COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES MELLITUS

COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DM 
As principais complicações micro e macrovasculares do diabetes mellitus. 
 
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COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES 
• Retinopatia diabética 
• Nefropatia diabética 
• Neuropatia diabética 
FISIO/PATOGÊNESE 
• Glicosilação irreversível dos AGE (produtos finais 
de glicosilação avançada): Esses fatores podem se 
ligar ao colágeno dos vasos, contribuindo para a 
lesão endotelial da microvasculatura, levando à 
fragilidade capilar e obstrução microvascular. 
• Aldose redutase: Aplicada à neuropatia diabética, 
é uma enzima que converte glicose em sorbitol no 
interior das células. Esse acúmulo leva a: 
o Aumento da osmolaridade celular: Faz a 
célula inchar e perder função. 
o Depleção do mioinositol celular: Faz a 
célula perder metabolismo e função. 
• Espessamento da membrana basal capilar 
• Proliferação endotelial 
QUANDO FAZER O RASTREAMENTO? 
• DM tipo 1: Após 5 anos de doença. Rastrear 
retinopatia antes dos 5 anos de doença em caso de 
puberdade e gravide 
• DM tipo 2: Ao diagnóstico! 
RASTREAMENTO 
• Retinopatia diabética: Fundoscopia anual para 
aqueles sem retinopatia. 
• Nefropatia diabética: Albuminúria e creatinina 
anualmente! 
• Neuropatia diabética: Exame neurológico anual! 
RETINOPATIA DIABÉTICA (RD) 
• Uma das principais causas de cegueira em 
indivíduos entre 20-47 anos 
• Ocorre em quase 100% dos DM 1 em 20 anos e 
60% dos DM2 após o mesmo período 
• Início: No DM1 pode aparecer após 3-5 anos de 
doença, mas raramente surge antes da puberdade, 
enquanto no DM2 alguns pacientes já apresentam 
retinopatia quando são diagnosticados. 
FISIOPATOLOGIA 
• A hiperglicemia causa perda de pericitos (células 
de reserva) 
• Formação de microaneurismas: Resultados da 
perda dos periquitos e falta de adesão endotelial, 
favorecendo o desenvolvimento de edema. 
• Expansão de zonas avasculares entre os capilares: 
Modificam o aporte sanguíneo, causando hipóxia 
crônica e, em última análise, proliferação vascular. 
CLASSIFICAÇÃO DA RETINOPATIA DIABÉTICA 
• RD não proliferativa 
• RD proliferativa 
• Maculopatia diabética 
RD NÃO PROLIFERATIVA/ RETINOPATIA DE FUNDO 
• Forma mais frequente de retinopatia diabética: 
Encontrada em 90% dos casos! 
LESÕES TÍPICAS À FUNDOSCOPIA 
• Parede vascular frágil: → Microaneurismas: São 
vistos na fundoscopia como pequenos pontos 
vermelhos, o primeiro achado da RDNP! 
• Exsudatos duros: Resultado do extravasamento de 
material proteináceo e lipídico em alguns pontos. 
• Progressão da doença: Leva a edema endotelial, 
descamação de células para o lúmen, proliferação 
intraluminal e obliteração de pequenos vasos. 
• Hemorragia intrarretiniana em chama de vela: 
Decorrentes da rotura de vasos adjacentes à 
obstrução. 
• Manchas algodonosas: São pontos de isquemia 
retiniana. 
• Veias em rosário: Resultado da fragilidade venular. 
CLASSIFICAÇÃO 
• RD não proliferativa leve: Presença de microaneu-
rismas e/ou exsudatos duros e/ou hemorragias em 
chama de vela (pequenas). 
 
 
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• RD não proliferativa moderada: Presença de 
manchas algodonosas, hemorragias numerosas, 
veias em rosário em um quadrante. 
 
• RD não proliferativa grave (pré-proliferativa): 
Múltiplas lesões isquêmicas na retina, mais de 20 
hemorragias intrarretinianas em cada quadrante, 
veias em rosário em pelo menos um quadrante. 
o 50% de chance de evoluir p/ proliferativa 
o Veias em formato ômega 
RD PROLIFERATIVA 
• Mais grave e ameaçador: Isquemia retiniana 
difusa, co 
• Múltiplos neovasos: A fundoscopia mostra uma 
densidade grande de vasos, associado a múltiplas 
alterações da RDNP. Essa angiogênese se dá pela 
produção de fatores de crescimento como o VEGF, 
IGF-1 e fator de crescimento de fibroblasto básico. 
• Descolamento de retina por tração: Secundário à 
fibrose e retração dos neovasos em longo prazo. 
 
EDEMA MACULAR (MACULOPATIA DIABÉTICA) 
• Edema macular reversível: Causa mais comum de 
sintoma visual no diabético, são a principal causa 
de perda da visão central em diabéticos. 
• Múltiplos exsudatos duros em volta da fóvea 
 
FATORES DE RISCO 
• Duração da diabetes 
• Controle glicêmico 
• Hipertensão arterial e nefropatia 
• Gestação: Alta chance de desenvolver e principal-
mente de acentuar (faz pantofotocoagulação 
prévia para evitar os desfechos). A paciente que 
não era DM e tem DM gestacional não há desenvol-
vimento de RD, porque o quadro se instalou agora. 
• Dislipidemia: Tendência a edema macular e 
exsudatos duros. 
• Tabagismo 
• Cirurgia intra-ocular: Principalmente catarata. 
• Obesidade 
• Anemia 
TRIAGEM (MONITORAMENTO) 
• A frequência é determinada pelo grau da RD: 
o RDNP leve: Semestral (5% progride). 
o RDNP moderada: Quadrimestral (27% 
progride para RD Proliferativa). 
o RDNP grave: Trimestral (>50% progridem 
se não tiverem acompanhamento em um 
ano). 
• Gestantes: Acompanhamento trimestral! 
• DM tipo 1: 5 anos após o quadro sistêmico ou com 
o surgimento da puberdade. 
• DM tipo 2: No momento do diagnóstico, anual sem 
retinopatia. 
 
 
 
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TRATAMENTO 
EDUCAÇÃO DO PACIENTE 
• Acompanhamento multiprofissional regular 
• Mudança de hábitos de vida 
• Mostrou benefícios na prevenção e controle 
CONTROLE DA GLICEMIA 
• DCCT: Preconiza as metas de HbA1c < 7% e trata-
mento intensivo da nefropatia como forma de 
retardar as complicações e progressão da doença. 
FOTOCOAGULAÇÃO COM LASER 
• Utiliza luz com nível de energia que coagula o 
tecido retiniano 
• Uso na RDNP: Na presença de edema de mácula! 
Faz-se uma fotocoagulação focal ou em grid. 
• Uso na RD Proliferativa: Panfotocagulação, 
poupando apenas a mácula, cerca de 1500 pontos 
em 2-3 sessões. Na coexistência com edema de 
mácula, corrigir primeiro o edema. 
 
ANTIANGIOGÊNICOS E ESTERÓIDES INTRAVÍTREOS 
• Utilizado principalmente no tratamento adjuvan-
te: Geralmente em associação com a fotocoag. 
• Anticorpos monoclonais anti-VEGF: Eylea (afliber-
cepte), Lucentis (Ranibizumabe) e Avastin 
(Bevacizumabe). 
VITRECTOMIA 
• Remoção cirúrgica do vítreo 
• Indicações: Hemorragia vítrea de longa duração (> 
6 meses), descolamento de retina tracional e em 
membrana epirretiniana. 
CRIOTERAPIA 
• Indicações: Mesmas da fotocoagulação. 
• Quando fazer? Em pacientes que tenham opacida-
des como catarata ou hemorragia vítrea intensa. 
 
NEFROPATIA DIABÉTICA: Abordada com detalhes em 
resumo a parte! Leia! 
 
NEUROPATIA DIABÉTICA: Uma das principais 
complicações microvasculares do diabetes (60% dos 
pacientes tem algum comprometimento). 
• Rastreio: Exame neurológico anual! 
• Olhar o pé diabético em toda consulta! 
ETIOLOGIA: O acúmulo dos AGE (produtos da glicação 
avançada) que levam à lesão endotelial e alteração do 
metamolismo do sorbitol, essa alteração no sorbitol 
gera infarto nos axônios e consequente lesão 
periférica. 
TIPOS DE NEUROPATIA DIABÉTICA 
• Polineuropatia periférica (mais comum) 
• Neuropatia Autonômica 
• Radiculoneuropatia ou amiotrofia diabética 
• Mononeuropatias: Dos nervos periféricos, 
principalmente do n. mediano e n. ulnar. 
• Mononeurite Múltipla 
 
POLINEUROPATIA DIABÉTICA 
DEFINIÇÃO: A mais comum dentre as neuropatias, 
acometimento bilateral simétrico. 
QUADRO CLÍNICO 
• Parestesia de extremidades: Iniciam com um 
comprometimento dos dedos e da região plantar 
do pé e pode chegar ao acometimento em botas e 
luvas. 
• Perda do precoce do reflexo Aquileu 
• Dor Neuropática: Dor que acorda o paciente de 
noite, sente a sensação de “facadas” na planta dos