Osteonecrose e osteorradionecrose

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THAINARA STEFANELLI 
OSTEONECROSE E OSTEORRADIONECROSE 
OSTEONECROSE ASSOCIADA 
AOS BIFOSFONATOS 
- bifosfonatos = medicamentos que inibem 
osteoclastos e possivelmente interferem na 
angiogênese através de ações como inibição do 
fator de crescimento endotelial vascular; 
- podem ser administrado por IV ou VO 
- usados para RETARDAR ENVOLVIMENTO ÓSSEO 
em várias condições malignas (mieloma múltiplo, 
carcinoma de mama ou próstata metastático), 
doença de Paget e para reverter osteoporose 
- 1ªgeração = potencia menor; prontamente 
metabolizados pelos osteoclastos; 
- 2ª geração = uma cadeia lateral de nitrogênio a 
mais; são mais potetes; chamados de 
AMINOBIFOSFONATOS; meia-vida longa 
Atualmente, a forte associação à osteonecrose 
dos ossos gnáticos tem sido limitada aos 
aminobifosfonatos. 
O osso está em constante processo de 
reabsorção e reposição!! 
→ tempo médio de vida de um 
osteoblasto/osteócito é de 150 dias; 
→ os osteoclastos possuem papel crítico na 
manutenção do osso normal através do reparo 
de microfraturas e reabsorção de áreas ósseas 
com focos de osteócitos não vitais; 
→ reabsorção óssea = citocinas e fatores de 
crescimento são liberados e induzem formação 
de osteoblastos formando osso ativo 
→ quando função osteoclástica diminui, as 
microfraturas se acumulam e a vida dos osteócito 
aprisionados excede, criando áreas de osso 
vulnerável; 
→ quando os osteoclastos ingerem o oso 
atratado por bifosfonatos, o medicamento é 
citotóxico e induz apoptose osteoclástica, 
reduzindo recrutamento de osteoclastos 
adicionais e estimula osteoblastos a liberarem 
fator de inibição osteoclástica 
A incorporação desse medicamento é maior em 
áreas de remodelação óssea, como os gnáticos 
 
 
 
- fatores de risco para OAB associada a 
formulações orais = idade avançada, uso de 
corticoesteroides, uso de drogas quimioterápicas, 
diabetes, tabagismo ou álcool, higiene oral 
deficiente e uso de droga por mais de 3 anos; 
- prevalência em mandíbula... 
- em 60% dos pacientes, a necrose ocorreu após 
procedimento odontológico invasivo com 
remanescente ocorrendo de forma espontânea; 
Ocasionalmente, a necrose pode ocorrer após 
menor trauma as proeminências ósseas, como 
tórus... 
 
 
THAINARA STEFANELLI 
OSTEONECROSE E OSTEORRADIONECROSE 
Paciente afetado apresenta área de osso 
necrótico exposto, assintomático geralmente 
Tem sido sugerido que o osso em risco iminente 
para osteonecrose costuma demonstrar 
radiopacidade aumentada antes da evidência 
clínica de franca necrose 
Tais alterações ocorrem predominantemente em 
áreas de remodelação óssea alta, como as 
cristas alveolares. As radiografias panorâmicas 
geralmente revelam radiopacidade marcada 
nas porções das cristas alveolares dos gnáticos, 
com aparência mais normal no osso distante das 
porções dentadas. A hiperplasia periosteal 
também não é incomum. Nos casos mais graves, 
a osteonecrose gera uma imagem radiolúcida 
mal definida, com aspecto de roído de traça, 
com ou sem sequestro radiopaco central 
Em alguns casos, pode levar a uma fístula 
cutânea ou fratura patológica 
 
TRATAMENTO = 
* varia de acordo com a formulação da droga, 
doença tratada e tempo de uso 
* devem ser instruídos a obter e manter higiene 
oral boa; 
* evitar procedimentos invasivos; por ser o 
medicamento atraído para os sítios de 
remodelação óssea ativa, uma interrupção 
temporária da droga (ou sua troca para um 
bifosfonato não-amino) pode ser interessante 
durante tratamento ortodôntico... 
Quando a manipulação do osso é considerada 
(p. ex., cirurgia endodôntica, osteoplastia, 
cirurgia oral, colocação de implante), o paciente 
deve ser informado sobre as potenciais 
complicações do uso de aminobifosfonatos e o 
risco de OAB 
Para procedimentos cirúrgicos eletivos em 
paciente que já esteja utilizando o medicamento 
há mais de 3 anos, a descontinuidade do 
medicamento 3 meses antes e 3 meses depois da 
cirurgia tem sido sugerida. Devido à angiogênese 
reduzida, os enxertos ósseos devem ser usados de 
forma sensata. Se vários sítios precisam de 
cirurgia, então um sextante deve ser tratado a 
cada 2 meses. Durante este intervalo, 
recomenda-se o uso de clorexidina duas vezes 
ao dia. A abordagem sextante por sextante não 
é necessária no tratamento da doença 
inflamatória periapical ou abscesso, porque 
ambos os processos podem levar diretamente à 
osteonecrose e demandam resolução imediata 
O tratamento odontológico no paciente que 
está utilizando bifosfonato intravenoso (IV) para o 
câncer é muito mais problemático. A prevenção 
é fundamental. Nos pacientes avaliados antes do 
início dos aminobifosfonatos, o objetivo é eliminar 
todas as infecções dentárias e melhorar a saúde 
oral para prevenir uma futura terapia invasiva; 
isto inclui a remoção de tórus grandes e de 
dentes parcialmente impactados. Se apenas o 
tratamento não-invasivo for necessário, o início 
do uso da droga, então, não precisa ser 
retardado. Se procedimentos cirúrgicos são 
realizados, recomenda-se que o início do uso do 
medicamento seja adiado por 1 mês, além da 
realização de profilaxia antibiótica (i. e., 
penicilina; quinolona e metronidazol, ou 
eritromicina e metronidazol para os pacientes 
alérgicos à penicilina 
Para os pacientes que estejam no meio do 
tratamento IV, muitos clínicos sugerem que a 
manipulação óssea seja evitada 
PACIENTES COM OAB= tratamento para dor, visto 
que remoção óssea tipicamente resulta em 
necro óssea adicional 
* assintomático = bochecho diário com clorex 
* sintomáticos = antibioticoterapia sistêmica e 
clorex 
* casos recorrentes = volume de osso necrótico 
deve ser reduzido cirurgicamente + antibiótico 
- De uma forma geral, os benefícios da terapia 
para osteoporose e câncer metastático com 
aminobifosfonatos parecem superar o risco para 
o desenvolvimento de OAB. No entanto, as 
medicações orais deveriam ser prescritas apenas 
para aqueles indivíduos com densidade óssea 
inadequada e deveriam ser descontinuadas ou 
 
 
THAINARA STEFANELLI 
OSTEONECROSE E OSTEORRADIONECROSE 
substituídas por um bifosfonato não-amino para 
que a densidade óssea retorne a um nível 
aceitável. Uma densidade óssea aumentada não 
necessariamente indica boa qualidade óssea. Os 
efeitos negativos da supressão exagerada do 
metabolismo ósseo devem ser considerados em 
todos os pacientes que utilizam 
aminobifosfonatos orais. 
Os cirurgiões-dentistas devem ser proativos e 
realmente encorajar os pacientes a conversar 
com seu médico para que estes fatores sejam 
considerados durante o planejamento e 
execução de um tratamento longo. Para os 
pacientes que estejam programando usar 
aminobisfosfonatos IV como parte do tratamento 
na conduta do câncer, o oncologista envolvido 
deve recomendar a avaliação odontológica 
antes do tratamento e cuidados preventivos por 
tempo prolongado e acompanhamento próximo. 
OSTEORRADIONECROSE 
- uma das complicações mais sérias da 
radioterapia de cabeça e pescoço; 
- Ainda que o risco seja baixo, ele aumenta 
consideravelmente se um procedimento cirúrgico 
local for realizado em até 21 dias do início do 
tratamento ou 12 meses após o tratamento 
- No passado, muitos pesquisadores acreditavam 
que a radiação induzia uma endoarterite óssea 
que levava à hipóxia, hipocelularidade e 
hipovascularização, criando uma predisposição 
à necrose com o menor trauma. Esta teoria levou 
ao uso generalizado do oxigênio hiperbárico na 
prevenção e no tratamento desta condição. No 
entanto, atualmente acredita-se que o processo 
seja mais complexo e que a radiação possa 
causar danos às células ósseas 
Quando estas células perdem sua função normal, 
a renovação óssea é suprimida de forma 
semelhante aos efeitos sobre os osteoclastos 
quando da utilização de bisfosfonatos 
 
- Sugeriu-se que a recuperação significante 
ocorra e que a prevalênciade 
osteorradionecrose seja significantemente 
reduzida após o período de 1 ano de 
recuperação, independentemente da utilização 
de oxigênio hiperbárico. 
Apesar de a maioria dos casos de 
osteorradionecrose surgir secundariamente ao 
trauma local, uma minoria ocorre de maneira 
espontânea. A mandíbula é envolvida com maior 
frequência, embora alguns poucos casos 
envolvam a maxila 
As regiões ósseas afetadas demonstram áreas 
radiolúcidas maldefinidas, que podem evoluir 
para zonas relativamente radiopacas conforme o 
osso necrótico se separa das áreas vitais residuais 
- Podem estar presentes dor intratável, 
perfuração cortical, formação de fístula, 
ulceração superficial e fratura patológica 
A dose da radiação é o principal fator associado 
à necrose óssea, embora a proximidade do 
tumor com o osso, a presença de remanescentes 
dentários e o tipo de tratamento também 
exerçam efeito. Fatores adicionais associados ao 
aumento da prevalência incluem idade 
avançada, gênero masculino, higiene oral 
deficiente, má nutrição e o uso contínuo de 
tabaco ou álcool. 
A prevenção da necrose óssea é a melhor forma 
de atuação. Antes do tratamento, todos os 
dentes duvidosos devem ser extraídos ou 
restaurados e focos orais de infecção devem ser 
eliminados. Uma higiene oral excelente deve ser 
iniciada e mantida. Um tempo de cicatrização 
de pelo menos 3 semanas entre a realização de 
procedimentos odontológicos extensos e o início 
da radioterapia diminui significativamente a 
chance de necrose. Exodontias ou qualquer 
trauma ósseo são fortemente contraindicados 
durante a radioterapia.