Interpretação de exames laboratoriais (hemograma completo, anemias nutricionais e estado nutricional)

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Interpretação de exames laboratoriais 
Hemograma, anemias nutricionais e estado nutricional
· A avaliação bioquímica consiste numa série de testes e exames para verificar a constituição molecular do corpo e avaliar a função de cada órgão. Possibilita investigar a causa das doenças e identificar precocemente alterações que possam evoluir para doenças. É um método objetivo que permite a precisão dos achados, mas que tem limitações como o uso de alguns medicamentos, estado fisiológico, presença de estresse, injúria, infecção ou inflamação.
· Na Nutrição, a avaliação bioquímica auxilia na detecção de deficiências subclínicas* e precoce; detecção de desnutrição subclínica; pode demonstrar redução dos estoques de nutrientes antes da redução dos níveis circulantes e das funções orgânicas alteradas (depleção do sistema imune); usada para monitoramento do estado nutricional do indivíduo em tratamento; usada para monitoramento do efeito da intervenção nutricional do indivíduo em tratamento; para prognóstico de morbimortalidade e delineamento de fatores de risco. 
* O termo subclínico é utilizado quando já tem uma redução dos níveis, mas ainda não há manifestação de sinal ou sintomatologia causado pela deficiência.
Nutricionista solicita exames?
· A regulamentação da solicitação dos exames laboratoriais necessários ao acompanhamento dietoterápico pelo nutricionista está estabelecida na Lei Federal nº 8.234/1991. No entanto, a Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de assistência à saúde faculta a oferta, a contratação e a vigência dos produtos definidos no plano-referência com a exigência de que esta cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, sejam solicitados pelo médico assistente.
· Acontece que as empresas operadoras de planos de saúde não querem pagar os exames laboratoriais necessários para complementar a adequada assistência nutricional. Por isso, cabe ao nutricionista conhecer os procedimento adotados por cada empresa e se apropriar das suas características de operacionalização. 
· O Conselho Federal de Nutricionistas - CFN sugere ao nutricionistas que, se necessário, acrescentem ao pedido do exame uma justificativa técnica fundamentada que explicite a sua necessidade para avaliação nutricional e acompanhamento do paciente e ofereça elementos para a deliberação do auditor do plano ou seguro de saúde quanto à autorização. 
· O Projeto de Lei 5881/2019 prevê que todas as operadoras de planos de saúde deverão cobrir os exames laboratoriais necessários ao acompanhamento dietoterápico prescrito por Nutricionistas e está em tramitação para alterar a Lei nº 9.656/1998.
· Não há um documento que especifique quais exames podem ser solicitados pelo nutricionista, irá depender do objetivo pretendido e do diagnóstico nutricional, momento e tipo de tratamento dietoterápico em seguimento pelo paciente. É importante salientar que a solicitação de exames para diagnóstico nosológico (doenças) é atividade privativa do médico. A seguir serão listados exames que poderão ser solicitados pelo nutricionista. 
- Exames laboratoriais utilizados em avaliação nutricional: hemograma completo, proteínas totais, proteína ligadora de retinol, índice de creatinina-altura (ICA);
- Exames bioquímicos para avaliação e acompanhamento de doenças cardiovasculares: triglicerídeos, colesterol total, HDL LDL e VLDL;
- Exames utilizados para acompanhamento de doenças endócrinas: glicemia, teste oral de tolerância a glicose, insulina, peptídeo C, hemoglobina glicada;
- Exames para avaliação da tireoide: tiroxina (total e livre), triiodotironina, globulina ligadora de tiroxina (TGB), hormônio estimulador da tireoide (TSH);
- Exames utilizados para acompanhamento de doenças renais: gasometria, uréia, creatinina, sódio, cálcio (total e iônico), potássio sérico, fósforo sérico, magnésio sérico, ácido úrico, oxalato, citrato, proteína;
- Exames laboratoriais para acompanhamento de doenças hepáticas: alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), gama glutamiltransferase (GGT), bilirrubina;
- Exames laboratoriais para acompanhamento de anemia: ferro, transferrina, ferritina, capacidade total de ligação do ferro.
Hemograma
· O hemograma é o nome dado ao conjunto de avaliações das células do sangue que, reunido aos dados clínicos, permite conclusões diagnósticas e prognósticas de grande número de patologias. É composto por três determinações básicas: hemácias (também chamadas de eritrócitos ou série vermelha), leucócitos (série branca) e plaquetas (série plaquetária).
Eritrograma
Nele, têm vários componentes que serão descritos a seguir.
· As hemácias, conhecidas como eritrócitos, são os glóbulos vermelhos do sangue. Elas transportam oxigênio (O2) para todas as células do corpo, transporta dióxido de carbono (CO2) e íons de hidrogênio. Se seu número estiver reduzido no organismo, comprometerá esse transporte e as trocas gasosas. 
· O hematócrito é o percentual de sangue ocupado pelas hemácias. A literatura traz que o valor de referência do hematócrito é em torno de 45%, que significa o percentual de hemácias no sangue. O percentual baixo de hemácias no sangue prejudica o transporte de O2 e as trocas gasosas, assim como, o percentual alto de hemácias deixa o sangue muito espesso, atrapalhando seu fluxo e favorecendo a formação de coágulos.
· A hemoglobina é uma proteína que fica dentro da hemácia, que também atua como pigmento, e que é responsável pelo transporte de O2 (é ela que captura o O2 para dentro da hemácia).
· O Volume Corpuscular Médio (VCM) é o índice usado para avaliar o tamanho das hemácias. Quando o VCM resulta em um valor maior que o de referência, dizemos que temos hemácias macrocíticas, ou seja, grandes. Quando o VCM resulta em um valor menor que o de referência, dizemos que temos hemácias microcíticas, ou seja, pequenas. Além disso, também ajuda a diferenciar as anemias: em anemias causadas por deficiência de ferro, as hemácias tendem a ser microcíticas, enquanto em anemias megaloblásticas (deficiência de ácido fólico e B12), as hemácias tendem a ser macrocíticas. Contudo, existem anemias com hemácias de tamanho normal.
· A Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) indica a concentração de hemoglobina dentro da hemácia e, a Hemoglobina Corpuscular Média (HCM), indica o peso da hemoglobina dentro das hemácias. Ambos são utilizados para avaliar a cor das hemácias, porque indicam a quantidade de hemoglobina e ela é um pigmento, como já vimos anteriormente. Eles são muito parecidos, por isso, quando CHCM e HCM estão abaixo dos valores de referência, significa que as hemácias estão com pouca hemoglobina, tornando-as hipocrômicas (claras). Quando estão acima dos valores de referência, significa que as hemácias estão com muita hemoglobimina, tornando-as hipercrômicas (escuras). 
· O RDW é um índice que avalia a diferença de tamanho entre as hemácias, sendo até 15% um valor de referência. Quando o RDW está elevado, significa que existem muitas hemácias de tamanhos diferentes circulando, indicando anisocitose. É comum RDW elevado na anemia ferropriva, pois a falta de ferro impede a formação da hemoglobina normal e resulta em hemácia de tamanho reduzido. 
			
Quando o RDW está abaixo de 15%, como na imagem 1, a curva fica mais estreita, demonstrando que há menos diferença em relação ao tamanho das hemácias. Quando o RDW está elevado, como na imagem 2, a curva se alarga, demonstrando variação no tamanho das hemácias.
Leucograma
· É a parte do hemograma conhecida como série branca ou glóbulos brancos, são as células de defesa responsáveis por combater agentes invasores. Existem cinco tipos de leucócitos, cada um com suas particularidades: neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos e basófilos.
· O neutrófilos é o tipo de leucócito mais comum, representam, em média, de 45-75% dos leucócitos circulantes. São especializados no combate de bactérias e, quando há infecção bacteriana, a medula óssea aumenta a sua produção, fazendo comque sua concentração sanguínea se eleve, condição chamada de neutrofilia. Sua vida média é de 24 a 48 horas, quando o processo infecioso se controla, a medula reduz a produção de novas células retornando aos valores basais. Eles podem ser bastões (neutrófilos jovens) ou segmentados (neutrófilos maduros). Em casos de infecção, a medula óssea aumenta rapidamente a produção de leucócitos e acaba por lançar na corrente sanguínea neutrófilos jovens recém-produzidos. A infecção deve ser controlada rapidamente, por isso, não há tempo para esperar que essas células fiquem maduras antes de lançá-las ao combate. Quando o paciente está saudável, ou em fase final da doença, praticamente todos os neutrófilos encontrados são segmentados.
· Os linfócitos são o segundo tipo mais comum de glóbulos brancos, representam de 15-45% dos leucócitos no sangue. São as principais linhas de defesa contra infecções por vírus, contra o surgimento de tumores e são responsáveis pela produção dos anticorpos. Quando temos um processo viral em curso, é comum que o número de linfócitos aumente, às vezes, ultrapassando o número de neutrófilos e tornando-se o tipo de leucócito mais presente na circulação. 
· Os monócitos são o terceiro tipo mais comum de leucócitos, normalmente representam de 3-10% dos leucócitos circulantes. São ativados tanto em processos virais quanto bacterianos, o sistema imune os encaminha para o local infectado, ele se diferencia em macrófago e realiza a fagocitose.
· Os eosinófilos são responsáveis pelo combate de parasitas e pelo mecanismo da alergia, representam apenas 1-5% dos leucócitos circulantes. O aumento de eosinófilos ocorre em pessoas alérgicas, asmáticas ou em casos de infecção intestinal por parasitas. 
· Os basófilos são o tipo menos comum de leucócitos no sangue, representam de 0-2% dos glóbulos brancos. Sua elevação normalmente ocorre em processos alérgicos e estados de inflamação crônica. 
· Quando notamos aumento dos valores dos leucócitos (leucocitose) é importante ver qual das linhagens descritas anteriormente é a responsável por essa alteração, guiando, assim, as hipóteses diagnósticas. As reduções dos leucócitos (leucopenias) normalmente ocorrem por lesões na medula óssea. Podem ser por quimioterapia, por drogas, por invasão de células cancerígenas ou por invasão por microrganismos. 
Plaquetas
· São fragmentos de células responsáveis pelo processo de coagulação sanguínea. Em casos de lesão celular, as plaquetas se agrupam e formam um trombo, estancando o sangramento. Seu valor normal varia entre 150.000 e 450.000/mm³, sendo que mesmo em valores próximos a 50.000/mm³ o organismo não apresenta dificuldade em iniciar a coagulação. Já valores abaixo de 10.000/mm³ há risco de morte, uma vez que pode haver sangramentos espontâneos. 
Anemias
· A Organização Mundial de Saúde (OMS) define anemia como “condição na qual a dosagem de hemoglobina é menor que o limite inferior da normalidade para idade e sexo”. Os valores de referência para homens adultos é de 13mg/dl e para mulheres adultas é de 11mg/dl, então hemoglobina inferior a estes valores indica anemia. As causas nutricionais são carência de ferro, de vitamina B12, de ácido fólico e de proteínas.
Anemia ferropriva
· Seus sintomas são fadiga crônica e desânimo, cansaço aos esforços, pele e mucosas pálidas, tonturas e sensação de desmaio, dores de cabeça e dores nas pernas, falta de apetite e palpitações e taquicardia. Pode ocorrer vontade de comer coisas anormais, suscetibilidade a infecções e unhas coiloníquia. 
· É comum que indivíduos com anemia ferropriva tenham o seguinte comportamento hematimétrico: redução de hemoglobina, redução de hematócrito, VCM reduzido (hemácias microcíticas), HCM e CHCM reduzidos (hipocrômica), RDW elevado (anisocitose) e contagem de reticulócitos baixa. 
Reticulócitos: hemácias recém-formadas na medula óssea que passam para o sangue periférico, é uma forma de avaliar a eritropoiese. 
· Esses índices podem estar confusos, por isso, outras formas de investigação podem ser utilizadas, como a ferritina sérica, ferro sérico, saturação de transferrina e capacidade total de ligação do ferro, todos relacionados ao metabolismo do ferro. Na fase inicial da anemia ferropriva (deficiência subclínica), o organismo reduz a concentração de ferritina sérica, proteína responsável pela reserva de ferro no organismo, para suprir a deficiência alimentar. Em casos de inflamação e infecção, a ferritina sérica estará aumentada, o que pode mascarar um quadro de anemia. Nessa fase inicial, o ferro sérico pode ter concentrações normais, caso a deficiência na ingestão alimentar persistir, ocorrerá a redução do ferro sérico. Esse ferro é importante na formação da hemoglobina e tem função na transferência de O2 de uma célula do corpo para outro. Com o seguimento da redução do ferro sérico, o organismo reduz a saturação da transferrina, proteína de origem hepática responsável pelo transporte do ferro, ou seja, o transporte de ferro foi reduzido devido a sua carência. Ainda, há aumento da capacidade total de ligação do ferro, isso porque mesmo em pouca quantidade, o ferro disponível se liga facilmente a transferrina. Resumindo:
Ferritina sérica = 		Ferro sérico = 	*Saturação de transferrina (%) = 
Capacidade total de ligação do ferro = 
*Não confundir níveis de transferrina sérica com a saturação de transferrina.
Anemia Megaloblástica
· É um tipo de anemia causada por deficiência de vitamina B12 (cobalamina) ou ácido fólico. Essa deficiência vitamínica inibe a síntese do DNA e resultam na produção de eritrócitos maiores e imaturos, chamados megaloblastos. 
· Nesse caso, os eritrócitos serão macrocíticos (VCM superior a 100fL), a contagem de reticulócitos é baixa, há anisocitose e poiquilocitose (eritrócitos de formas anormais), pode-se observar neutropenia (redução do número de neutrófilos) ou hipersegmentação nuclear de neutrófilos e plaquetopenia. 
· Nas anemias megaloblásticas dosa-se as concentrações séricas do ácido fólico e da vitamina B12 para saber a origem específica. Ambas as dosagens estarão baixas nesse tipo de anemia. 
*Ácido fólico						Vitamina B12
- Intervalo de referência: 3 a 17 ng/ml			- Intervalo de referência: 193 a 982 pg/ml
- Deficiência < 3 ng/ml					- Deficiência < 193 pg/ml
*Com a implementação de políticas públicas, onde o ácido fólico foi acrescido na farinha de trigo, dificilmente encontra-se pacientes com deficiência dessa vitamina, porém, ela é muito importante em grávidas e idosos. 
O intervalo de referência estabelecido para ambas as vitaminas é muito longo, alguns pacientes já sentem sintomas antes dos níveis atingir o limite máximo. Por isso, alguns autores indicam sempre trabalhar com a média quando os valores de referências serem muito longos.
Anemia perniciosa
· É uma anemia megaloblástica, causada exclusivamente pela deficiência de vitamina B12, com ausência de Fator Intrínseco. Aproximadamente 70% da vitamina B12 ingerida é absorvida na presença de FI, uma proteína produzida pelas células parietais do fundo e corpo do estômago.
· Esse FI pode estar ausente devido uma atrofia gástrica, desnutrição das células parietais do estômago, cirurgias ou processos patológicos que atingem este órgão, envelhecimento e o uso de medicamentos inibidores da bomba de prótons (IBP).
Monitoramento do estado nutricional
· Algumas proteínas são utilizadas no monitoramento de hipoproteinemias, sendo elas, albumina, transferrina, pré-albumina e a proteína transportadora de retinol. A deficiência de síntese proteica, causada por baixa ingestão alimentar (desnutrição) ou por dificuldade do fígado de realizar a síntese (hepatopatias), e a perda proteica excessiva, como na síndrome nefrótica e enteropatias com perdas proteicas, são possíveis causas de hipoproteinemias.
Albumina
Intervalo de referência: 4,0 a 5,3 g/dl (normal)	Desnutrição moderada: 2,4 a 2,9 g/dl
Desnutrição leve: 3 a 3,5 g/dl			Desnutrição grave: < 2,4 g/dl (associada ao edema)
· No vaso sanguíneo há duas forças: a força hidrostática e a pressão oncótica.A albumina mantém a pressão oncótica, que tem como objetivo manter o plasma e seus componentes dentro do vaso sanguíneo, enquanto a FH exerce força para que haja extravasamento do plasma para fora do vaso. Num quadro de hipoalbuminemia, a FH sobressai a PO ocorrendo um extravasamento de líquidos para o abdômen, membros inferiores causando ascite e edema. Além disso, realiza o transporte de cálcio, bilirrubina, aldosterona e colesterol, e serve como reserva estratégica de aminoácidos. 
· Sua síntese acontece no fígado, podendo ser utilizada como marcador da função de síntese desse órgão. O tempo de meia vida é em torno de 20 dias, por isso ela é insensível para avaliação de distúrbios agudos. 
· Dentre suas limitações de uso estão a ineficiência de ser utilizada em pacientes com doença hepática (estará reduzida) e, por ser uma proteína de fase aguda, aumenta na inflamação e infecção, então o paciente pode estar com os níveis elevados, mas não por ter um bom estado nutricional.
Pré-albumina
Intervalo de referência: 15 a 35 mg/dl (normal)	Depleção leve: 11 a 15 mg/dl
Depleção moderada: 5 a 10 mg/dl		Depleção grave: < 5 mg/dl (associada ao edema)
· Sua síntese ocorre no fígado e tem tempo de vida média de 2 a 3 dias, sendo sensível para identificar restrição proteica ou energética. Entretanto, uma dosagem de pré-albumina custa muito mais que de albumina, sendo raro sua solicitação na rede pública.
· Ela transporta hormônios da tireoide e satura-se com a proteína transportadores de retinol e com a vitamina A. Seu uso é limitado em pacientes com doenças hepáticas, pois estará reduzida nas doenças hepáticas, estará elevada na insuficiência renal e na inflamação e infecção.
Transferrina
Depleção leve: 151 a 200 mg/dl
Depleção moderada: 100 a 150 mg/dl
Depleção grave: < 100 mg/dl
· Sua síntese também acontece no fígado, sua função é transportar o ferro no plasma e tem vida média de 7 a 8 dias. Dentre suas limitações de uso estão na gravidez (aumentada de forma fisiológica), está aumentada na carência de ferro, em hepatites agudas e sangramentos crônicos. Está reduzida em doenças hepáticas crônicas, neoplasias, sobrecarga de ferro, por ser proteína de fase aguda aumenta na inflamação.
Proteína transportadora de retinol
Intervalo de referência: 3 a 5 mg/dl
· Sua função é transportar a vitamina A na forma de retinol e está ligada a pré-albumina. É sintetizada no hepatócito e tem tempo de meia vida média de 10 a 12 dias, sendo muito sensível para identificar restrições proteicas ou energéticas. Sua dosagem tem um custo elevado, não sendo comum na rede pública.
· Assim como na anterior, também estará aumentada na insuficiência renal, reduzida nas doenças hepáticas, na carência de vitamina A e zinco, e por ser uma proteína de fase aguda, estará elevada na inflamação e infecção. 
Índice creatinina-altura (ICA)
· A perda de massa muscular é uma característica importante da desnutrição proteico-energética. A creatinina correlaciona-se com o músculo esquelético, utilizada como parâmetro para identificar condições da massa muscular no organismo. Com a depleção de massa magra, há depleção de proteína muscular e aumento da excreção da creatinina (metabólito da creatina). 
· Para realização desse exame, o paciente precisa urinar dentro de um recipiente durante 24 horas e entregar ao laboratório. Será feita a mensuração da creatinina urinária de 24 horas e substituída na fórmula:
ICA de 60 a 80%: depleção moderada		ICA < 60%: depleção grave
· Apesar de ser um método útil, é caro e inviável para ser feito em hospitais. Para saber qual a excreção urinária ideal é utilizada tabelas que consideram o sexo e idade.
Referencial para avaliação da excreção de creatinina urinária ideal (mg/dia), de acordo com gênero, faixa etária e altura.