Anamnese Ginecológica

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CONCEITOS GERAIS SOBRE A ANAMNESE
Não deve existir uma rígida rotina, um roteiro
inflexível de abordar a paciente durante o
interrogatório. A sequência e a profundidade das
perguntas vão depender da sensibilidade do
médico e da compreensão da paciente.
Com frequência, durante e após o exame físico, é
necessário obter informações que não foram
relatadas ou bem exploradas na anamnese.
PONTOS FUNDAMENTAIS
● História da doença;
● Conhecimento dos antecedentes pessoais
fisiológicos, principalmente do ciclo menstrual;
● Registro da idade da menarca, o ritmo e a
duração das menstruações*;
● Idade do aparecimento da pubarca e da telarca;
● Data da última menstruação;
● Início da atividade sexual;
● Uso de anticoncepcionais;
● Antecedentes pessoais patológicos: Doenças
infectocontagiosas (p. ex., tuberculose), diabetes
melito, doenças sexualmente transmissíveis,
doenças ginecológicas anteriores, radioterapia,
hormonioterapia, cauterizações, curetagens e
antibioticoterapia;
● História familiar: Atenção com a ocorrência de
tuberculose, de diabetes mellitus, neoplasias,
endocrinopatias e anomalias genéticas,
principalmente câncer de mama, do endométrio,
do ovário e do cólon. Todas as doenças
hereditárias ou de ocorrência familiar;
● Paciente em atividade reprodutiva:
○ Número de gestações, anotando-se o
número de partos e de abortamentos,
seus tipos, idades e complicações. Se for o
caso, as épocas do último parto ou aborto
devem ser registradas;
○ A evolução do puerpério e da lactação;
*Com esses dados, define-se o padrão menstrual da
paciente, formado de três números: o primeiro
corresponde à idade da menarca; o segundo, à duração
do fluxo; e o terceiro, à periodicidade ou ao intervalo
entre as menstruações. Exemplo: 12/03/28, o que
significa que a menarca ocorreu aos 12 anos, a duração
do fluxo é de 3 dias e o intervalo entre as menstruações
é de 28 dias.
ROTEIRO DA ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
● Nome;
● Data de nascimento: Fundamental para o
cálculo da idade e enquadramento no grupo
etário específico para análise das características
fisiológicas e patológicas mais predominantes
nessa faixa etária, haja visto que o sistema
genital femino passa por diversas variações
anátomo-fisiológicas dependentes da idade.
○ Na adolescência e no climatério: são
fases de transição e de grande
instabilidade endócrina, com
perturbações no ciclo genital.
○ Período reprodutivo: os problemas mais
usuais são relacionados a gravidez,
contracepção e infecções genitais.
○ Pós menopausa: predomínio de
alterações tróficas e neoplásicas.
● Estado civil: Importante para saber se existiu
ou existe prática sexual. É indicado que a
pergunta sobre a prática sexual seja feita
posteriormente nos antecedentes sexuais para
que não haja retração da paciente.
● Profissão: Tem sua importância mas não é tão
relevante na ginecologia, servindo na maioria
das vezes para traçar um perfil da paciente. Mas
há alguns tipos de patologias, como certas
dermatoses vulvares ou desvios posicionais
uterinos que observam-se mais em populações
com atividade agrícola e relacionam-se com o
manuseio de produtos químicos.
● Cor: Importante na suspeita de algumas
patologias predominantes em determinados
grupos étnicos, como a miomatose e mulheres
pretas.
● Naturalidade e procedência: Relaciona-se a
frequência de certas patologias em
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determinada área.
● Orientação sexual.
QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO
Refere-se ao motivo da consulta, o sintoma
principal e a duração, porém às vezes a razão da
consulta pode ser profilático ou de
aconselhamento, para rastreio oncológico ou
orientação anticoncepcional.
CICLO GENITAL
1. MEN (Idade da Menarca)
Representa o ponto de partida para definir o ciclo
menstrual de cada mulher.
2. Ciclos (Perfil do ciclo menstrual)
A maioria das queixas são relacionadas às oscilações
com o ciclo genital. O ciclo não é uniforme, mas em
grande parte das mulheres ele é relativamente
constante. Deve-se descrever o ciclo em forma de
uma fração:
◆ Numerador: duração total do ciclo
◆ Denominador: período menstrual
Atenção! Na adolescência os ciclos começam
irregular e se regularizam por volta dos 18 anos.
Se liga! Ao perguntar sobre a regularidade dos
ciclos algumas pacientes podem se confundir ao
pensar que a regularidade significa iniciar seu ciclo
todo mês no mesmo dia. Contudo, no âmbito
médico a regularidade significa um intervalo
constante de um ciclo para o outro. Dessa forma, é
interessante questionar a paciente se ela menstrua
todos os meses, se tem dias de diferença entre um
ciclo e outro.
Colher as seguintes datas para confirmar os dados
do ciclo menstrual:
◆ DUM (Data da última menstruação)
◆ DPUM (Data da penúltima menstruação)
◆ DAPUM (Data da antepenúltima
menstruação)
Avaliação da quantidade do fluxo catamenial
pode ser feita através dos seguintes parâmetros:
◆ Duração do período menstrual;
◆ Número de tampões utilizados a cada dia;
◆ Avaliação subjetiva por parte da paciente a
cera da quantidade;
◆ Coloração;
◆ Fluidez do fluxo
A presença de coágulos é um indicador razoável da
quantidade de fluxo menstrual, dessa forma
utiliza-ser o sistema de cruzes:
◆ + escassa
◆ ++ moderada
◆ +++ abundante
◆ ++++ perdas muito abundantes
◆ +/- para as diminutas
Depois de colher os dados sobre o período
menstrual utiliza-se a fração associada ao sistema
de cruzes. Exemplo: mulher com ciclos de 28 a 30
dias e períodos de 4 a 5 dias em quantidade
moderada, descreve-se como ciclo 28-30/4-5 ++.
As síndromes não são inquiridas obrigatoriamente
para não prolongar a consulta e tem interesse
clínico apenas em alguns casos.
◆ Síndrome periovulatório (SPO)
◆ Síndrome pré-menstrual (SM)
◆ Síndrome menstrual (SM)
Atenção
Como a duração e a quantidade dos fluxos
menstruais são bastante variáveis, não tem tanta
importância clínica a não ser em casos de
hipermenorréia ou menorragia, pois pode
significar uma perturbação homeostática por
anemia hemorrágica.
Quando uma mulher que tem períodos de 6-7
dias e passa a ter somente 3, tem-se uma
hipomenorreia.
Nas usuárias de anticoncepcional a longo prazo
apresentam um ciclo alterado que passa ser o seu
“novo normal”, mas quando suspense o uso
retorna-se ao seu ciclo normal .
3. AS (Antecedentes Sexuais)
Refere-se inicialmente a idade das primeira
relações sexuais (IPRS). Pode-se perguntar em
casos especificos a idade das últimas relações
sexuais (IURS), mais no caso de idosas.
HISTÓRIA SEXUAL
1. História Sexual
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É feito a história sexual quando se constitui em
motivo específico da consulta. Normalmente as
perguntas não são abordadas de forma direta, pelo
menos não na primeira consulta.
➔ Consultas de planejamento familiar motivada
por esterilidade:
◆ Conhecer a frequência das relações,
regularidade ao longo da semana,
relacionar ao período fértil.
➔ Consultas de contracepção.
➔ Consultas de coito doloroso (dispareunia).
É importante também saber o número de parceirxs
sexuais devido a elevada prevalência de ISTs.
2. História Anticoncepcional
Interessa saber se está fazendo uso de alguma
técnica anticoncepcional no ciclo.
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS (AO)
Existem várias formas de realizar a descrição dos
antecedentes obstétricos, a mais simples e menos
informativa é a francesa, que define #G (número
total de gravidez incluindo a atual se presente - dito
Gesta ) #P (partos por via vaginal - dito Para).
Descrição pela escola americana, fórmula de 4
posições (TPAL fórmula: Term pregnancies,
Premature liveries, Abortion, Living Children).
● Número de partos a termo
● Total de partos pré-termo
● Abortamento e outras gravidezes
patológicas
● Filhos vivos
A forma mais completa e mais complexa é a
descrição com 6 posições, que correspondem:
● Número total de partos
● Número de partos distócicos
● Número de partos pré-termo
● Número de abortamentos
● Número de outras gravidez patológicas
(ectópicas, tumores do trofoblasto)
● Número de filhos vivos atualmente
ANTECEDENTES PESSOAIS
Os antecedentespessoais referem-se ao ciclo
genital, as patologias (principalmente se houve
afecções genitais), se foi feita alguma cirurgia,
alergias, medicação em curso, reações alérgicas,
histórico de ISTs, etc.
HÁBITOS DE VIDA
● Alimentação
● Atividade física
● Uso de drogas lícitas e ilícitas
ANTECEDENTES FAMILIARES
A presença de alguma patologia na família pode
permitir incluir em um grupo de risco particular
para determinada afecção, possibilitando mais
atenção no quadro da paciente para um rastreio
mais rigoroso ou para prescrição de determinado
tipo de terapêuticas profiláticas da doença em
causa.
Para além das doenças neoplásicas, genéticas e
endócrinas, a patologia vascular assume muita
importância, devido ao uso de terapias homais.
Também pode ser relevante averiguar a existência
de problemas semelhantes ou afins (CF = Colaterais
familiares), como nos casos de malformações
genitais (que justificam algumas situações de
esterilidade e em outras questões neoplásicas).
HISTÓRIA DA DOENÇA (HDA)
A história da doença compreende a
pormenorização da queixa principal. É importante
deixar a paciente falando livremente,
interrompendo só quando necessário, para que haja
uma ideia global da queixa. Após a exposição
espontânea da paciente deve-se à inquirir sobre a
existência de outros sintomas que às vezes são
secundarizados. Dessa forma, é importante
confirmar se há:
● Alterações do ciclo ou do fluxo menstrual
● Hemorragias não menstruais
● Corrimento genitais
● Dor, ardor, prurido genitais
● Modificações ou perturbações mamÁrias,
subjetivas ou objetivas;
● Dificuldade coitais;
● Perturbações miccionais e/ou perda
involuntária de urina;
● Alterações nos hábitos intestinais e
defecatórios.
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Para cada anomalia deve-se indagar em termos
gerais sobre seu início, duração, intensidade,
persistência e relação com as outras. Assim:
➔ Modificação no perfil do ciclo:
(encurtamento -polimenorréia e
polimenorréia relativa - ou alongamento -
oligomenorreia ou oligomenorreia relativa - ou
ausência amenorreia) e ao fluxo menstrual
(diminuição - hipomenorreia - ou menorragia).
➔ Hemorragias intermenstruais: é importante
saber-se são espontâneas ou provocadas, seja
por esforço, coito ou qualquer outro fator; se é
uma perda ocasional, irregular, esporádica ou
frequente periódica, sistemática (como a
metrorragia periovulatória, por exemplo).
➔ Corrimentos vaginais: envolve a definição do
seu início, fatores eventualmente
desencadeantes (coito, antibioticoterapia),
relação das suas características com o ciclo,
associação com outros sintomas, como dor
ardor, prurido, afectação ou não do cônjuge;
alguns fluxos são fisiológicos e
consequentemente relaciona-se
temporalmente com os fenômenos que os
justificam (mucorréia pré-ovulatória ou
hidrorreia sexual); outros, embora patológico,
evidenciam clara relação com a fase do ciclo
em termo de aparecimento, recrudescimento
ou regressão.
➔ Dor: Interessa indagar sobre o início (súbito ou
progressivo, relação ou não com ciclo); tipo
(em moedeira, cólica, queimadura,
lancinantes, perfurante); intensidade e grau
de interferência nas atividades cotidiana;
localização e irradiação; se é espontânea ou
provocada. Interessa ainda averiguar sua
relação com a posição; a mobilização; a
micção e a defecação; a relação sexual
(coitalgia ou dispareunia); e ciclo genital.
➔ Aumento de volume ligeiro, de peso e
tensão mamária: são comuns na segunda
fase do ciclo genital e são considerados
consequência da proliferação glandular acinar
e ductal, bem como de retenção hídrica; existe
assim aumento da densidade e de
granulações glandulares à palpação; a
patologia mamária funcional ou disfuncional
apresenta-se com quadro similar embora
mais agravado.
➔ Dificuldade coitais: podem ser ligeiras ou
impedir mesmo a consumação do coito
(apareunia); deve-se-á inquirir sobre a
localização dos sintomas (superficiais ou
vestibulares e profundos, e sobre seu
aparecimento em função do ato (iniciais ou
protocoitais, intra ou mesocoitais, terminais ou
telecoitais e pós-coitais) bem como da sua
duração (limitadas se apenas presentes
quando do coito ou prolongadas, se persistem
para além dele).
➔ Perturbações miccionais: muito comuns nas
senhoras, referem-se a alterações da
frequência, da diurese, do jato ou a percepção
de sintomas associados.
➔ Alterações dos hábitos intestinais e
defecatórios.
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
CABEÇA E PESCOÇO: cefaleias, acuidade visual,
auditiva, olfativa e gustativa, além da presença de
nódulos cervicais e tireoidianos (alterações nessas
glândulas podem ter repercussões na função
ovariana e na gravidez).
PELE E FÂNEROS: algumas alterações hormonais
podem culminar em queda de cabelo (SOP
aumenta a testosterona em mulheres e em excesso
pode causar calvície) ou ressecamento da pele.
APARELHO RESPIRATÓRIO: bem esclarecido,
assim como o passado de tuberculose, bronquite
crônica e surtos de eczema podem ser a causa de
incontinência urinária de esforço.
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES: devem ser
anotadas, principalmente em jovens que querem
ser mães.
MAMAS: considerar dor e suas características,
queixas de nódulos, secreção etc.
APARELHO DIGESTIVO: algumas patologias desse
aparelho se confundem com queixas ginecológicas.
APARELHO URINÁRIO: principais motivos de
queixas ginecológicas, são mais frequentes cistite e
litíases renais.
SINAIS E SINTOMAS
Os principais sinais e sintomas das afecções dos
órgãos genitais femininos são as hemorragias, os
distúrbios menstruais, a dor, o aparecimento de
tumoração, corrimento ou leucorreia, prurido,
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dificuldade de engravidar, distúrbios sexuais e
alterações dos pelos.
DISTÚRBIOS MENSTRUAIS
Menstruação é o sangramento cíclico que ocorre
cada 24 a 38 dias, durando de 3 a 8 dias, com perda
sanguínea de 50 a 80 mℓ.
O ciclo menstrual pode apresentar anormalidades
quanto ao:
● Intervalo entre os fluxos,;
● Duração;
● Intensidade.
Anormalidades do ciclo menstrual:
● Sangramento menstrual frequente
(polimenorreia): quando a menstruação ocorre
com intervalos menores que 24 dias.
● Sangramento menstrual infrequente
(oligomenorreia): quando a menstruação
ocorre com intervalos maiores que 38 dias.
● Amenorreia, que é a falta de menstruação por
um período de tempo maior do que três ciclos
prévios.
● Sangramento menstrual prolongado
(hipermenorreia): quando a menstruação dura
mais de 8 dias.
● Sangramento menstrual encurtado
(hipomenorreia): quando a menstruação dura
menos de 3 dias.
● Sangramento uterino excessivo (menorreia):
quando há excessiva perda de sangue durante
o fluxo menstrual. Às vezes, confunde-se com
hipermenorreia.
● Sangramento uterino leve: quando o fluxo é
pouco, baseado na percepção da paciente,
raramente associado à patologia.
● Sangramento uterino intermenstrual
(metrorragia): quando a perda de sangue não
obedece ao ritmo do ciclo menstrual.
● Dismenorreia: que é a dificuldade ou dor
relacionada a menstruação.
DOR
A dor representa uma das queixas mais frequentes,
sendo necessário um interrogatório correto para
poder fazer o diagnóstico diferencial.
LOCALIZAÇÃO
Região pélvica
Abdominopélvica
Lombossacra.
SURGIMENTO
Espontâneo
Provocado (Coito; Deambulação; Ortostatismo;
Palpação)
CLASSIFICAÇÃO
Contínua
Paroxística
Relacionada com o ciclo menstrual
CAUSAS
Processos inflamatórios
Distopias genitais
Neoplasias anexial
Gravidez ectópica
Endometriose.
Na avaliação clínica da dor, deve-se lembrar de
causas psíquicas, resultantes de somatização no
aparelho genital.
É grande a importância de causas não
ginecológicas nos quadros dolorosos da pelve, da
região lombossacra e perineal, destacando-se as
afecções dos órgãos do sistema urinário,
digestório e osteoarticular.
As vias sensoriais do reto e da bexiga são as
mesmas do útero e da vagina.
Por isso, infecções e litíase do sistema urinário,
neoplasias e traumatismos anorretais podem ser
relatados como “dor no ovário”. Não esquecer,
também, de que a apendicite e a diverticulitemanifestam-se, às vezes, com dor no baixo ventre, a
mesma localização das doenças dos ovários e das
trompas.
As dores de origem osteotendineomusculares são
frequentes, incluindo artrite coxofemoral, hérnias de
disco, coccidinia, isquialgia, lordose,
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espondiloartrose, sequelas de traumatismo e
ciatalgia.
Process� Inflamatóri�
Características: pélvica, aguda, contínua,
espontânea, podendo, com a expansão do processo,
alcançar outras regiões. A dispareunia (dor durante
o ato sexual) é a regra, tanto nas infecções pélvicas
como nas da vulva e da vagina.
Distopia� Genitai�
As distopias genitais só provocam dor em casos
excepcionais. Nas pacientes com prolapso genital,
pode ocorrer dor lombossacra por estiramento dos
ligamentos cardinais e uterossacros. Retroversões
fixas, sequelas de ginecopatias anteriores,
determinam dor pélvica e lombar, descontínua,
crônica, que se acentua com o esforço e durante o
coito.
Neoplasia� An�iai�
As neoplasias anexiais habitualmente não se
acompanham de dor. No entanto, aderências,
compressões de órgãos vizinhos e a torção dos
pedículos tumorais podem desencadear
sintomatologia dolorosa, de localização geralmente
pélvica, contínua, crônica, espontânea ou
provocada, podendo irradiar-se para o abdome
superior e/ou para os membros inferiores. Nos
traumatismos que acompanham torção de
pedículo, surge dor intensa, espontânea e aguda.
Gravid� Ectópic�
A gravidez ectópica, enquanto estiver íntegra,
determina a dor pélvica, sem irradiação, surda,
principalmente após esforço. Sua ruptura modifica
totalmente o quadro, aparecendo, então, dor aguda,
espontânea, acompanhada de sinais de irritação
peritoneal, lembrando o quadro de apendicite ou de
diverticulite aguda.
Endometri��
Na endometriose, quando as lesões são mínimas,
não há dor. A extensão do processo provoca a
sintomatologia clássica:
● Dor periódica (dismenorreia), paroxística e
progressiva.
● A localização geralmente é pélvica, mas
pode ser também lombar ou perineal (retal),
com agravamento durante a evacuação.
DISMENORREIA
O termo dismenorreia significa menstruação
dolorosa. Dor na região hipogástrica, como cólica,
durante a menstruação, chama-se algomenorreia.
Quando ela é acompanhada de lombalgia com
irradiação para o baixo ventre e para as pernas,
náuseas e cefaleia, constitui a síndrome da
dismenorreia.
A intensidade da sintomatologia da síndrome
dismenorreica é variável, podendo ser classificada
em leve, moderada e acentuada ou grave.
A dismenorreia pode ser primária ou secundária!
Dismenorrei� Primári�
A dismenorreia é primária quando ocorre em
pacientes sem nenhuma causa orgânica.
A dismenorreia primária acompanha os primeiros
ciclos menstruais.
Dismenorrei� Secundári�
A dismenorreia é secundária quando relacionada
com qualquer doença pélvica orgânica, como
endometriose, mioma submucoso, doença
inflamatória ou presença de DIU (dispositivo
intrauterino).
É secundária quando, após vários ciclos menstruais
indolores, instala-se o quadro doloroso.
SÍNDROME PRÉ MENSTRUAL
Síndrome pré-menstrual (SPM) é a denominação
que se dá a um conjunto de sintomas que surgem
na segunda metade do ciclo menstrual e
desaparecem com a ocorrência da menstruação.
Sinais e Sintomas: cefaléia, mastalgia, peso no
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baixo ventre e nas pernas, irritação, nervosismo e
insônia.
Mecanismo fisiopatológico básico: retenção de
sódio e de água. Assim, teríamos:
✓ Hiperatividade do sistema
renina-angiotensina-aldosterona:
Os estrogênios aumentam a produção de renina
que, por sua vez, estimula a secreção de
aldosterona, responsável pela retenção de sódio e
de água. Esses efeitos seriam contrabalançados
pela ação da progesterona, que tem ação
natriurética. A deficiência de progesterona
explicaria alguns aspectos da síndrome de tensão
pré-menstrual.
✓ Hipoglicemia:
Que é comum na segunda metade do ciclo.
✓ Aumento do hormônio antidiurético:
Também estimula a retenção de água.
✓ Hiperprolactinemia:
Provoca desequilíbrio na secreção de LH/FSH,
redundando em um corpo lúteo que produz menor
quantidade de progesterona.
✓ Aumento da produção de vasopressina:
A qual, juntamente com a prolactina, produz
retenção de líquido.
TUMORAÇÃO
É uma queixa muito importante que merece
investigação.
Importante estabelecer:época do aparecimento,
localização, velocidade de crescimento, bem como a
presença de outros sintomas originados de eventual
compressão de órgãos vizinhos.
As “tumorações” dos órgãos genitais femininos
podem ser:
➔ Abdominopélvicas;
➔ Vaginais;
➔ Vulvares.
Classificadas em:
➔ Falsas (distensão vesical ou intestinal e
pseudociese);
➔ Verdadeiras (miomas, neoplasias ovarianas e
tubárias), firmes (miomas), císticas e
sólido-císticas (neoplasias do ovário),
malignas (carcinomas), benignas (miomas,
cistos ovarianos) e inflamatórias
(piossalpinge).
CORRIMENTO
A genitália da mulher na menacme é úmida, tendo
a vagina um pH de 4 a 4,5 (ácido) devido ao
desdobramento do glicogênio do epitélio vaginal
em ácido láctico, sob a ação dos bacilos de
Döderlein, na presença dos estrogênios.
Tais condições constituem o mecanismo de
autodepuração e de defesa da vagina.
Considera-se corrimento ou leucorreia a alteração
das características da secreção normal, que tem o
aspecto de “catarro fluido” ou de “clara de ovo”. A
secreção aumenta sob ação estrogênica (pico
ovulatório e terapêutica hormonal).
PS: Não se esquecer que é fisiológica a secreção
das glândulas vestibulares maiores (Bartholin)
durante a excitação sexual.
Nos corrimentos patológicos, suas características
variam conforme a etiologia.
Características de corrimento patológico:
● Prurido;
● Ardência;
● Odor fétido
Além do exame direto, a fresco, da secreção, a
bacterioscopia e a cultura em meios apropriados
podem ser necessárias para o diagnóstico
etiológico.
Corriment� Aqu��
Assim, corrimento aquoso, abundante, como se
fosse o descrito como normal, mas em grande
quantidade (hidrorreia), pode significar varicocele
pélvica, retroversão uterina fixa ou uso de pílulas
anticoncepcionais;
Corriment� Amarel�
Quando for amarelo, espesso, fétido e espumoso, a
causa costuma ser tricomoníase e/ou blenorragia;
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Corriment� Branc�
O corrimento branco, em grumos, como nata de
leite ou coco ralado, indica a presença de fungos
tipo Candida;
Corriment� “Águ� d� carn�”
O corrimento com aspecto de “água de carne” é
próprio das neoplasias e das infecções graves.
PRURIDO VULVAR
O prurido como sintoma isolado é pouco frequente.
Pode, entretanto, ser muito intenso e penoso para a
paciente. Costuma surgir nas lesões distróficas da
vulva (principalmente em pacientes idosas) e nas
vulvites micóticas e alérgicas. O prurido vulvar é
frequente em paciente diabéticas.
Não se esquecer de que o câncer da vulva está
quase sempre associado a prurido.
ALTERAÇÕES DOS PELOS
Alterações na distribuição dos pelos podem
acompanhar certos desequilíbrios hormonais.
A produção aumentada de androgênios pelas
suprarrenais ou pelos ovários, como na síndrome
dos ovários policísticos, pode provocar crescimento
excessivo de pelos no buço, face, lobos das orelhas,
triângulo púbico superior, tronco ou membros.
Cumpre assinalar que alguns medicamentos
podem causar hirsutismo, incluindo ciclosporina,
minoxidil, diazóxido, corticoides e penicilamina.
CLIMATÉRIO E MENOPAUSA
Climatério é a fase de transição entre a menacme
(período reprodutivo) e a senectude (período não
reprodutivo). Inicia-se com a queda da capacidade
reprodutiva ao redor dos 40 anos.
A menopausa é a data do último fluxo menstrual.
Só pode ser datada com segurança após 1 ano sem
menstruações e representa falta da ovulação e
falência ovariana.
Subdivide-se o período climatérico em pré, peri e
pós-menopausa.
● Menopausa normal: 48-52 anos
● Menopausa precoce: Antes do 40 anos
● Menopausa tardia: Depois dos 52 anos
Fenômeno do climatério:
● Diminuição dos folículos primordiais com
posterior atresia;
● Essa falênciaovariana está associada à
queda na produção de estrogênio e de
androgênio, principalmente, acarretando a
elevação do FSH.
O diagnóstico do hipoestrogenismo
hipogonadotrófico que ocorre nesse período é
realizado pela medida do FSH e presença de
sintomas climatéricos.
Os sintomas do climatério podem ser divididos em
precoces e tardios:
Precoces: instabilidade vasomotora (fogachos e
suores noturnos), que incide em torno de 75% dos
casos; atrofia urogenital, que está associada a dor
na relação sexual (dispareunia) e a síndrome uretral
(urgência e incontinência urinária); e sangramento
uterino anormal, considerado um dos primeiros
sintomas relacionados com o hipoestrogenismo,
apresenta-se como metrorragia e menorragia. A
consequência tardia do hipoestrogenismo é a
osteoporose.
CICLO MENSTRUAL
No ciclo menstrual normal, a produção cíclica
ordenada de hormônio e proliferação paralela do
revestimento uterino prepara para a implantação
do embrião. Distúrbios do ciclo menstrual e da
fisiologia menstrual podem levar a vários estados
patológicos, incluindo infertilidade, aborto
recorrente e malignidade.
O ciclo menstrual humano normal pode ser
dividido em dois segmentos:
1. Ciclo ovariano
a. Fase folicular
b. Fase lútea
2. Ciclo uterino
a. Fase proliferativa
b. Fase secretora
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Os ciclos ovariano e uterino estão sob controle
primário de vários hormônio:
● GnRH do hipotálamo
● FSH e LH da adeno-hipófise
● Estrogênio, progesterona, inibina e AMH
(anti-mülleriano) do ovário.
Fase folicular: o estrogênio é o hormônio
dominante.
Ovulação: é desencadeada pelo pico de LH e de
FSH.
Fase Lútea: a progesterona é dominante.
O AMH aparentemente atua como um regulador
para evitar que muitos folículos ovarianos se
desenvolvam ao mesmo tempo.
CICLO OVARIANO
Consiste nas alterações nos folículos ovarianos.
Fas� Folicular
É um período de crescimento folicular no ovário.
Sob a influência do FSH, um grupo de folículos
ovarianos terciários começa a crescer.
Conforme os folículos crescem, as suas células da
granulosa (sob a influência do FSH) e suas células
da teca (sob a influência do LH) começam a
produzir hormônios esteróides. As células da
granulosa também começam a secretar AMH. Esse
AMH diminui a sensibilidade do folículo ao FSH, o
que aparentemente impede o recrutamento de
folículos primários adicionais após um grupo ter
iniciado o desenvolvimento.
Atenção: o AMH pode ser dosado para indicar
quantos folículos estão em desenvolvimento inicial.
As células da teca sintetizam androgênios que se
difundem para as células vizinhas da granulosa,
onde a aromatase os converte em estrogênios.
Gradualmente, os níveis crescentes de estrogênio
na circulação têm diversos efeitos. Os estrogênios
exercem retroalimentação negativa na secreção de
FSH e de LH pela adeno-hipófise, o que impede o
desenvolvimen-
FASE FOLICULAR: a retroalimentação hormonal
promove o desenvolvimento ordenado de um único
folículo dominante, que deve estar maduro na
metade do ciclo e preparado para a ovulação. A
média de duração da fase folicular humana varia de
10 a 14 dias, e a variabilidade nessa duração é
responsável pela maioria das alterações na duração
total do ciclo.
FASE LÚTEA: O período da ovulação até o início da
menstruação dura, em média, 14 dias.
Um ciclo menstrual normal dura de 21 a 35 dias,
com média de 2 a 6 dias de fluxo e de 20 a 60 ml de
perda sanguínea. Os extremos da vida reprodutiva
(após a menarca e perimenopausa) são
caracterizados por uma porcentagem mais alta de
ciclos anovulatórios ou ciclos irregulares.
Variaçõe� Hormonai�
1. Ao começo de cada ciclo menstrual mensal, os
níveis de esteróides gonadais são baixos e vêm
diminuindo desde o final da fase lútea do ciclo
anterior.
2. Com a involução do corpo lúteo, os níveis de
FSH começam a se elevar, e uma coorte folicular
em crescimento é recrutada. Cada um desses
folículos secreta níveis crescentes de estrogênio
enquanto se desenvolve na fase folicular. O
aumento de estrogênio, por sua vez, é o estímulo
para a proliferação endometrial
3. A elevação dos níveis de estrogênio provém de
uma retroalimentação negativa sobre a secreção
de FSH hipofisário, que começa a declinar próximo
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à metade da fase folicular. Além disso, os folículos
em crescimento produzem inibina-B, que suprime
a secreção de FSH pela hipófise. De maneira oposta,
o LH inicialmente diminui em resposta a níveis de
estradiol elevados, mas, em um momento mais
tardio na fase folicular, o nível de LH é
dramaticamente aumentado (resposta bifásica).
4. Ao final da fase folicular (pouco antes da
ovulação), receptores de LH/FSH-induzidos estão
presentes na superfície de células da granulosa e,
com a estimulação do LH, modulam a secreção de
progesterona.
5. Após um grau suficiente de estimulação
estrogênica, o aumento repentino de LH hipofisário
é disparado, o que desencadeará a ovulação, que
ocorre de 24 a 36 h mais tarde. A ovulação anuncia a
transição para a fase lútea – secretora.
6. O nível de estrogênio é reduzido durante a fase
lútea inicial, pouco antes da ovulação até o meio da
fase lútea, quando começa a se elevar outra vez
como resultado da secreção do corpo lúteo. De
modo semelhante, a inibina-A é secretada pelo
corpo lúteo.
7. Os níveis de progesterona se elevam após a
ovulação e podem ser usados como um sinal
presumido de que a ovulação ocorreu.
8. A progesterona, o estrogênio e a inibina-A agem
centralmente para suprimir a secreção de
gonadotrofina e um novo crescimento folicular.
Esses hormônios permanecem elevados durante o
tempo de vida do corpo lúteo e, então, diminuem
com a sua involução, preparando o caminho,
portanto, para o próximo ciclo.
CICLO UTERINO
O progresso do ciclo histológico do endométrio
pode ser visto em duas partes: as glândulas
endometriais e o estroma circundante.
Os dois terços superficiais do endométrio
correspondem à zona que prolifera e é, por fim,
descartada a cada ciclo se não ocorrer gravidez.
Essa porção do endométrio que passa pelo ciclo é
conhecida como decidua funcionalis ou decídua
funcional, a qual é composta de uma zona
intermediária situada profundamente (stratum
spongiosum) e uma zona compacta superficial
(stratum compactum).
A decidua basalis ou decídua basal é a região mais
profunda do endométrio. Ela não sofre proliferação
mensal significativa, mas, em vez disso, é a fonte de
regeneração endometrial após cada
menstruação.
Fas� Proliferativ�
Por convenção, o primeiro dia de sangramento
vaginal é chamado de dia 1 do ciclo menstrual.
Após as menstruações, a decídua basal é composta
por brotos glandulares e estroma denso escasso
na sua localização adjacente ao miométrio.
A fase proliferativa é caracterizada pelo
crescimento mitótico progressivo da decídua
funcional no preparo para a implantação do
embrião em resposta à elevação dos níveis
circulantes de estrogênio.
No início da fase proliferativa, o endométrio é, de
certa maneira, fino (de 1 a 2 mm). A mudança
notada predominantemente durante esse período é
a evolução das glândulas endometriais – a
princípio, retas, estreitas e curtas – em estruturas
mais longas e tortuosas. Do ponto de vista
histológico, essas glândulas em proliferação
apresentam múltiplas células mitóticas e
mudanças na sua organização – de um padrão
colunar baixo, no início do período proliferativo, para
um padrão pseudoestratificado antes da ovulação.
Por todo esse período, o estroma é uma camada
compacta densa, e estruturas vasculares não são
vistas com frequência.
Fas� Secretor�
Em um ciclo típico de 28 dias, a ovulação ocorre
no dia 14.
Dentro de 48 a 72 h após a ovulação, o início da
secreção de progesterona produz uma mudança no
aspecto histológico do endométrio ao passar para a
fase secretora, assim denominada pela presença
evidente de produtos eosinofílicos ricos em proteína
e secretados na luz glandular.
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Em contraposição à fase proliferativa, a fase
secretora do ciclo menstrual é caracterizadapelos
efeitos celulares da progesterona, além dos
efeitos do estrogênio. Em geral, os efeitos da
progesterona são antagonistas àqueles do
estrogênio, e há diminuição progressiva na
concentração de receptores de estrogênio nas
células endometriais.
Durante a fase secretora, as glândulas
endometriais formam vacúolos característicos
contendo glicogênio. No início, esses vacúolos
aparecem subnuclearmente e, então, progridem
em direção à luz glandular. Os núcleos podem ser
vistos na porção medial das células e, por fim,
sofrem secreção apócrina para a luz glandular, em
geral, até o dia 19 ou 20 do ciclo. No sexto ou no
sétimo dia pós-ovulatório, é comum a atividade
secretora das glândulas ser máxima e o endométrio
estar plenamente preparado para a implantação do
blastocisto.
O estroma da fase secretora permanece sem
modificações histológicas até aproximadamente o
décimo sétimo dia pós-ovulatório, quando há o
aumento progressivo do edema. Tal como ocorre
com o edema estromal máximo na fase secretora
tardia, as artérias espiraladas tornam-se claramente
visíveis e, então, alongam-se de maneira
progressiva, espiralando-se durante o restante da
fase secretora. Por volta do dia 24, um padrão de
coloração eosinofílico, conhecido como cuffing, é
visível no estroma perivascular. A eosinofilia
progride, então, para formar ilhas no estroma,
seguidas de áreas de confluência. Esse padrão de
coloração do estroma edematoso é denominado
pseudodecidualização em razão da sua semelhança
com o padrão que ocorre na gravidez.
Aproximadamente 2 dias antes da menstruação, há
um aumento dramático no número de linfócitos
polimorfonucleares que migram a partir do sistema
vascular. Essa infiltração leucocitária anuncia o
colapso do estroma endometrial e o início do fluxo
menstrual.
Menstruaçã�
Na ausência de implantação, a secreção glandular
cessa, e ocorre o colapso irregular da decídua
funcional. A descamação resultante dessa camada
do endométrio é chamada menstruação.
A destruição do corpo lúteo com consequente
queda da produção de estrogênio e progesterona
é a causa presumida da descamação.
Com a retirada dos hormônios sexuais, há profundo
espasmo vascular das artérias espiraladas, que,
por fim, leva à isquemia endometrial. De maneira
simultânea, há um rompimento de lisossomos e a
liberação de enzimas proteolíticas, que, depois,
promovem destruição tecidual local.
Essa camada do endométrio é então descamada,
deixando a decídua basal como a fonte
subsequente do crescimento endometrial.
As prostaglandinas são produzidas ao longo do
ciclo menstrual e estão em sua concentração
máxima durante a menstruação. A prostaglandina
F2α (PGF2α) é um vasoconstritor potente, causando
vasospasmo arteriolar e isquemia endometrial
adicionais. O PGF2α produz contrações miometriais
que diminuem o fluxo sanguíneo da parede uterina
local e podem servir para expelir fisicamente o
tecido endometrial descartado do útero.