Diarreia Aguda e Desidratação

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ÁGATA BEOLCHI
GASTROENTERITE Aguda e Desidratação
Na Gastroenterite Aguda há uma doença infecciosa aguda que leva há uma diarreia. A diarreia é sempre de um início abrupto com o aumento do volume e/ou da frequência das evacuações, sendo algo fora do padrão habitual do paciente e que tenha uma duração máxima de até 14 dias. Geralmente na diarreia aguda há presença de 3 evacuações amolecidas ou liquidas por dia.
Epidemiologia
A Diarreia Aguda é a segunda causa de óbito no mundo em menores de 5 anos
Em países em desenvolvimento 1 em cada 50 crianças será hospitalizada por GECA na infância
Existe uma redução da mortalidade no mundo por conta dessa condição, devido as melhores condições econômicas e da melhoria no saneamento básico.
Etiologia
A Gastroenterite Aguda é uma doença infecciosa, sendo a via de transmissão fecal-oral. A principal forma de transmissão é por ingestão de alimentos e/ou água contaminados por toxinas ou microrganismos. 
Agentes Etiológicos 
Vírus - rotavírus, coronavírus, adenovírus, calicivírus (em especial o norovírus) e astrovírus.
Bactérias - E. coli enteropatogênica clássica, E. coli enterotoxigenica, E. coli enterohemorrágica, E. coli enteroinvasiva, E. coli enteroagregativa18, Aeromonas, Pleisiomonas, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Yersinia
Parasitos - Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isosopora
Fungos – Candida albicans
Fisiopatologia
A Diarreia acontece quando há uma ruptura nas barreiras de defesa do hospedeiro, pois normalmente passa vários agentes etiológicos pelo trato gastrointestinal e nada acontece, mas se há uma ruptura na defesa existe a possibilidade desse agente etiológico acabar infectando esse paciente, tendo uma ação direta do agente etiológico ou da toxina, nesse caso, irá ocorrer um aumento da secreção intestinal de água e de eletrólitos e um bloqueio da absorção intestinal de água, consequentemente, levando a diarreia.
Absorção de água intestinal
A absorção de água intestinal acontece de forma passiva e irá acompanhar o gradiente osmótico que é criado pelo transporte ativo de sódio, ou seja, há uma bomba transportadora de sódio que gasta energia para transportar esse sódio e junto com o sódio irá a água por osmose, isso ocorre com o cotransportador Na/Cl, cotransportador Na/glicose e no cotransportador Na/aminoácido.
A Diarreia pode ser de 3 tipos:
· Secretora toxigênica 
· Secretora invasiva
· Osmótica
Diarreia Secretora Toxigênica
Na Diarreia Secretora Toxigênica há uma toxina produzida ou pela E. coli enterotoxigênica, Clostridium, Staphylococcus aureaus, Vibrio cholerae, essa toxina irá ativar a adenilciclase fazendo com que haja um aumento da produção de AMP cíclico, levando a inibição do cotransportador Na/Cl e além disso terá a ativação da secreção ativa de cloreto para luz, gerando uma diarreia aquosa de grande volume.
Diarreia Secretora Invasiva
A Diarreia Secretora Invasiva geralmente é causada por bactérias (como Campylobacter jejuni, Shigella, Yersinia enterocolitica, Salmonella, Entamoeba histolytica), nessa situação há destruição das superfícies absortivas das vilosidades, com isso terá secreção de água e eletrólitos pelas células das criptas, levando a perda de muco e de sangue nas fezes, o que dá origem ao que chamamos de desinteria, com perda de leucócitos, hemácias e proteínas.
Diarreia Osmótica
A Diarreia Osmótica causada principalmente pelo rotavírus, leva a uma perda das enzimas da borda em escova, fazendo com que haja uma má absorção dos açucares complexos, esses açucares complexos irão ficar na luz intestinal com o efeito osmótico, com isso a água é puxada para a luz intestinal e essa água será eliminada nas fezes, ou seja, gerando uma perda hídrica por osmose.
Lembrar também: efeito direto da enterotoxina NSP4 e ativação do sistema nervoso entérico que leva a secreção de fluidos e eletrólitos.
Quadro clínico
· Diarreia
· Vírus: diarreia aquosa volumosa
· Bactérias: disenteria 
· Vômitos
· Febre
· Anorexia
· Cefaleia
· Mialgia
Achados específicos de certas bactérias:
· Shigella: Convulsões e rigidez de nuca
· Salmonella: infecção sistêmica grave
· Campylobacter jejuni: síndrome de guillain barré e artrite reativa
Perda hídrica importante!
É importante saber que um paciente com diarreia está perdendo líquido, e nessa perda hídrica o paciente irá evoluir para uma desidratação. É de extrema importância que ao avaliar esse paciente seja classificado o estado de desidratação, essa classificação pode ser baseada na porcentagem de peso perdido.
· 1º grau: ≤ 5%- Leve
· 2º grau: 6-9%- Moderada
· 3º grau ≥ 10%- Grave
É possível também avaliar a desidratação a partir da avaliação clínica do estado de hidratação do paciente.
Tipos de desidratação
· Hiponatrêmica: os sinais de choque são muito precoces, pois se há menos sódio no intravascular e mais sódio no extravascular, ou seja, dentro das células, a água irá para o intracelular, para o extravascular, fazendo com que o intravascular fique “seco”, sem água, sendo por esse motivo que o paciente apresenta pulso débil, tempo de enchimento capilar muito prolongado. Em contrapartida, essa água que foi para o intracelular acaba levando há um edema celular, podendo gerar um quadro de convulsão.
· Hipernatêmica: nessa situação a perda de água é bem mais pronunciada, que é a perda de eletrólitos, tendo uma hipernatremia, ou seja, sódio sérico elevado, fazendo com que aumente a osmolaridade plasmática. Na hipernatrêmica ocorre o inverso da hiponatrêmica, na hipernatrêmica há muito sódio no intravascular, puxando toda a água para o intravascular, significando que terá sinais clínicos pouco evidentes de desidratação, isto é, nesse tipo não terá alteração de pulso, de tempo de enchimento capilar, mas terá muitos sinais de desidratação intracelular, pois a água que estava lá veio para o intravascular, fazendo com que o paciente tenha sede, febre e muita irritabilidade.
Diagnóstico
É clínico!
· Sempre avaliar o estado de hidratação
· Coleta de eletrólitos apenas em casos de desidratação grave
· Investigação etiológica apenas em pacientes graves, diarreia persistente e surtos.
Tratamento
É direcionado pelo estado de hidratação
· Hidratado: Plano A
· Desidratação em algum grau: Plano B
· Desidratação grave: Plano C
Plano A
Alta para casa
Uso de SRO após as perdas:
· < 1 ano: 50-100mL
· 1-10 anos: 100-200mL
· > 10 anos: livre demanda
Zinco via oral por 10-14 dias
Manter o aleitamento e alimentação habitual
Orientar sinais de alerta
Soro de Reidratação Oral (SRO)
O SRO se utilizada do cotransportador Na/glicose que está preservado nas gastroenterites agudas. No SRO é dado glicose e sódio para o paciente fazendo com que esse mecanismo funcione, reabsorvendo essa substância e com isso vem também água por osmose, reduzindo assim a diarreia e o risco de desidratação.
Plano B
Pronto-socorro
TRO:
· SRO 50-100mL/Kg em 4-6h
· Manter apenas aleitamento materno
· Índice de retenção: 
· IR < 20% em 2 horas: falha
Hidratado: alta com orientações
Desidratado algum grau: gastróclise
Desidratação grave: hidratação EV
Plano C
Retaguarda
Coleta de Na, K, gasometria venosa e glicemia
Expansão volêmica:
· Jejum
· < 5 anos: SF 20mL/Kg EV em 20-30min, até 3x
· RN e cardiopatas: SF 10 mL/Kg
· > 5 anos: SF 30mL/Kg EV em 30 min. + RL 70mL/Kg em 2 horas e meia
Reidratado:
· Soro de manutenção + soro de reposição
· Manter até boa aceitação oral SRO
Outras indicações:
· Alteração do nível de consciência
· Convulsão
· Íleo paralítico
Antibióticos: não usar de rotina
· Desinteria com sintomas sistêmicos
· Shigella: Ciprofloxacino 3 dias ou azitromicina 5 dias
· Diarreia dos viajantes
· E. coli enterotoxigênica: Azitromicina 3 dias
· V. cholerae: SMZ/ TMP 3 dias
· Diarreia pós-antibiótico grave
· C difficile: metronidazol 10 dias
Outras medidas:
· Ondansetrona se náuseas
· Analgésicos e antitérmicos
· Não usar anti-espasmódicos ou antifiséticos
Outros medicamentos:
· Probióticos: Cepas Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii e Lactobacillus reuteri DSM 17938