CA PROSTATA

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Nayara Brandão – 6º semestre – Medicina UNIME 
CÂNCER DE PRÓSTATA 
INTRODUÇÃO: 
• O câncer de próstata é o tipo mais comum de câncer entre a população masculina, representando 29% 
dos diagnósticos da doença no país. 
→ Dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) apontam para 65.840 novos casos de câncer de próstata 
a cada ano, entre 2020 e 2022. 
• Homens com mais de 55 anos, com excesso de peso e obesidade, estão mais propensos à doença. 
• Sob o ponto de vista epidemiológico, o câncer de próstata apresenta duas características relevantes: 
→ A sua incidência aumenta com a idade, atingindo quase 50% dos indivíduos com 80 anos; esse tumor, 
provavelmente, não poupará nenhum homem que viver até 100 anos. 
• Além disso, o câncer de próstata é encontrado em um número elevado de indivíduos, sem lhes causar 
nenhum mal. 
→ Por exemplo, o estudo da próstata em necrópsias de homens com idade entre 61 e 70 anos, que 
faleceram sem doença prostática aparente, revela focos neoplásicos em 24% deles. Contudo, apenas 
11% dos indivíduos dessa faixa etária apresentam, em vida, manifestações clínicas relacionadas com 
o câncer. Em outras palavras, 13% dos tumores nesse grupo etário têm um caráter indolente, são 
assintomáticos e os seus portadores morrem por outros motivos, com o câncer, mas não pelo câncer. 
• As campanhas preventivas e o emprego difundido das medidas do antígeno prostático específico 
(PSA) identificaram um grande número de doentes, incluindo homens sem sintomas que ignoravam a 
doença. Com o esgotamento desse “reservatório” de casos inaparentes, a frequência do tumor passou a 
cair. 
ETIOLOGIA: 
INSTABILIDADE GENÉTICA: 
• Todo homem nasce programado para ter câncer de próstata, pois todos carregam em seu código 
genético proto-oncogenes, que dão a ordem para uma célula normal se transformar em outra maligna. 
→ Isso só não ocorre indiscriminadamente porque a função dos proto-oncogenes é neutralizada por outro 
grupo de genes protetores, chamados de supressores, dos quais os mais conhecidos são p53, Rb e p21. 
→ Esses genes promovem a apoptose das células toda vez que elas sofrem um processo de degeneração 
maligna. 
• O câncer de próstata surge porque as múltiplas divisões celulares que vão ocorrendo com o passar dos 
anos acompanham-se de discreta fragmentação dos cromossomos, com perdas de genes supressores, e de 
ativação de oncogenes relacionados com inflamação ou com 
proliferação celular. 
 
 
 
Nayara Brandão – 6º semestre – Medicina UNIME 
PAPEL DA TESTOSTERONA: 
• Existiu uns estudos lá em ratos tentando explicar, mas com o passar do tempo concluiu que os estudos 
subsequentes não conseguiram demonstrar alterações hormonais (testosterona, dihidrotestosterona, 
FSH, LH, estradiol) em pacientes portadores da neoplasia, e, ao que parece, os andrógenos não constituem 
agentes carcinogenéticos em relação à próstata. Esses hormônios apenas aceleram o crescimento da 
neoplasia se ela já existir, da mesma forma que estimulam e mantêm as condições tróficas do tecido 
prostático normal. 
FATORES DE RISCO: 
HISTÓRIA FAMILIAR: 
• Os riscos aumentam 2,2 vezes quando um parente de primeiro grau (pai ou irmão) é acometido pelo 
problema, 4,9 vezes quando dois parentes de primeiro grau são portadores do tumor e 10,9 vezes quando 
três parentes de primeiro grau têm a doença. 
• Nos casos hereditários, o câncer manifesta-se mais precocemente, frequentemente antes dos 50 anos. 
DIETA: 
• A incidência do câncer de próstata é muito alta em países escandinavos e baixa em países do Extremo 
Oriente. De forma interessante, a doença é onze vezes mais comum em norte-americanos do que em 
japoneses que residem no Japão. Essa frequência, contudo, iguala-se quando os japoneses passam a residir 
nos Estados Unidos, indicando que são fatores ambientais ou dietéticos, e não a hereditariedade, os 
responsáveis pelo fenômeno. 
→ Diferenças no consumo de gordura animal talvez expliquem essas variações geográficas, já que a 
ingestão de alimentos com alto teor de gordura é elevada na Escandinávia e baixa no Extremo Oriente. 
RAÇA: 
• A incidência do CaP é cerca de 70% maior em negros e 70% menor em índios, quando comparada com 
a frequência em brancos. 
• Ademais, a mortalidade pela doença é cerca de três vezes maior em negros, contribuindo para isso não 
apenas fatores genéticos, mas também menor acesso aos cuidados de saúde. 
PATOLOGIA: 
• Aproximadamente 98% das neoplasias da próstata são representadas pelos adenocarcinomas, e o 
restante compreende casos de sarcomas, carcinoma epidermóide e carcinoma de células transicionais. 
→ Os adenocarcinomas localizam-se na zona periférica da glândula em cerca de 75% dos casos, na zona 
transicional em aproximadamente 25% dos pacientes e na zona central em menos de 5% dos casos. 
• A diferenciação glandular nos casos de adenocarcinoma da próstata constitui um importante fator 
prognóstico, que está relacionado com o comportamento biológico do tumor e com a sobrevida do 
paciente. 
• Como os tumores da próstata são bastante heterogêneos sob o ponto de vista histológico, com áreas de 
maior e menor diferenciação, a classificação histológica da neoplasia é feita considerando-se as áreas de 
maior anaplasia. 
• Sob o ponto de vista prático, o sistema de graduação histológico mais utilizado é o proposto por Gleason, 
que valoriza principalmente o padrão glandular e a relação entre as glândulas e o estroma prostático. Nesse 
sistema, os tumores são classificados em cinco graus, denominando-se: 
→ Grau 1 as lesões mais diferenciadas e 
→ Grau 5 as mais indiferenciadas. 
 
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→ Como os adenocarcinomas da próstata apresentam mais de um padrão histológico, o diagnóstico final 
na escala de Gleason é dado pela soma dos graus do padrão primário (predominante) e do padrão 
secundário (segunda menor área representada), o que faz com que as neoplasias mais diferenciadas 
sejam classificadas como escore 2 (1 + 1) e as mais anaplásicas caracterizadas por escore 10 (5 + 5). 
→ A sobrevida dos pacientes com câncer de próstata relaciona-se diretamente com o escore histológico 
pelo sistema de Gleason. 
• A presença, nas neoplasias prostáticas, de marcadores tumorais específicos, como a fosfatase ácida 
e o antígeno 
prostático específico, permite que, por meio de métodos imuno-histoquímicos, os adenocarcinoma 
locais possam ser diferenciados de outros tipos de tumores. 
→ Isso é particularmente relevante nos casos de neoplasias metastáticas de origem indeterminada, onde 
a identificação imuno histoquímica desses antígenos nas lesões secundárias permite caracterizar a 
origem prostática do tumor. 
ESTADIAMENTO: 
• A União Internacional Contra o Câncer (UICC) propôs a utilização do sistema TNM em câncer de 
proposta, a fim de padronizar a classificação dos pacientes com a doença. 
A!! Sob o ponto de vista clínico, é importante destacar que os métodos propedêuticos 
disponíveis tendem a subestimar a extensão da doença. Assim, por exemplo, entre 10 e 34% 
dos pacientes com estágios T2 apresentam infiltração das vesículas seminais, e entre 46 e 60% 
dos casos em estágio T3 evidenciam acometimento dos linfonodos ilíacos. 
QUADRO CLÍNICO: 
• No passado, a maioria dos pacientes com câncer de próstata apresentava neoplasia disseminada, mas, em 
decorrência dos programas de detecção precoce e orientação preventiva, esse fenômeno se modificou, e, 
atualmente, a maior parte desses casos é identificada ainda com doença localizada. 
• Nos pacientes com tumor circunscrito à próstata, a doença é assintomática. 
• Por sua vez, mais de 90% dos pacientes com adenocarcinoma da próstata localmente avançado 
apresentam manifestações de obstrução infravesical e evidenciam hematúria macroscópica, em geral 
relacionada com infiltração do trígono pelo tumor 
• O aparecimento súbito de obstrução infravesical em um paciente com padrão miccional recentesatisfatório é manifestação comum em câncer de próstata. 
 
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• Em casos de hiperplasia benigna, os sintomas obstrutivos tendem a evoluir de forma mais lenta. 
• De forma incomum, pacientes com câncer de próstata podem apresentar dores ósseas, uremia, anemia, 
perda de peso, adenopatia cervical ou inguinal, linfedema, trombose venosa de membros inferiores 
ou hemospermia, como primeira manifestação da doença. 
DIAGNÓSTICO: 
DETECÇÃO DO TUMOR PRIMÁRIO: 
A detecção do câncer de próstata é feita pelo toque digital da glândula, por meio de medidas do PSA sérico 
e da ultra-sonografia transretal. 
TOQUE DIGITAL: 
• O toque digital tem sensibilidade que varia entre 18 e 35%, dependendo do tipo de paciente que está sendo 
avaliado. 
• Nos casos pouco sintomáticos e que provavelmente têm tumor de pequeno volume, são comuns os 
resultados falso-negativos. 
DOSAGENS DO PSA: 
• As dosagens do PSA têm sensibilidade um pouco maior que o toque digital, da ordem de 40 a 50%. 
• Sob o ponto de vista prático, níveis séricos de PSA inferiores a 2,5 ng/mL, em pacientes com o toque 
prostático normal, acompanham-se de riscos desprezíveis de presença de câncer na próstata, o que 
permite que esses casos sejam apenas seguidos clinicamente. 
• Por sua vez, níveis superiores a 2,5 ng/mL acompanham-se de riscos substanciais da doença. (Tabela 
IV). 
• Quando os níveis de PSA situam-se entre 10 e 20 ng/mL, a chance de existir neoplasia prostática é de 
aproximadamente 55%. Nesses casos, indica-se biópsia local, independentemente da idade ou do volume 
da glândula. 
• A fim de aumentar a sensibilidade e a especificidade das dosagens de PSA para a detecção de CaP, tem-
se recorrido a duas avaliações adicionais, envolvendo as medidas de PSA. 
 
A!! Vale ressaltar que pacientes mais idosos ou com quadros de hiperplasia benigna mais acentuada 
podem apresentar pequenas elevações do PSA, sem que isso indique a presença de neoplasia local. 
Nos casos de hiperplasia benigna, toleram-se níveis de PSA equivalentes a 1/15 do peso ou do volume da 
próstata, avaliados pelo ultra-som.Valores mais elevados exigem biópsia local para descartar processo 
maligno. 
USG TRANSRETAL: 
• A realização rotineira de ultra-sonografia transretal (USTR) para rastrear câncer de próstata apresenta 
alguns inconvenientes. 
• O método é invasivo, seus custos não são desprezíveis e resultados falso-positivos e falso-negativos são 
observados em 50 e 30% dos casos, respectivamente. 
• Dessa forma, a USTR não costuma ser empregada sistematicamente nessa situação, sendo, contudo, 
indicada quando o toque digital ou as dosagens de PSA acompanham-se de resultados incoerentes ou 
duvidosos. 
 
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MEDIDAS DA RELAÇÃO ENTRE PSA LIVRE E PSA TOTAL SÉRICO 
• Nos casos de crescimento benigno, essa relação costuma ser maior que 25%. 
• Valores mais baixos da fração livre aumentam consideravelmente os riscos de CaP. 
• Nos pacientes com níveis de PSA total entre 2,5 e 10 ng/mL, câncer de próstata é encontrado, 
respectivamente, em 25% e em 55% dos casos com fração livre, entre 10 e 15% e abaixo de 10%. 
VELOCIDADE DE ASCENSÃO DO PSA 
• Em pacientes de câncer de próstata, os níveis de PSA tendem a subir entre 50 e 100% ao ano. 
→ Quando essa velocidade é superior a 200% ao ano, é provável que a doença de base seja uma 
prostatite e não neoplasia local. 
• Vale salientar que quadros de prostatite (muitas vezes assintomáticos) produzem elevações 
substanciais dos níveis de PSA, que podem atingir valores de 70 a 80 ng/mL nos processos agudos febris. 
→ Em virtude dessas observações, pacientes com elevação abrupta e intensa de PSA podem ser tratados 
inicialmente com antibióticos (fluoroquinolonas), que rapidamente reduzem os níveis séricos desse 
marcador. 
→ Se esses níveis mantiverem-se anormais dez ou vinte dias após o tratamento, o paciente deve realizar 
biópsia prostática. 
 
A!! Sob o ponto de vista prático, o rastreamento do câncer de próstata deve ser feito por meio de avaliações 
anuais quando os níveis de PSA situam-se acima de 1 ng/mL, e a cada dois anos quando esses níveis são 
inferiores a 1 ng/mg. Essa sistemática deve se iniciar aos 50 anos, sendo recomendável sua antecipação para 
40 anos nos pacientes de maior risco, incluindo-se aqui história familiar da doença em parentes de primeiro 
grau e indivíduos da raça negra. 
BIÓPSIA DE PRÓSTATA: 
• A biópsia da próstata deve ser indicada em todos os pacientes com áreas de maior consistência na 
glândula e/ou com elevação dos níveis séricos de PSA. 
→ Essas alterações traduzem a presença de adenocarcinoma em 5 a 95% dos casos, e afecções benignas 
com nódulos de hiperplasia benigna, infecção prostática, cálculos ou infarto são responsáveis nos 
demais pacientes pelas alterações encontradas no toque retal ou nas medidas de PSA. 
• A realização de biópsia prostática com ajuda da USTR e com sedação endovenosa constitui o método 
mais recomendado na prática. 
• A possibilidade de resultados falso-negativos em 10 a 22% dos casos submetidos á biópsia exige que, nos 
pacientes com indícios significativos e biópsia negativa, o procedimento seja repetido precocemente. 
• Convém ressaltar que a biópsia deve ser sempre bilateral, mesmo em casos com nódulo unilateral. 
→ Essa manobra aumenta a sensibilidade do exame, já que lesões bilaterais, muitas vezes 
imperceptíveis, são encontradas em 80% dos pacientes com câncer de próstata. 
• A biópsia prostática realizada por via transretal associa-se a maior incidência de complicações 
sépticas, que surgem sob forma de infecção urinária em 8 a 25% dos pacientes. 
→ Quando a biópsia é realizada por essa via, cerca de 70% dos pacientes evidenciam hemoculturas 
positivas, mas manifestações clínicas de bacteremia surgem em apenas alguns desses casos. 
→ Outras complicações como hemospermia, hematúria severa e retenção urinária são observadas, 
respectivamente, em 85, 20% e 4% dos pacientes e têm sempre evolução benigna. 
→ A fim de reduzir os riscos de complicações sépticas, os pacientes devem receber, antes do 
procedimento, pequeno clister retal e antibioticoterapia profilática com agentes contra gram-negativos 
e anaeróbios. Recomenda-se o emprego de fluoroquinolonas, como a ciprofloxacina, na dosagem de 
500 mg por via oral, 2 horas antes do procedimento e a cada 12 horas, por 7 dias. 
 
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• Em 5 a 15% dos pacientes submetidos à biópsia prostática, são encontradas áreas de neoplasia intra-
epitelial (PIN) de alto grau e proliferação de pequenas glândulas atípicas (ASAP). 
→ No passado, considerou-se que essas lesões eram precursoras do CaP, mas o entendimento atual é que 
PIN de alto grau apresenta associação frágil com a ocorrência de neoplasia e ASAP constitui, 
com frequência, alteração presente na periferia de uma área de câncer já instalado. 
→ Por isso, pacientes com PIN de alto grau encontrado em biópsias que envolveram a retirada de mais 
de doze fragmentos devem ser apenas acompanhados clinicamente, repetindo-se biópsias da glândula 
se os níveis de PSA ou o toque local piorarem com o tempo. Por sua vez, nova biópsia concentrada 
em áreas próximas às regiões contendo ASAP revela a presença de câncer em aproximadamente 55% 
dos pacientes. Esse dado torna obrigatória a repetição de biópsias da próstata cerca de dois meses após 
exame inicial revelando ASAP. 
ESTADIAMENTO E EXAMES DIAGNÓSTICOS: 
• O estadimento é feito por: toque retal que permite avaliar localmente a extensão do tumor, medidas das 
fosfatases ácida e alcalina, dosagem do antígeno prostático específico, cintilografia óssea, ultra sonografia 
transretal, estudo de ressonância magnética da pelve e do retroperitônio, PET-CT e linfadenectomia ilíaca. 
FOSFATASE ÁCIDA: 
• Pacientes com adenocarcinoma metastático da próstata apresentavam elevaçãodos níveis de fosfatase 
ácida. 
• Essa enzima se encontra elevada em 30% dos casos em estágio T3 e em 70% dos pacientes com 
estágio N+/M+, indicando, pois, a existência de doença extraprostática regional ou metastática. 
→ A especificidade dessas medidas situa-se em torno de 95%, observando-se 5% de resultados falso-
positivos em doenças e tumores primários dos ossos, do fígado e do sistema hematopoiético. 
• Além de auxiliar no estadiamento dos casos de câncer de próstata, as medidas de fosfatase ácida sérica 
apresentam grande valor no seguimento desses pacientes. 
• Níveis iniciais elevados de fosfatase ácida não têm nenhum valor prognóstico. 
• Por sua vez, a redução desses níveis com a instituição do tratamento indica melhor prognóstico, 
principalmente quando os valores dessas enzimas se normalizam. 
• Elevações posteriores de fosfatase ácida traduzem recrudescimento da doença. 
FOSFATASE ALCALINA 
• Eleva-se frequentemente em pacientes com metástases ósseas, e, ao contrário do que ocorre com a 
fosfatase ácida; Valores iniciais elevados de fosfatase alcalina parecem se relacionar com o pior 
prognóstico. 
• Variações com a instituição do tratamento não têm maior significado clínico, já que a remissão da doença 
pode ser acompanhada de redução ou elevação dos níveis dessa enzima. 
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA): 
• Os níveis de PSA dependem diretamente do volume de tecido prostático existente. 
→ Em hiperplasia benigna da próstata, cada grama de tecido eleva os níveis séricos de PSA de 0,31 
ng/mL, o que explica níveis anormalmente elevados desse marcador em alguns homens sem câncer, 
mas com grande aumento de volume da glândula por hiperplasia benigna. 
• Nos casos de adenocarcinoma da próstata, cada grama de tecido neoplásico aumenta os níveis séricos 
de PSA de 3,5 ng/mL, indicando que quanto maior o valor do PSA, maiores são o volume e a extensão 
do tumor no paciente. 
 
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→ Como apontado anteriormente, o extravasamento tumoral para fora da cápsula (estágio T3) e a doença 
metastática em osso (estágio M+) acompanham-se de níveis séricos de PSA que ultrapassam, 
respectivamente, 20 e 100 ng/mL. 
CINTILOGRAFIA ÓSSEA 
• A cintilografia óssea com Tc99 (é tipo um “contrastezinho” usado no exame) constitui forma 
relativamente precisa de identificar metástases ósseas em câncer de próstata. 
• As lesões surgem, geralmente, na forma de áreas hipercaptantes múltiplas, assimétricas, acometendo 
principalmente coluna, pelve, costelas, escápula, crânio e fêmur. 
• Esse exame se apresenta alterado em cerca 70% dos casos com metástases ósseas, e essas alterações podem 
preceder de até seis meses a visualização radiológica da lesão, o que torna a cintilografia óssea mais 
sensível que a radiografia do esqueleto. 
• Entre 10 e 50% dos pacientes com radiografia óssea normal evidenciam metástases locais no mapeamento, 
e apenas 2% dos casos com radiografias alteradas apresentam cintilografia normal. 
• Resultados falso-positivos são observados em 6 a 15% das cintilografias e devem-se, principalmente, à 
existência de processos degenerativos articulares, fraturas antigas, doenças ósseas metabólicas e 
doença óssea de Paget. 
• Nas lesões cintilográficas de natureza duvidosa, deve-se recorrer, sucessivamente, a estudo de imagem 
por ressonância magnética ou à tomografia computadorizada e, quando necessário, à biópsia óssea, 
se a área suspeita for de fácil acesso e os exames anteriores não dirimirem a dúvida. 
ULTRA-SONOGRAFIA TRANSRETAL (USTR): 
• Por meio da USTR, pode-se caracterizar com certa precisão o envolvimento neoplásico da cápsula 
prostática e das vesículas seminais, o que é feito corretamente em 50 a 85% dos casos. 
→ Isso justifica a análise da USTR no estagiamento dos pacientes com câncer de próstata, devendo-se 
considerar, contudo, que esse método falha quando existe extensão extraprostática microscópica da 
doença. 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) DE ABDOME E PELVE 
• Esse exame tem sido recomendado para a avaliação da extensão local e do envolvimento dos linfonodos 
pélvicos em pacientes com câncer de próstata. 
• Apesar do entusiasmo inicial, a TC não se mostra muito eficiente nesse sentido, já que apenas 47% dos 
casos com lesões extraprostáticas são diagnosticados corretamente e o exame falha em 30% dos pacientes 
com metástases em linfonodos ilíacos. Dessa forma, o emprego da TC abdominal e pélvica tem menor 
valor prático e raramente deve ser solicitado para estagiar pacientes com câncer de próstata. 
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA (RNM) DE ABDOME E PELVE COM BOBINA 
ENDORRETAL 
• A utilidade do estudo de imagem por RNM foi investigada em pacientes com câncer de próstata, tanto 
para delinear a lesão primária como para estagiar localmente a doença. 
• Contrariamente à tomografia computadorizada, a RNM acompanha-se de maior precisão quando se 
procura avaliar a extensão local da neoplasia e se pretende definir o envolvimento dos linfonodos 
pélvicos. 
• Com o aperfeiçoamento dos equipamentos de RNM e o uso concomitante da análise espectrográfica da 
próstata, a acurácia desse exame, na avaliação da extensão da lesão primária, situa-se em torno de 80 a 
85%, o que justifica a utilização do método rotineiramente nos pacientes com lesões aparentemente 
agressivas. 
 
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PET-CT (POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY) 
• O emprego do PET-CT em câncer de próstata ainda tem um valor indefinido, já que essas neoplasias 
são de crescimento lento e, por isso, associam-se a baixa atividade metabólica. 
• Utilizando a [F-18]-fluorodeoxyglicose (FDG) como radiotraçador, o PET-CT pode revelar áreas 
extraprostáticas da doença e, dessa forma, auxiliar na elaboração da estratégia de tratamento desses casos. 
No entanto, esse método tem pouco valor no processo de detecção do câncer de próstata ou de avaliação 
da extensão local nos portadores comprovados da doença. 
LINFADENECTOMIA ILÍACA 
• Representa o método mais sensível para a identificação de metástases ganglionares pélvicas. 
• Pela linfadenectomia, demonstrou-se que menos de 5% dos pacientes com estágio T1a, 25% dos T1b, 15% 
dos T2a, 35% dos T2C e 55% dos T3 apresentam linfonodos acometidos, e esse fato tem grande 
importância para o prognóstico e planejamento terapêutico desses casos. 
→ De acordo com esses dados, a linfadenectomia pélvica deve ser realizada rotineiramente em 
pacientes com neoplasia localmente avançada ou com características agressivas. 
• O procedimento é recomendado no momento do ato cirúrgico, quando o paciente está sendo submetido à 
prostatectomia radical ou como intervenção isolada precedendo a radioterapia, quando se opta por essa 
modalidade em casos com lesão primária de características desfavoráveis. 
 
TRATAMENTO: 
• A estratégia de tratamento dos casos de câncer de próstata deve levar em conta as perspectivas de vida do 
paciente. 
• Ao se planejar o tratamento dos casos de câncer de próstata, devem-se considerar a extensão da doença, o 
grau histológico do tumor e as condições gerais do paciente. 
• O objetivo do tratamento em pacientes com doença localizada é a cura, que pode ser alcançada por meio 
de cirurgia ou radioterapia. 
• Os tumores localizados inteiramente dentro da glândula (estágios T1 e T2) nem sempre precisam ser 
tratados, mas, quando isso for necessário, pode-se recorrer à cirurgia ou à radioterapia conformada. 
• Quando o câncer atinge os envoltórios da próstata (estágio T3), costuma-se indicar tratamento 
radioterápico associado à terapêutica hormonal antiandrogênica. 
• Quando o tumor se estende para outros órgãos (estágios N+ e/ou M+), a doença é tratada com castração 
ou hormônios antiandrogênicos. 
• O grau histológico do tumor também deve ser levado em conta quando se planeja o tratamento dos casos 
de câncer de próstata; 
→ Uma vez que as lesões bem diferenciadas (escorede Gleason 2-6) tendem a ter um comportamento 
mais indolente e, por isso, podem ser tratadas de forma mais conservadora. 
→ As neoplasias indiferenciadas (escores de Gleason 8-10) são extremamente agressivas e respondem de 
forma imprevisível às diferentes opções de tratamento. Isso justifica a adoção de terapia combinada 
nesses casos, em geral, a associação de cirurgia ou radioterapia com terapêutica hormonal. 
 
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• A orientação conservadora (vigilância clínica ou tratamento hormonal) está justificada nos casos com 
perspectiva de vida menor que dez anos, quer pela idade avançada do paciente, quer pela existência de 
doenças complexas associadas. 
• Quando as condições gerais e a idade prenunciam chances razoáveis de sobrevida de mais de dez anos, o 
tratamento curativo radical deve ser adotado. 
• Já portadores de doença localmente avançada apresentam índices de cura muito inferiores. Nesses casos, 
a paliação dos sintomas e a prevenção de complicações são os objetivos principais do tratamento, que é 
realizado em geral com técnica combinada de radioterapia/cirurgia associados à hormonioterapia. 
• De igual importância na tomada de decisões sobre o tratamento do câncer de próstata são as condições 
clínicas do paciente. 
→ Por exemplo, indivíduos que apresentam níveis de PSA baixos, tumores localizados, grau de Gleason 
menor que 7 e que apresentam comorbidades que limitam a expectativa de vida para menos de 10 anos 
podem ser tratados de forma menos agressiva ou até não tratados, dependendo da severidade dessas 
comorbidades e da preferência do paciente e da família. 
TRATAMENTO DO CÂNCER LOCALIZADO 
• O tratamento do câncer localizado tem gerado uma polêmica sem fim entre os especialistas e, em 
consequência, alguma aflição nos portadores da doença. 
• De forma geral, o tratamento do câncer de próstata localizado pode ser eficientemente realizado por meio 
de cirurgia radical ou radioterapia. 
• Cirurgiões e radioterapêutas têm proclamado que a prostatectomia radical e a radioterapia representam, 
respectivamente, a maneira ideal para tratar tais casos. 
→ Na verdade, até o presente não foram publicados estudos confiáveis comparando diretamente a 
eficiência desses dois métodos. Pesquisas antigas e indiretas sugerem que as chances de cura com a 
cirurgia radical são de cerca de 10 a 15% maiores que as obtidas com a radioterapia. 
→ Ademais, dados recentes demonstraram que, quando o tumor está totalmente contido dentro da 
próstata, as chances do paciente morrer pela doença são de, respectivamente, de 2 e de 5% após o 
emprego da cirurgia e da radioterapia. 
• Numa tentativa de esclarecer essa polêmica, a American Urological Association constituiu, em 1994, um 
painel de especialistas incumbido de rever todos os estudos publicados a respeito na literatura médica. A 
conclusão desse painel foi de que entre 89 e 93% dos pacientes submetidos à prostatectomia radical e entre 
60 e 86% dos casos tratados com radioterapia externa estavam curados após dez anos de acompanhamento. 
→ O painel deu importância à avaliação feita após dez anos, porque com cinco anos quase todos pacientes 
com câncer localizado da próstata estão vivos, independentemente do tratamento aplicado. Apesar da 
falta de dados científicos mais consistentes, algumas evidências indicam que o valor terapêutico da 
radioterapia externa é inferior ao da cirurgia. 
• Existe, atualmente, um consenso de que a cura do câncer localizado da próstata só poderá ocorrer 
se os níveis de PSA no sangue caírem para valores abaixo de 0,4 ng/mL após o tratamento. 
→ Enquanto esse fenômeno é observado em 90% dos pacientes submetidos à prostatectomia radical, ele 
ocorre em apenas 40% dos casos tratados com radioterapia; 
→ Ademais, observou-se que entre 60 e 70% dos casos submetidos a tratamento radioterápico evidenciam 
focos neoplásicos na próstata, quando a glândula é biopsiada dois anos após o tratamento. 
• Embora se divulgue que estas lesões talvez sejam biologicamente inativas, os riscos de aparecimento de 
doença metastática são de três a quatro vezes maiores nos pacientes com biópsias positivas que naqueles 
com biópsias negativas. 
→ Talvez por esses motivos, quando instada a participar da escolha do método de tratamento, a maioria 
dos pacientes opta pela cirurgia radical. 
 
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→ Mais da metade dos pacientes prefere ser submetido à intervenção cirúrgica e 29% escolhem a 
braquiterapia ou a radioterapia externa. 
• Novas formas de tratamento radioterápico têm sido exploradas clinicamente, como a radioterapia com 
modulação de intensidade (IMRT), a braquiterapia intersticial (aplicação de sementes radioativas de 125I 
na próstata) e a associação de radioterapia com tratamento hormonal neo-adjuvante. 
→ Os resultados precoces com esses métodos, com até 8 a 10 anos de seguimento, têm sido favoráveis. 
Contudo, todos os pacientes com câncer localizado de próstata sobrevivem cinco anos, 
independentemente do tratamento realizado, de modo que é impossível afirmar, no momento, se 
essas técnicas são superiores à radioterapia externa conformada. 
• Algumas complicações permeiam o tratamento do câncer localizado da próstata e geram ansiedade e 
preocupações nos seus portadores. Embora seu valor curativo seja inquestionável e a intervenção seja 
atualmente realizada com baixa morbidade, a prostatectomia radical pode provocar impotência sexual 
e incontinência urinária, comprometendo a qualidade de vida do paciente. 
→ Disfunção sexual: surge em 95% dos casos operados com mais de 70 anos de idade, em 50% dos 
indivíduos com 55 a 65 anos e em 15 a 20% dos pacientes com menos de 55 anos. 
→ Incontinência urinária moderada ou grave: surge em 20 a 40% dos pacientes submetidos à cirurgia em 
centros não-especializados, mas acomete apenas de 2 a 4% dos casos quando a intervenção é realizada 
por equipes habilitadas. 
• A radioterapia conformada, apesar da sua característica não-invasiva, também é acompanhada de efeitos 
colaterais modestos. 
→ Entre 40 e 50% dos pacientes desenvolvem impotência sexual, que surge um ou dois anos após o 
tratamento e, por isso, nem sempre é atribuída à radioterapia. 
→ Cerca de 20% apresentam reação actínica em reto, ânus e bexiga durante o tratamento, a qual tende 
a melhorar após um ou dois meses, mas pode se perpetuar em cerca de 10% dos pacientes. 
• Em resumo, cada um dos métodos atuais de tratamento do câncer localizado da próstata envolve 
vantagens e inconvenientes que devem ser apresentados aos pacientes para que estes participem 
conscientemente da decisão. 
 TRATAMENTO DO CÂNCER LOCALMENTE AVANÇADO 
• O câncer localmente avançado é caracterizado por neoplasias que apresentam, ao toque ou por estudos 
de imagem, extensão da doença para os tecidos periprostáticos, mas sem metástases aparentes. 
• Incluem-se também nesse grupo os pacientes com níveis de PSA superiores a 20 ng/mL e os casos com 
escore de Gleason 9-10 ou 100% dos fragmentos da biópsia positivos para tumor, nos quais as 
chances de envolvimento periprostático pela neoplasia são elevadas. 
• A utilização isolada de cirurgia ou radioterapia externa nos tumores localmente avançados acompanha-se 
de índices modestos de controle da doença; nesses casos, a braquiterapia de baixas doses 
provavelmente não tem nenhuma ação terapêutica. 
→ Por isso, e com base em dados recentes da literatura, esses pacientes são mais bem controlados com 
o emprego de hormonoterapia antiandrogênica por três anos, associada à radioterapia externa 
iniciada no terceiro ou quarto mês de tratamento. 
• Outra opção que vem sendo proposta para esses casos é a realização de cirurgia radical exclusiva, 
associada ou não à radioterapia externa local no pós-operatório. 
TRATAMENTO DO CÂNCER DISSEMINADO 
• Apesar de diferentes tentativas de se controlar a doença por outros meios,a terapêutica endócrina 
representa, ainda, o único método eficiente para se deter a evolução do câncer da próstata em suas fases 
mais avançadas. 
 
Nayara Brandão – 6º semestre – Medicina UNIME 
• As células prostáticas, tanto normais como neoplásicas, sofrem influências hormonais em decorrência da 
presença em seu aparato celular de mecanismos sensíveis à ação da testosterona. 
→ Por ação da 5-alfa redutase, a testosterona é transformada no citoplasma das células prostáticas em 
dihidrotestosterona (DHT), que se liga a um receptor e é transportada ao núcleo celular, onde favorece 
a síntese de RNA e DNA. 
→ Isto estimula a função e a proliferação das células prostáticas, ao passo que a redução dos níveis de 
testosterona inibe o metabolismo e a divisão das mesmas. 
 
• Na prática, a supressão da atividade 
androgênica pode ser realizada de diferentes 
formas: 
1. orquiectomia bilateral; 
2. supressão da liberação hipotalâmica ou 
hipofisária de LH e FSH, por meio de, 
respectivamente estrógenos ou análogos do 
LHRH; 
3. bloqueio da ação periférica da testosterona 
por meio dos antiandrogênicos; 
4. bloqueio da síntese de testosterona pela 
ciproterona. 
 
→ Embora se atribua a estas modalidades a mesma eficiência terapêutica, a vivência clínica tem indicado 
que a orquiectomia e a estrogenoterapia representam as alternativas mais eficazes nesses casos. 
→ Os análogos do LHRH apresentam uma eficiência um pouco menor, e os antiandrogênicos periféricos 
são os menos atuantes sob o ponto de vista clínico. 
• Como esses métodos apresentam efeitos colaterais e inconvenientes de maior significado, o tratamento 
dos pacientes com CaPD deve ser personalizado. 
→ Dessa forma, pacientes institucionalizados, com recursos financeiros limitados e dificuldade de acesso 
a cuidados médicos, são mais bem tratados com a orquiectomia, que os protege de forma definitiva. 
• Nos pacientes sem afecções cardiovasculares e que não aceitam a castração, pode-se recorrer aos 
estrógenos, como o dietilstilbestrol, de 1 a 3 mg ao dia. 
→ Esses pacientes devem receber irradiação mamária (3x 350 rads) para prevenir ginecomastia, e o efeito 
da radioterapia só se manifesta se o tratamento for realizado antes do início do estrógeno. Ademais, 
com o objetivo de reduzir a incidência de fenômenos tromboembólicos, deve-se administrar AAS, 100 
mg ao dia, continuamente. 
 
Nayara Brandão – 6º semestre – Medicina UNIME 
• Nos pacientes com maior disponibilidade econômica, a terapêutica antiandrogênica pode ser realizada com 
os análogos do LHRH que, além de não induzirem ginecomastia ou complicações cardiovasculares, são 
de fácil administração, que é realizada por meio de injeções repetidas a cada 1, 2 ou 3 meses. 
→ Cerca de 60% dos pacientes tratados apresentam ondas de calor (hot flashes) que quando intensas 
podem ser suprimidas pelo fornecimento de estrógeno oral (0,3 mg ao dia de dietilstilbestrol) ou de 
progesterona parenteral (medroxiprogesterona depot, uma ampola, IM, a cada 60 a 90 dias). 
• A primeira injeção do análogo produz, de imediato, um aumento dos níveis de testosterona que pode 
exacerbar quadros dolorosos e precipitar retenção urinária ou paraplegia em pacientes com tumores 
primários volumosos ou com compressão metastática incipiente da medula espinhal. 
→ Essas intercorrências e a elevação precoce dos níveis de testosterona são abolidas com o emprego de 
antiandrogênicos (flutamida, nilutamida, ciproterona ou bicalutamida), iniciados dez dias antes e 
mantidos por dez dias após a primeira injeção do análogo. 
• A utilização isolada dos antiandrogênicos periféricos representa a modalidade menos atuante em casos de 
CaPD, mas, sob o ponto de vista clínico, o emprego desses agentes está indicado em pacientes que desejam 
preservar a função sexual. 
→ Realmente, a flutamida (750 mg ao dia), a nilutamida (150 mg ao dia) e a bicalutamida (50 mg ao 
dia) permitem que cerca de 50% dos pacientes tratados mantenham-se sexualmente ativos, já que 
os níveis séricos de testosterona permanecem elevados durante a administração dessas medicações. 
→ Os antiandrogênicos periféricos causam ginecomastia e, ocasionalmente, diarréia ou hepatite tóxica. 
Esta última complicação pode se instalar de forma silenciosa e evoluir para quadros significativos de 
lesão hepática. Por isso, todos os pacientes tratados com esses agentes devem se submeter a aferições 
frequentes da função hepática. 
• A análise de todos esses dados demonstra que, apesar das novas estratégias de tratamento do CaPD, a 
orquiectomia e a estrogenoterapia, introduzidas há cerca de 60 anos para tratamento do câncer de 
próstata, continuam representando as opções mais eficientes de tratamento sistêmico da doença. 
TRATAMENTO DO CÂNCER HORMÔNIO-REFRATÁRIO 
• Embora a resposta inicial à ablação androgênica seja quase sempre favorável nos casos de doença 
disseminada, a tendência desses tumores é a de adquirir autonomia e a se proliferar mesmo na ausência de 
testosterona. 
• A emergência de clones celulares resistentes ao tratamento antiandrogênico explica os índices precários 
de respostas quando terapêutica endócrina de segunda linha é introduzida em pacientes que falharam ao 
tratamento primário. Por isso, novas estratégias, como bloqueio adrenal, terapêutica citotóxica combinada, 
inibição dos fatores de crescimento e terapia genética, vem sendo exploradas clinicamente. 
TERAPÊUTICA ENDÓCRINA DE SEGUNDA LINHA 
ESTRÓGENOS EM ALTAS DOSES 
• Pacientes com escape ao tratamento endócrino onvencional podem responder a estrógenos em altas doses, 
administrados por via parenteral (fosfato de stilbestrol 1 g EV diariamente por sete dias, e depois 1 g EV 
uma ou duas vezes por semana). 
• Esse esquema produz respostas objetivas ou estabilização temporária da doença em até 30% dos pacientes, 
e sua atuação se fundamenta em uma possível ação citotóxica direta do estrógeno em altas doses sobre as 
células prostáticas. 
• Cerca de 50% dos pacientes tratados evidenciam edema e retenção hidrossalina e 8% apresentam 
trombose venosa de membros inferiores. 
→ Por isso, diuréticos e AAS preventivo devem ser administrados a esses pacientes. 
 
Nayara Brandão – 6º semestre – Medicina UNIME 
ORQUIECTOMIA 
• Está indicada nos casos de progressão após o uso inicial das medicações antiandrogênicas e acompanha 
de respostas objetivas em 20 a 30% dos casos. 
• A orquiectomia elimina de forma confiável a produção de andrógenos testiculares, já que o escape à 
terapêutica endócrina primária pode resultar da ingestão irregular e insuficiente da medicação oral. 
Ademais, absorção inadequada dos análogos do LHRH pode ocorrer em alguns pacientes, com perda da 
sua eficácia clínica. 
BLOQUEIO ADRENAL 
GLICOCORTICÓIDES 
• Em doses baixas, os glicocorticóides suprimem a produção de andrógenos adrenais e eliminam a 
influência dos mesmos sobre o crescimento prostático. 
→ A administração de dexametasona (0,75 mg por via oral duas ou três vezes ao dia) em pacientes com 
escape à orquiectomia, promove melhora clínica e queda dos níveis de PSA (> 50%) em cerca de 60% 
dos casos. 
• Os corticoesteróides são também bastante eficientes no controle de dores ósseas decorrentes das 
metástases locais, mas, nessa situação, doses mais elevadas devem ser empregadas (dexametasona, 8 mg 
IM, duas ou três vezes ao dia). 
CETOCONAZOL 
• É um antifúngico derivado imidazólico que inibe a síntese de testosterona no testículo e na adrenal. 
• Sua utilização em doses elevadas (400 mg três vezes ao dia, por via oral) acompanha-se de supressão 
imediata dos níveis de testosterona, com resposta objetiva em 30 a 80% dos pacientes com CaPD. 
• Apesar da sua eficiência, o emprego do cetoconazol apresenta dois inconvenientes: 
1. efeitos colaterais ocorrem em elevado número de pacientes, representados por astenia e anorexia 
(60%), náuseas e vômitos (36%), eczema e queda de pelos (41%) e2. edema de membros inferiores (10%), o que obriga a suspensão do tratamento em cerca da metade 
dos casos. 
• Ademais, os níveis de testosterona tendem a elevar-se após o quinto mês de tratamento, permitindo 
eventual reativação da doença. 
QUIMIOTERAPIA CITOTÓXICA 
• Até recentemente, os pacientes com câncer de próstata hormônio refratário tinham uma evolução precária, 
pela ausência de outras opções terapêuticas consistentes. 
• Esse cenário alterou-se recentemente com a emergência de novos agentes e esquemas, especialmente o 
doxetacel, a mitoxantrona, o etoposide, a cisplatina e a gencitabina, associados ou não à prednisona ou 
estramustina. 
• A combinação de mitoxantrona com prednisona não modifica substancialmente a sobrevida dos pacientes 
com doença hormônio-refratária,mas produz melhora significativa da qualidade de vida, por favorecer o 
controle da dor e aumentar o bem-estar físico. 
• A associação de docetaxel com estramustine ou prednisona é capaz de produzir nesses pacientes respostas 
objetivas e duradouras, com queda significativa dos níveis de PSA, aumento de sobrevida e melhora na 
qualidade de vida. 
→ Os melhores resultados foram observados com o emprego de docetaxel a cada três semanas que, 
comparado a mitoxantrona, reduziu em 24% o risco de morte, promoveu queda de mais de 50% dos 
níveis de PSA em 48% dos pacientes, diminuiu a dor em 31% dos casos e melhorou a qualidade de 
vida em 22% destes. 
 
Nayara Brandão – 6º semestre – Medicina UNIME 
TRATAMENTO DE SITUAÇÕES ESPECIAIS 
RETENÇÃO URINÁRIA 
• A ressecção transuretral da próstata (RTUP) pode ser feita de forma segura e eficiente nos pacientes com 
retenção urinária. 
• É provável que alguns casos de evolução mais precária após a realização de RTUP resultem da própria 
agressividade da neoplasia, uma vez que a presença de retenção urinária relaciona-se, em geral, com 
doença em estágio T3-T4, ou seja, tumores já com extensão extraprostática. 
RECORRÊNCIA APÓS PROSTATECTOMIA RADICAL 
• Recorrência da doença deve ser cogitada quando, após a realização de prostatectomia radical, os níveis de 
PSA pós-operatório ultrapassam o valor de 0,4 ng/mL. 
• Quando o toque da loja prostática ou exames de imagem evidenciam presença de lesão local e estudos 
sistêmicos do paciente (esqueleto, retroperitônio) não evidenciam a presença de metástases, os pacientes 
devem ser tratados com radioterapia aplicada na loja prostática. 
• Por outro lado, na presença de doença metastática,deve-se instituir tratamento endócrino antiandrogênico. 
→ Esta mesma abordagem também deve ser adotada nos pacientes com lesões de alto grau (Gleason 8 - 
10) ou cujo espécimen cirúrgico revelou invasão das vesículas seminais. 
→ Nessas duas situações, a progressão da doença dá-se quase sempre por via sistêmica, mesmo quando 
não existem evidências clínicas ou de imagem demonstrando depósitos tumorais a distância. 
RECORRÊNCIA LOCAL APÓS RADIOTERAPIA EXCLUSIVA 
• Entre 20 e 50% dos pacientes com câncer localizado da próstata submetidos à radioterapia apresentam 
biópsia positiva para neoplasia após dois anos do tratamento. 
• O significado real de biópsias positivas nessa situação tem sido extensamente debatido, sendo provável 
que em alguns casos a doença permanecerá quiescente, sem progressão e sem comprometer a existência 
do paciente. 
• A falta de compreensão sobre o significado exato de biópsias positivas pós-radioterapia tem estimulado a 
exploração de outros parâmetros que possam definir a falência da radioterapia em pacientes com CaP 
localizado. 
→ Nesse sentido, considera-se que elevações de duas unidades do PSA sérico, após atingir o nadir 
inferior, representam indícios objetivos de atividade da doença e justificam o emprego de terapêutica 
de resgate nesses pacientes. 
• Sob o ponto de vista prático, os casos de falência da radioterapia podem ser tratados com ablação endócrina 
antiandrogênica ou por meio de prostatectomia radical. 
→ Essa última opção acompanha-se de remissão consistente da doença quando aplicada em pacientes que 
apresentam níveis de PSA inferiores a 10 ng/mL no momento da detecção do tumor e quando o toque 
prostático realizado no momento do escape revela a glândula móvel e com consistência normal e 
móvel. 
DOR ÓSSEA 
• Dores relacionadas com metástases ósseas são bem controladas com a utilização de radioterapia externa 
(3.000-3.500 rad), que promove melhora significativa do quadro em cerca de 80% dos casos. 
• Nos pacientes com dores ósseas generalizadas, resultantes de metástases múltiplas, pode-se recorrer ao 
emprego de: 
1. glicocorticóides: dexametasona, 8 mg por via intramuscular, três vezes ao dia; 
2. bifosfonatos, 
 
Nayara Brandão – 6º semestre – Medicina UNIME 
→ Compostos que bloqueiam a osteólise induzida pelos osteoclastos e, com isso, melhor preservam a 
estrutura óssea e dificultam a evolução local de metástases prostáticas. 
→ Dados experimentais indicam também que os bifosfonatos têm uma ação inibidora sobre o crescimento 
das células da próstata, o que adicionalmente poderia contribuir para controlar a doença. 
→ Várias classes de bifosfonatos foram desenvolvidas e, ao que parece, os mais atuantes para controlar 
as manifestações ósseas do câncer de próstata são os agentes de terceira geração, notadamente o ácido 
zoledrônico. 
→ Em pacientes com CaP hormônio-refratário, o ácido zoledrônico, na dose de 4 mg por via endovenosa 
a cada três meses, reduz de forma significativa o número de eventos ósseos, especificamente, 
necessidade de irradiação óssea ou de cirurgia para reparar dor, número de fraturas e frequência de 
compressão medular. 
→ Deve-se ressaltar que, embora o emprego de bifosfonatos talvez possa ajudar todos os pacientes com 
CaPD submetidos à terapêutica endócrina antiandrogênica, sua atuação parece ser particularmente 
vantajosa nos casos hormônio-refratários; 
1. estrôncio-89 ou samarium-153 endovenoso, cujas ações paliativas sobre dores ósseas são observadas 
em 50 a 70% dos pacientes e que, associados a alguns quimioterápicos, parecem potencializar a ação 
citotóxica antitumoral destes; 
2. irradiação hemicorpórea feita em duas etapas, abrangendo sucessivamente as metades superior (600 
rads) e inferior do corpo (800 a 1.000 rads). 
• Embora esse tratamento seja acompanhado, quase sempre, de efeitos colaterais significativos, como 
náuseas, vômitos, leucopenia e plaquetopenia, o intervalo de quatro a seis semanas entre a irradiação dos 
dois hemicorpos permite que a medula óssea da parte irradiada seja recomposta pelas células provenientes 
da medula não-irradiada, atenuando a toxicidade hematopoiética. 
→ Cerca de 30% dos pacientes evidenciam melhora completa da dor, e nos demais casos ocorre, quase 
sempre, atenuação do quadro doloroso, com redução da necessidade de analgésicos. 
OBSTRUÇÃO URETERAL 
• Os quadros de obstrução ureteral podem regredir rapidamente com a instituição de terapêutica 
endócrina nos casos sem tratamento prévio, e, nesse sentido, a orquiectomia parece ser superior à 
administração de estrógenos. 
• Ademais, nos pacientes com invasão da bexiga pela neoplasia e já submetidos a tratamento 
antiandrogênico, o emprego de radioterapia (5.000 a 6.000 rads) sobre a loja prostática e base vesical 
melhora o quadro de hidronefrose em um número apreciável de pacientes. 
SANGRAMENTO INCOERCÍVEL 
• Quadros de sangramento importante devidos à neoplasia podem ser controlados pela ressecção 
endoscópica transuretral do tumor. 
• Quando esse procedimento é insuficiente para conter o sangramento, os pacientes podem ser tratados com 
irradiação local (4.000 a 5.000 rads), que, em geral, interrompe ou atenua o quadro. 
• Embolização percutânea das artérias ilíacas internas também controla efetivamente quadros de 
sangramento prostático e é particularmente indicada nos pacientes instáveis hemodinamicamente, dada a 
sua pronta eficiência. 
REFERÊNCIAS:SROUGI, M Câncer de Próstata. In: Clínica Médica, volume 3: doenças hematológicas, oncologia e doenças 
renais e geniturinárias. Barueri, SP: Manole, 2009, p. 803-818. 
INCA. Câncer de Próstata. Disponivel em: https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-prostata. Acesso em: 
01/10/2021. 
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-prostata
 
Nayara Brandão – 6º semestre – Medicina UNIME