Retinopatias

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retinopatias
	Retinopatia da Prematuridade
	(CID 10: H35.1)
Introdução
Também conhecida por fibroplasia retrolenticular, a retinopatia da prematuridade é o distúrbio proliferativo dos vasos sanguíneos retinianos periféricos em prematuros, especialmente aqueles que permaneceram em ambientes com alta concentração de oxigênio. A vascularização normal da retina humana se dá, de forma gradual, durante a gestação. Estima-se que os vasos da retina nasal atinjam a periferia por volta do 8o mês de vida intrauterina e que a vascularização periférica temporal se complete após 1 mês do nascimento.
Têm particular risco de desenvolvimento da retinopatia de prematuridade (RP) crianças com idade gestacional menor que 32 semanas ou com peso menor que 1.500 gramas.
Causas e fatores de risco
•Prematuros com idade gestacional menor que 32 semanas (pode ocorrer em crianças com idade gestacional maior, principalmente se submetidos à oxigenoterapia e se houver comorbidade)
•Peso ao nascer menor que 1.500 gramas (risco maior com peso < 1.100 g)
•Pacientes internados em UTI neonatal por longos períodos e submetidos a altas concentrações de oxigênio.
Classificação
•RP estágio 1: há uma linha de demarcação entre a retina vascularizada e a avascular
•RP estágio 2: crista na região anteriormente ocupada pela linha e correspondente à formação de anastomoses vasculares
•RP estágio 3: crista periférica com proliferação fibrovascular extrarretiniana
•RP estágio 4: descolamento de retina (estágio 4a: descolamento sem acometimento macular; estágio 4b: descolamento com acometimento macular)
•RP estágio 5: descolamento de retina total.
Retinopatia da prematuridade limiar
Caracteriza-se por RP estágio 3 com acometimento retiniano em “5 horas contínuas de relógio” ou “8 horas descontínuas” associada a doença plus.
Manifestações clínicas
•Tortuosidade de vasos retinianos e alterações periféricas (descritas anteriormente)
•Descolamento da retina, hemorragia vítrea e fibroplasia retrolenticular
Para saber mais
Doença plus
Caracterizada por dilatação e tortuosidade vascular no polo posterior, impossibilidade de dilatação pupilar, opacidade vítrea.
•Estrabismo
•Leucocoria.
Diagnóstico diferencial
•Persistência do vítreo primário hiperplásico
•Doença de Coats
•Toxocaríase
•Retinoblastoma
•Vitreorretinopatia exsudativa familiar
•Catarata congênita.
Exames complementares
•Fundo de olho
•Ultrassonografia.
Comprovação diagnóstica
•Oftalmoscopia indireta com depressão escleral a partir de 4 a 6 semanas do nascimento, com avaliação periódica até que haja o desenvolvimento total da vascularização retiniana periférica
•Na fase cicatricial, além da oftalmoscopia emprega-se a ultrassonografia para detectar descolamento de retina.
Tratamento
 Tratamento cirúrgico
•Fotocoagulação ou crioterapia ou a laser em pacientes com retinopatia da prematuridade limiar
•Vitrectomia e/ou introflexão escleral podem ser utilizadas para tratar o descolamento da retina associado à fibroplasia retrolenticular.
Evolução e prognóstico
•Regressão espontânea em algumas semanas na maioria dos casos
•Pode haver complicações (descolamento da retina, hemorragia vítrea, glaucoma, estrabismo, alta miopia)
•Risco de cegueira irreversível.
Atenção 
•Recém-nascidos com peso menor que 1,5 kg devem ser avaliados por um oftalmologista entre a 4a e 6a semana de vida
•É importante que a criança internada seja avaliada, mesmo que esteja internada em UTI neonatal e que seu estado geral seja grave. Em casos de doença limiar (ver anteriormente), a evolução é rápida e a cegueira decorrente é irreversível. Assim, não é possível aguardar a alta hospitalar para realizar o exame fundoscópico e o tratamento, quando necessário.
	Retinopatia Diabética
	(CID 10: H36.0)
Introdução
Alterações vasculares da retina, caracterizadas por dano à parede dos capilares e formação de microaneurismas e áreas de não perfusão retiniana. Essas alterações levam ao aparecimento de hemorragias, edema e exsudatos duros. A isquemia crônica libera fatores angiogênicos que estimulam a neovascularização da retina, do nervo óptico ou da íris, evoluindo com hemorragia vítrea, descolamento tracional da retina e da cegueira.
Cerca de 50% dos pacientes com diabetes desenvolvem retinopatia diabética.
Causa
•Diabetes melito.
Fatores de risco
•Tempo de duração do diabetes
•Controle inadequado da glicemia
•Hipertensão arterial
•Doença renal
•Gravidez
•Processos inflamatórios/infecciosos.
Manifestações clínicas
Retinopatia diabética leve a moderada:
•Microaneurismas, hemorragias intrarretinianas (micro-hemorragias, hemorragias em borrão)
•Edema macular, exsudatos duros intrarretinianos (depósitos lipídicos) (Figura 108.1).
Figura 108.1 Retinografia colorida de paciente com retinopatia diabética não proliferativa e edema macular. Observam-se microaneurismas maculares e exsudatos duros em toda a mácula.
Retinopatia diabética não proliferativa grave:
•Regra 4:2:1: microaneurismas ou micro-hemorragias nos quatro quadrantes retinianos, ou ensalsichamento venoso (“veias em conta de rosário”) em dois quadrantes ou IRMAs (microanormalidades vasculares intrarretinianas) em um quadrante.
Retinopatia diabética proliferativa:
•Proliferação de vasos sanguíneos (neovascularização) sobre a superfície retiniana, nervo óptico e íris (Figura 108.2). Os neovasos podem evoluir, levando ao descolamento tracional da retina e/ou hemorragia vítrea.
Diagnóstico diferencial
•Obstrução venosa retiniana
•Retinopatia hipertensiva
•Retinopatia por radiação
•Anemia falciforme.
Comprovação diagnóstica
•Dados clínicos + angiografia com fluoresceína.
Complicações
•Catarata
•Hemorragia vítrea
•Deslocamento da retina tracional
•Cegueira
•Glaucoma neovascular.
Tratamento
•Rigoroso controle do diabetes.
Figura 108.2 Retinografia monocromática de paciente com retinopatia diabética proliferativa. Observam-se grandes neovasos na papila e arcadas vasculares.
 Tratamento cirúrgico
•Fotocoagulação a laser
•Vitrectomia (indicada para pacientes com retinopatia diabética proliferativa com descolamento da retina por tração envolvendo a mácula e/ou hemorragia vítrea).
Monitoramento
•Todo paciente diabético deve ser acompanhado anualmente pelo oftalmologista
•Paciente com retinopatia diabética leve deve ser examinado a cada 6 meses
•Paciente com retinopatia diabética moderada e/ou grave deve ser avaliado a cada 3 ou 4 meses
•Toda gestante diabética deve ser avaliada com periodicidade que varia de 3 em 3 meses (ausência de retinopatia ou retinopatia leve) até mensalmente (retinopatia moderada a grave).
Evolução e prognóstico
•Quando tratada na fase inicial, o prognóstico é satisfatório. Se o tratamento for retardado, pode ocorrer perda da visão.
	Retinopatia Hipertensiva
	(CID 10: H35.0)
Introdução
Alterações vasculares e teciduais da retina secundárias à hipertensão arterial sistêmica (HAS). Atualmente, sugere-se que os achados referentes à retinopatia hipertensiva sejam descritos, e não agrupados em classificação específica. Apesar de não haver diferenciação teórica, na prática clínica são observadas duas formas de retinopatia hipertensiva. Uma decorre de alterações crônicas da HAS, havendo predomínio de estreitamento vascular por fenômenos arterioloescleróticos, e a outra decorre de HAS maligna, em que a rápida e grave elevação da HAS determina quebra da autorregulação vascular retiniana e aparecimento de fenômenos congestivos (hemorragias, edema e exsudatos).
A arterioloesclerose é uma vasculopatia diretamente relacionada com a hipertensão arterial e não deve ser confundida com a aterosclerose.
Causa
•Hipertensão arterial sistêmica.
FONTE: Clínica médica na Prática diária. Porto.