Trauma Raquimedular

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Trauma Raquimedular
Introdução
Trauma raquimedular ocorre em até 5% dos politraumas,
muitos que desenvolvem sequelas sensório-motoras
temporárias (praxias) ou permanentes (tmeses) após
chegar ao departamento de emergência, seja pela piora
de uma lesão secundária (edema medular após fratura ou
isquemia) ou atendimento inadequado. Logo, deve-se
estabilizar adequadamente e restringir os movimentos do
paciente, o que não implica em aumento do tempo sobre
a prancha, que leva a lesões como úlceras e escaras.
Epidemiologia: o trauma raquimedular pode gerar
sequelas motoras, sensitivas e/ou autonômicas. As
vértebras mais acometidas são as cervicais, seguidas das
torácicas, lombares e sacrais. As causas mais comuns
desse tipo de trauma são acidentes automobilísticos,
quedas de altura, mergulho em águas rasas, ferimentos
por arma de fogo e acidentes esportivos.
Anátomo-Fisiologia
A coluna vertebral é composta por vértebras que se
dividem nas regiões cervical, torácica, lombar, sacral e o
cóccix. As vértebras são compostas por um corpo, são
sobrepostas e separadas por discos intervertebrais, tendo
um processo espinhoso posterior e uma faceta articular
que limita os movimentos. Além disso, os ligamentos
longitudinais anterior e posterior, bem como o ligamento
supra-espinal ajudam a limitar o movimento.
Topografia: a região cervical, por sua mobilidade e
localização, é a mais suscetível, sendo que em traumas
cervicais altos (acima de C3), pode haver
comprometimento do nervo frênico e morte ainda na
cena. Por outro lado, nos traumas mais baixos pode não
haver manifestações até chegar ao centro de trauma,
sendo importante avaliação minuciosa. Já a torácica, é
muito mais estável pela caixa torácica, embora, caso
ocorra, resulte em lesão quase completa. Por fim, a
região toracolombar é outro importante sítio de lesão,
pois há transição de zona pouco móvel para uma móvel.
Medula Espinal: a medula espinal é a estrutura do
sistema nervoso central que se inicia em nível do forame
magno e se encerra até L1-L2, sendo importante por
distribuir nervos sensitivos e motores para o tronco e os
membros. Ela se divide funcionalmente nos dermátomos
(áreas inervadas por cada raiz espinal) e os miótomos
(músculos inervados por cada raiz), sendo importante
saber que por ela passam os tratos corticoespinais
(motores), espinotalâmicos (sensibilidade a dor e
temperatura) e da coluna dorsal (batiestesia e
propriocepção), devendo eles ser avaliados. Os
principais pontos de referências para os dermátomos são
T4 (mamilo), T7 (umbigo) e L1 (prega inguinal).
Choque neurogênico e espinal: também se destaca que
uma lesão alta (acima de T6 ou cervical) pode resultar
em perda do tônus simpático e choque neurogênico,
condição de manejo que exige vasopressores e em que a
hipervolemia pode ser maléfica. Além disso, esse deve
ser diferenciado do choque espinal, que é a flacidez
motora e perda de reflexos seguida de espasticidade que
ocorre imediatamente após uma lesão medular.
Mecanismos de Trauma
Muitos dos traumas, em especial na coluna cervical,
derivam de traumas cervicais, pois a região do pescoço
está exposta a contusões, entorses, fraturas e lesões
nervosas. Assim, é importante revisar esses mecanismos.
Carga axial: podem ocorrer em quedas de moto ou
mergulhos em águas rasas, quando o pescoço funciona
como sustentação para todo o esqueleto pela posição em
que a cabeça se encontra. Isso promove grande pressão
sobre a coluna cervical, podendo resultar em fraturas
complexas por compressão e deslocamento da vértebra.
Flexão e rotação: a flexão associada com rotação do
pescoço promove lesão ligamentar, que está associada
com a fratura e/ou deslizamento (espondilolistese) da
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coluna para anterior, podendo lesionar a medula espinal
devido a instabilidade. Esse tipo de lesão pode promover
de modo precoce a retificação da coluna cervical (que
fisiologicamente apresenta uma lordose).
Extensão: pode ocorrer em colisões posteriores de
automóveis, gerando os movimentos em chicote que
podem lesionar a estrutura ligamentar e a cervical.
Distensão: ocorre em movimentos abruptos que
promovem angulação da cabeça, rotação e depressão do
ombro, resultando no estiramento das raízes do plexo
braquial que são denunciados pela postura de supinação
com dor em queimação que irradia para o braço.
Abordagem do Trauma Raquimedular
Na atenção pré-hospitalar, é indispensável estabilizar a
coluna cervical e não mover o paciente exceto em
monobloco, pois isso poderia implicar em deslocamento
de uma possível fratura ou lesão ocorrida na cervical ou
outros segmentos. Deve-se considerar que qualquer
paciente inconsciente é portador de trauma raquimedular
até que hajam provas do contrário. Em seguida, deve-se
reavaliar os sinais vitais e seguir a abordagem
sistemática do ABCDE do trauma.
Exame Neurológico: a escala de coma de Glasgow leva
em consideração a reatividade pupilar (0, -1, -2), a
resposta verbal (1-5), a abertura ocular (1-4) e a resposta
motora (1-6), sendo importante realizá-la durante a
avaliação primária e reavaliá-la na avaliação secundária.
Também é importante observar o estado de consciência e
orientação têmporo-espacial do doente de modo rápido.
Avaliação secundária: com a coluna ainda estabilizada,
deve-se realizar um interrogatório direcionado,
questionando sobre presença de dor, queixas como
pinçamento, queimação e cefaléia, lembrando que os
traumas cranioencefálicos podem estar associados.
Reavaliação neurológica: deve-se aferir a orientação
têmporo-espacial, exame das pupilas, visualizar por
epistaxe ou liquorréia, e abrasões. É importante realizar
um exame neurológico que teste a sensibilidade e
motricidade dos membros, pedindo para que o paciente
aperte as mãos (verificar a força) e questionar se sente
náuseas ou cefaléia com esses movimentos. Podem-se
procurar sinais como o do guaxinim ou de battle, bem
como realizar testes como o calcanhar-joelho e marcha.
Avaliação dos dermátomos e miótomos: os dermátomos
devem ser avaliados quanto aos tipos de sensibilidade,
devendo-se topografar o nível sensitivo (abaixo do qual
há lesão) e correlacioná-lo com a vértebra lesionada, já
que nem sempre os nervos saem pelo forame da mesma
vértebra lesada. É importante também avaliar miótomos,
sendo os principais C3-C4 (elevação do ombro), C5
(abdução do ombro), C6 a flexão do cotovelo, C7 sua
extensão, C8 o movimento do polegar e T1 a adução dos
dedos. No membro inferior, L1-L2 são flexão do quadril,
L3 extensão da canela, L4 dorsiflexão, L5 movimento
do hálux, S1 flexão plantar e S2 a flexão da canela.
Sinais Neurológicos
Nem toda lesão raquimedular manifesta imediatamente
sinais neurológicos, de forma que a ausência destes não
implica necessariamente ausência de comprometimento
da medula. Porém, a presença de paresia ou plegia,
parestesias ou alodínia e reflexos alterados deve chamar
atenção. A atrofia muscular é um sinal tardio e não deve
ser considerado no contexto do trauma, assim como a
dor, que é inespecífica dos sinais neurológicos. Só se
deve liberar o paciente da imobilização caso haja certeza
da integridade de sua coluna vertebral.
Traumas Espinais Específicos
Alguns tipos de lesões raquimedulares merecem maior
destaque já que apresentam mecanismos próprios e
podem representar preocupações específicas.
Deslocamento atlanto-occipital: ocorre em lesões com
distração e flexão intensas, sendo de elevada gravidade
por conta de uma possível lesão do tronco encefálico ou
do nervo frênico, sendo uma das principais causas de
morte da síndrome do bebê sacudido.
Subluxação do atlas: a subluxação rotatória é comum em
crianças, pessoas com infecção de vias aéreas superiores
ou artrite reumatóide, manifestando-se com torcicolo
que não deve ser forçado e pede terapia especializada.
Fratura de atlas: essa vértebra tem anel ósseo delgado e
representa 5% das lesões cervicais agudas, podendo se
associar a fratura de áxis. O mecanismo dessas fraturas
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(deJefferson) é por carga, colocando-se peso sobre a
região. Essas fraturas não costumam lesar a medula, mas
são instáveis de forma que o paciente deve ser
estabilizado e avaliado pelo especialista.
Fratura de áxis: essa vértebra é atípica e a mais larga da
coluna cervical, sendo suscetível a fraturas a depender
da direção e força do impacto. A maioria dessas fraturas
envolve o processo odontóide, podendo ser de tipo I
(quando envolvem a ponta do áxis), tipo II (quando
envolve a base, sendo mais comuns) e tipo III (quando
ocorre da base ao corpo de forma oblíqua). A fratura
posterior do áxis (de Hangman) se dá em lesões por
extensão como no enforcamento, sendo instável e por
isso exigindo intervenções especializadas.
Outras fraturas cervicais: as lesões mais comuns são
entre C5-C6 pela maior mobilidade, sendo também o
local mais comum de fraturas, subluxações e
deslocamentos. Quanto mais instável a fratura, maior
tende a ser a lesão espinal.
Fraturas da coluna torácica: essas fraturas são incomuns,
já que a caixa torácica oferece uma fixação adicional
para a coluna. Porém, elas podem ser fraturas com
listese anterior, fraturas causadas por compressão
vertical; fraturas transversas do corpo vertebral por
flexão em um eixo anterior à coluna, como o cinto de
segurança mal posicionado (fraturas de Chance). ou
ainda as fraturas deslocadas que ocorrem quando há
ruptura de estruturas posteriores, sendo comum a lesão
da medula já que o canal vertebral é bastante estreito.
Fraturas toracolombares: ocorrem na transição de
T11-L1, sendo comuns pela junção de uma área pouco
móvel com uma mais móvel. Em geral, decorrem de
flexão e rotação, sendo instáveis, sendo associadas com
quedas de grande altura ou acidentes automobilísticos. A
lesão em nível de L1 pode gerar sintomas sensoriais,
motores e autonômicos como retenção urinária e fecal,
Fraturas lombares: em geral, são menos graves, já que
como apenas a cauda equina está envolvida, costuma
não haver déficit motor completo das extremidades.
Traumas penetrantes: em geral há comprometimento
neurovascular decorrente de facadas ou projéteis, sendo
estáveis a menos que haja explosão daquele projétil.
Lesões contusas de artérias: o trauma contuso no
pescoço pode resultar em comprometimento das artérias
vertebrais ou das carótidas, sendo preciso reconhecer
sinais precoces para evitar isquemia cerebral.
Solicitação Avaliação Radiográfica
O Trauma Raquimedular é suspeito se mecanismo
sugestivo mesmo sem sintomas, nos politraumatizados,
inconscientes ou com dor em qualquer região da coluna,
trauma facial ou craniano, parestesia ou história de
mergulho em águas rasas. Porém, mesmo nos traumas
sem parestesia, mecanismos de risco ou em idade
avançada, a ausência de alguma habilidade como sentar
ou rotacionar o pescoço ou alguma deformidade, edema,
incontinência ou laceração já pode indicar um estudo
radiográfico ou tomográfico do segmento suspeito,
verificando o ABC’s: Alinhamento, Bones (integridade
óssea), Cartilagem (discos intervertebrais) e Soft tissue
(tecidos moles, visíveis apenas patologicamente).
Topografia Lesional
As lesões podem acometer partes moles, a vértebra,
parcialmente ou totalmente a medula. Nas lesões de
medula, destaca-se que paraplegias são provocadas por
lesões torácicas e tóraco-lombares enquanto a tetraplegia
afeta membros superiores e inferiores, em geral por
lesão cervical. Nas lesões cervicais altas, também pode
haver paralisia respiratória.
Gravidade do trauma: a gravidade desse trauma depende
da altura da lesão e comprometimento medular. Como o
diagnóstico pormenorizado de uma lesão estável pode
exigir estudos radiográficos, parte-se do princípio que o
paciente possui trauma instável e deve ser imobilizado.
Manejo Geral
Inclui a imobilização da coluna cervical e restrição dos
movimentos, ventilação adequada, sendo os movimentos
realizados pela equipe feitos em monobloco, evitando
deslocar as lesões. Se o paciente tem sinais de choque
neurogênico como bradicardia e refratariedade à
fluidoterapia, usa-se vasopressores como norepinefrina e
dopamina. Pode ser preciso avaliação especializada.
Complicações: envolvem insuficiência respiratória,
choque neurogênico e, tardiamente, infecções, escaras,
espasticidade, disautonomias, trombose e dor crônica.
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