter 
outros tumores associados. 
 
• Disseminação linfática DEPENDE 
(metástases linfonodais): quando sai do 
sítio primário e dissemina para outros 
locais. Dependendo do local já sabe para 
onde vaidar metástase (previsto): 
1 carteira por 40 anos – 40 maços/ano. 
Unidade maços/ano: Pergunta ao paciente quantos maços 
ele fuma por dia e por quantos anos e multiplica. 
Quando 
junta cigarro 
e bebida o 
risco de 
câncer bucal 
aumenta em 
141,6x 
 
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➢ Do grau de diferenciação histológica 
– quanto mais ele se 
aproxima/parece uma célula normal. 
Pouco diferenciado é um trauma 
mais agressivo. Muito diferenciado é 
menos agressivo. 
➢ Dimensão da lesão (profundidade) – 
0,5 cm. Se for conseguir pegar menos 
que 0,5cm provavelmente não vai 
dar metástase, porém isso é muito 
difícil, já que os tumores são bem 
avançados acaba retirando um 
tamanho muito maior. 
➢ Localização (lesões posteriores 
produzem mais metástases que as 
anteriores). Pois a drenagem linfática 
é maior na parte posterior. 
• Disseminação hematogênica 
➢ Vai para pulmão, osso ou fígado. 
➢ Pedir TC do tórax e pescoço para ver 
estadiamento 
DIAGNÓSTICO 
QUADRO CLÍNICO 
• Paciente fumante, com lesão na mucosa, 
em geral ulcerada de assoalho de boca 
ou borda lateral de língua, pouco 
dolorosa, sendo que 1/3 dos pacientes 
apresentam linfonodos cervicais 
aumentados. Histórico de tabagismo e 
etilismo. 
• Exame físico 
➢ Inspeção e palpação bimanual – pois as 
vezes o tumor infiltra e não consegue 
ver. 
• Exames complementares – biópsia 
(muitos serviços de oncologia não 
aceitam paciente sem biópsia) e estudo 
radiológico dirigido (RX, TC, RM e US) 
para estadiamento. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Úlcera tuberculosa 
• Cancro secundário – relacionado a sífilis 
• Granuloma piogênico – pus 
• Cisto de retenção salivar – as vezes o 
paciente mordeu a boca e ficou com 
aquela retenção. 
• Rânula – lesão congênita benigna 
• Tumor benigno de glândula salivar 
menos 
• Papiloma – parte mais elevada na 
bochecha em que o dente estava 
mordendo a bochecha. 
EXAME DA CAVIDADE ORAL 
• Inspeção geral – saber se o paciente é 
cardiopata, por exemplo, porque já 
contraindica a cirurgia, então vai para 
QT e/ou RT. 
• Inspeção da boca 
• Palpação das estruturas bucais 
• Palpação do pescoço 
EXAME CLÍNICO 
• Inspeção da boca 
• Movimentação da língua – pedir para o 
paciente movimentar a língua na hora 
do exame. Geralmente quando é câncer 
a língua fica presa, não mexe, e o 
paciente começa a ter alteração na voz 
como se tivesse uma batata na boca 
(“voz em batata”) – tumor na base da 
língua. 
• Palpação bidigital 
• Palpação do pescoço 
• Biópsia Excisional 
➢ Para estadiamento 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
• Local de origem do tumor – pois tem 
diferença dependendo do local. 
• Extensão da disseminação – não adianta 
tirar o tumor e deixar o linfonodo (íngua). 
• Tipo de tumor 
 
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Letícia Duarte P6A Turma I – Clínica Cirúrgica I 
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EXAMES 
• RX simples de tórax – para ver se tem 
alguma doença pulmonar, metástase. 
Para avaliar o tratamento cirúrgico e ver 
a extensão de doença local e regional. 
• TC – dar mais detalhas. Consegue ver a 
profundidade de invasão. Virou de 
rotina hoje em dia. 
• RSM – vai pedir mais para ver base 
crânio. Para saber se a doença está 
invadindo meninges etc. Presença de 
linfadenopatia 
• Oroscopia/panendoscopia – faz uma 
laringoscopia para ver se tem doença da 
faringe/laringe. Metástase a distância. 
TRATAMENTO 
CIRURGIA 
• Exérese e fechamento primário – mais 
simples porque retira a lesão e fecha 
com fio. 
• Exérese e fechamento com retalhos: 
locais, a distância ou livres (porque vem 
de outro canto, como por exemplo, da 
fíbula – anastomose com a pele de outro 
canto). Quando retira a região como um 
todo e faz o retalho (pois é mais próximo 
da região e se parece mais. Consegue 
saber de onde está vindo a artéria e 
veia). 
• Composta: “pull-through”- puxar 
através, comando 
• RT e QT tem índice de cura inferior a 
cirurgia. 
• Se a doença saiu do linfonodo 
complementa com RT e QT. 
 o esvaziamento cervical se necessário e 
margens verificados por congelação. 
• T1 ressecção transoral – o ideal é retirar 
a lesão e pontear. Depois de um tempo 
cicatriza direito. Não muda qualidade de 
vida. 
 
• Pull-through 
➢ Se o tumor pegar a língua, assoalho da 
boca e etc precisa fazer o pull- through - 
incisão no pescoço, limpa todos os 
linfonodos do pescoço, descola a pele até 
a boca. 
 
• Técnica do retalho livre 
➢ Com retalho da perna. Identifica artéria 
e veia que nutre essa região. 
➢ Cirurgião plástico fratura a mandíbula, 
preserva a irrigação e faz uma 
anastomose da artéria facial, coloca 
placas e parafusos para fazer o 
alinhamento. 
 
• A sobrevida dos pacientes com câncer 
bucal nas ultimas 5 décadas tem se 
mantido sempre ao redor de 50% 
• Fio utilizado – Vycril 
NEOPLASIA MALIGNA DA OROFARINGE 
EPIDEMIOLOGIA 
• Mais comum em homens 
• Mais comum na 5° e 6 década de vida 
• Relação intensa com álcool e tabaco 
• Infecção pelo HPV 
➢ Jovens 
➢ Brancos 
➢ Nível social/cultural elevado 
➢ Não tabagistas e não etilistas 
➢ Elevado número de parceiros sexuais – 
sexo oral 
➢ Tomar água no copo de uma pessoa 
contaminada, através do beijo etc. 
➢ Chance melhor de curar com QT e RT 
QUADRO CLÍNICO 
• Lesões ulcero-infiltrativas, trismo, 
alterações da voz, disfagia, otalgia (por 
 
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comprometimento do nervo 
glossofaríngeo), halitose, sangramento, 
linfonodo (1° sintoma – comum 
metástases císticas) etc. 
• Diagnóstico difícil, em especial em 
tonsilas (criptas, diagnóstico diferencial 
com infecções). 
• Estágios frequentemente avançados 
• A proximidade com outras estruturas 
facilita a invasão de outros órgãos – 
cavidade oral e laringe. Próximo à base 
de crânio. 
EXAME FÍSICO 
• Oroscopia 
• Palpação da base da língua – pode até 
obstruir via aérea. 
• Palpação do pescoço – procurar os 
linfonodos, que muitas vezes é discreto e 
o médico que não examina direito pensa 
que é amigdalite. 
• Laringoscopia – para visualizar melhor 
com a câmera. 
DIAGNÓSTICO 
• Biopsia da lesão 
➢ Per os – boca aberta, se conseguir 
puxa com a pinça, porém mais difícil 
porque é posterior. 
➢ Por laringoscopia 
 
• Pesquisa para HPV – mudança de 
conduta terapêutica? 
➢ RNA – tecido fresco congelado 
➢ DNA – tecido parafinado 
➢ Imuno-histoquímica para p16 – 
associada ao vírus do HPV. 
 
• PET-CT – especialmente em doença 
metastática com tumor primário 
desconhecido. 
➢ Bom para aquele paciente que fez QT 
e RT, que não operou, e o médico 
ainda está na dúvida se o tumor 
ainda está lá. 
TRATAMENTO 
• É variável 
➢ Tipo histológico – geralmente é o 
espinocelular 
➢ Condições clínicas do paciente – se 
está desnutrido está mais avançado 
➢ Localização e tamanho do tumor – 
atrapalha e tem que lembrar que não 
dá para entubar, tem que fazer 
traqueostomia. 
➢ Expectativas quanto a qualidade de 
vida – sequelas 
 
• Positividade para o HPV? se dar para 
operar opera, se for deixar muita 
sequela opta por fazer QT e RT. 
CIRURGIA 
• Com margens amplas. 
➢ Transoral 
➢ Mandibulotomia para acesso 
➢ Mandibulectomia combinada 
➢ Faringotomia lateral (via cervical) 
➢ Cirurgia robótica 
 
• Fechamento 
➢ Fechamento primário – o ideal 
➢ Fechamento por segunda intenção 
➢ Reconstrução com retalhos 
▪ Locais – mucosa ou de língua 
▪ Regionais - do m. peitoral ou 
pele da região frontal ou da 
região supraclavicular 
➢ Livres microcirúrgicos 
➢ Usar as placas para fechamento 
caso não consiga reconstruir a 
mandíbula. 
COMPLICAÇÕES DE RT E QT 
MUCOSITE 
 
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• Abre feridas durante o TT, muitos não 
conseguem mais comer. 
DERMATITE 
• Porque pode queimar a pele 
OSTEORADIONECROSE 
• Diminui a irrigação do osso e ele começa 
a necrosar. 
• Necrose espalha muito rápido 
• Tem que fazer ATB, desbridamento, 
pedir ajuda do dentista. 
CANDIDÍASE