Micoses

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Micoses 
 
PITIRÍASE VERSICOLOR 
 Causada principalmente pelo Malassezia furfur. 
Essa é a forma sexuada do fungo, a forma assexuada 
(Pityrosporum) é relacionada à dermatite seborreica. 
 É comumente chamada de pano/micose de 
praia, porque aparece mais no verão ➜ proliferação 
do fungo (mais umidade) + bronzeamento, que deixa 
a hipocromia mais visível. Mas não é uma micose que 
se pega na praia. 
 O Malassezia é um fungo saprobiota da pele hu-
mana, encontrado em mais de 90% da população hí-
gida. 
• Ocorrência universal, principalmente em locais 
de clima quente e úmido. 
• Mais frequente em adultos. Igual entre os sexos. 
• Predisposição individual. 
 É caracterizada por lesões assintomáticas na 
maioria das vezes (eventualmente prurido leve). São 
máculas ou manchas múltiplas, confluentes, de cor 
variável (versicolor). 
• Hipocrômicas, eritematosas ou hipercrômicas 
acastanhadas. 
• Com descamação (pitiríase) fina ao se estirar a 
pele (sinal de Zileri). A raspagem da pele com a 
unha também faz descamação (sinal de Bernier). 
• Mais comum em áreas mais oleosas: couro cabe-
ludo, pescoço, tronco superior e raiz de membros. 
 
 
 
Mais comumente aparece como máculas hipocrô-
micas. Quando a pele é esticada, surge descama-
ção (sinal de Zireli). 
 
Na dermatite atópica (pitiríase alba), o estiramento 
provoca descamação de toda a pele, porque toda a 
pele está seca (não é Zireli). No vitiligo, não tem des-
camação. 
 
LOCAIS MAIS ACOMETIDOS: face, pescoço, tronco 
superior e porção proximal dos MMSS. 
• Região palmoplantar e mucosa sempre poupadas. 
Fatores predisponentes 
Má nutrição 
Hiper-hidroses 
Imunodepressão 
 
Agente etiológico 
 Malassezia furfur. É mais fácil de ser tratado, as 
outras formas tendem a ser mais resistentes ao tra-
tamento. Também ocorre no couro cabeludo. 
• Pode ser associado com M. pachydermatitis e M. 
sympodialis. 
 
 A forma parasitária é a de esporos e pseudo-hifas 
(M. furfur). A forma saprófita, leveduriforme, é a do 
Pityrosporum ovale ou orbiculare, associada à derma-
tite seborreica. 
 
Fisiopatologia 
 O fungo se reproduz na camada córnea da epi-
derme. Conforme cresce, vai causando descamação. 
Existe pouca inflamação associada, só a queratólise. 
• Reação à pitirosporina (imunidade celular). 
• Anticorpos anti-leveduras circulantes. Esses an-
ticorpos, no entanto, não são eficazes porque não 
chegam à camada córnea. 
 
HIPOPIGMENTAÇÃO 
• Inibição da tirosinase, uma das enzimas respon-
sáveis pela formação da melanina. 
• A colonização faz um anteparo físico aos raios UV. 
• Ação tóxica de ácidos dicarboxílicos (ácido aze-
láico) sobre melanócitos. 
 
Quadro clínico 
 Máculas com descamação, de cor variável, múl-
tiplas, de formatos diversos e podendo confluir. 
• Em pele clara: acastanhadas, 
cor de café-com-leite ou hipo-
crômicas. 
• Em pele escura: hipocrômicas 
ou hipercrômicas. 
• Sinal de Zileri. 
• Sinal de Bernier. 
 
 Como existe uma certa predisposição individual, 
o paciente é sujeito a ter recidivas. 
 
 
 
As lesões hipocrômicas tendem a ser mais no dorso e as hi-
percrômicas mais na porção proximal dos MMSS. 
 
Diagnóstico 
 O diagnóstico é clínico, mas, caso dúvida, pode 
ser feito exame em luz de Wood e exame micológico. 
Se o paciente tiver tomado banho logo antes de vir à 
consulta, não vai ter descamação, então pode con-
fundir o diagnóstico e ser necessário fazer exame 
adicional. 
 
Exame em luz de Wood: fluorescência rósea-dou-
roda das lesões. No vitiligo, fica bastante roxo. Nor-
malmente fica mais positiva quando o Zileri também 
é positivo. 
Exame micológico das escamas. 
Exame histopatológico. 
 
 
 
 
 
Exame micológico mostra Malassezia sp. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Pitiríase alba: quadro atópico e sem Zileri. 
Vitiligo: sem Zileri. 
Leucodermia gutata: em áreas fotoexpostas e pes-
soas mais velhas. 
 
CANDIDÍASE 
 Causada pela Candida albicans (70-80%), um 
fungo leveduriforme saprófita que habita a pele, mu-
cosa oral, intestino e mucosa vaginal. Quando se 
torna patogênico, age como agente oportunista, por 
alguma queda na imunidade. 
• Infecção cutânea, muco-cutânea ou sistêmica, 
principalmente do tipo intertriginosa (áreas de 
dobras). Na mucosa, dá mais dor, na pele, mais 
prurido. 
• Lesões eritemato-esbranquiçadas, maceradas. 
• Diagnóstico é pelo exame direto ou cultura. 
• Outras espécies: C. tropicalis, C. parapsilosis, C. 
guilliermondii. 
 
 A cândida gosta de locais úmidos, principalmente 
os que têm contato com líquido. 
 
Fatores predisponentes 
Menor grau de defesa 
Gravidez e uso de ACO 
DM, câncer, AIDS 
Terapia com antibióticos*, CO e citostáticos 
Umidade e maceração cutânea 
Deficiências congênitas 
 
 
Formas clínicas 
CANDIDÍASE ORAL 
 É a forma mais comum da doença cutâneo-mu-
cosa. É mais comum em lactentes, idosos com dentes 
mal conservados e imunodeprimidos. 
• O quadro é comum no período neonatal, quando 
a defesa imunológica ainda não está bem desen-
volvida. Pode ser contraído da mãe durante o tra-
jeto pelo canal do parto. 
• A contaminação em crianças se dá também por fô-
mites. 
• Placas branco-cremosas, úmidas, às vezes com 
pseudomembranas, podendo assumir aspecto eri-
tematoso ou enegrecido. As lesões não são remo-
víveis. Geralmente faz uma queilite angular, pois 
é o local onde se acumula saliva. São dolorosas. 
• Casos graves: envolvimento de laringe, faringe, 
esôfago, traqueia e brônquios. É importante in-
vestigar imunossupressão. 
 
 
 
 
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL 
• Leucorreia pruriginosa (ex-
cluir gonococo, tricomonas e 
clamídia). Pode fazer ardência. 
• Placas esbranquiçadas e cre-
mosas. 
 
CANDIDÍASE BALANOPREPUCIAL 
• Condições predisponentes: idosos, DM, obesi-
dade, fimose, higiene e secagem inadequadas, uso 
de creme/pomada com corticoide. 
• Evitar uso de pomadas com corticoide no sulco 
balanoprepucial: predispõem à candidíase, afi-
nam a pele e provocam dor na relação. 
• Lesões eritematosas ou eritêmato-erosivas, reco-
bertas ou não por induto esbranquiçado. 
• Prepúcio com eritema e edema. 
• Ardor e prurido. 
• Secreção purulenta por infecção secundária. 
 
 
 
CANDIDÍASE INTERTRIGINOSA 
 Ocorre nas dobras axilares, inguinais, interglútea 
e submamária. É mais comum em pacientes obesos, 
diabéticos e com higiene inadequada. A umidade lo-
cal também propicia o surgimento. 
 Começa normalmente com uma placa eritema-
tosa, que depois se espalha. 
• Lesões eritematosas, úmidas, exsudativas, po-
dendo formar erosões ou fissuras. 
• As erosões/fissuras são envoltas por um colarete 
córneo. 
• Com frequência, há lesões satélites: vesículas ou 
pústulas na periferia. Isso ajuda a diferenciar a da 
Tinea cruris e da Tinea corporis. 
• Cursa com prurido e ardor. 
 
 
Colarete córneo em volta da lesão. 
 
 
CANDIDÍASE FOLICULAR: ocorre na área da barba 
como pústulas foliculares ou erosões crostosas que 
se assemelham a foliculite bacteriana ou dermatofí-
tica. É frequente em diabéticos e imunossuprimidos. 
 
CANDIDÍASE DA REGIÃO DAS 
FRALDAS: ocorre pela retenção 
de urina e fezes, que levam à 
umidade local. Diferente da der-
matite de contato por fraldas, 
tem lesão satélite (pequenas 
pústulas ao redor das placas). 
 
CANDIDÍASE UNGUEAL: comum em diabéticos, 
desnutridos e nas pessoas que retiram a cutícula. Há 
eritema e edema doloroso em torno da matriz un-
gueal (Paroníquia por Candida). 
 
 
 
DERMATOFITOSES 
 São infecções causadas por fungos adaptados à 
invasão da camada córnea da pele, pelo e unha, uti-
lizando a queratina como meio de subsistência. Os 
fungos se alimentam da queratina. A pitiríase versi-
color é uma ceratofitose. Diferente das dermatofito-
ses, nas ceratofitoses não há reações de hipersensi-
bilidade cutânea. 
 Os fungos dermatófitos tendem a ser mais pro-
fundos, enquanto que o Malassezia fica mais restrito 
à camada córnea. 
 
DERMATOFITOSES 
Tinea 
• Tinea 
• Capitis 
• Corporis 
• Cruris 
• Mannus 
• Pedis 
• Incógnito 
OnicomicosesTínea 
 As principais espécies que provocam tínea são 
Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton. 
 
Microsporum canis: é um fungo zoofílico. Adquirimos 
ele mais comumente do gato (portador sadio). Pode 
ser adquirido do cachorro também. 
Microsporum gypseum: é um fungo geofílico. 
Epidermophyton e Trichophyton: são fungos antro-
pofílicos. 
 
Tinea capitis 
 Causada por Microsporum ou Trichophyton. O 
cabelo é invadido pelo fungo, quebrando-o perto da 
base e deixando uma área tonsurada. Com a evolu-
ção, o folículo é destruído e surge alopécia cicatri-
cial. Exige tratamento sistêmico. 
 Muito mais comum em crianças. A partir da pu-
berdade, o aumento das glândulas sebáceas, com 
produção de ácidos graxos, dificulta a proliferação do 
fungo. Em adultos, deve-se levantar a hipótese de 
imunodepressão. 
 
Trichophyton: vários pontos de tonsura. 
Microsporum: lesão única e inflamatória. 
 
 
 
Área de alopécia porém com pelos tonsurados (conseguimos 
ver o pelo quebrado). A da esquerda é microspórica e a da 
esquerda é tricofítica. 
 
Quérion: reação inflamatória 
intensa pela presença do fungo. 
Normalmente, ocorre por fun-
gos não antropofílicos, como o 
Microsporum canis. É a única 
forma de tínea que precisa de 
tratamento com corticoide. 
 
TÍNEA TONSURANTE 
Microspórica: lesão focal com alopécia e inflamação 
(mais Quérion). 
• Mais comum por Microsporum canis. 
• Mais comum em crianças. 
• Em adultos, pensar em imunossupressão grave. 
Tricofítica: vários pontos tonsurados. Não é comum 
em adultos, deve-se pensar em imunossupressão. 
• Trichophyton tonsurans. 
 
TÍNEA FAVOSA: faz a escútula fávica, como se fosse 
um favo de mel. É uma crosta repleta de hifas que 
cresce em cima do pelo e o impede de crescer. 
• Mais comum por Trichophyton schoenleinii. 
 
 
 
 A infecção do pelo pode ser tanto por fora (ecto-
trix) quanto por dentro dele (endotrix). 
 
 
Ectotrix: a infecção caracteriza-se pela invasão ex-
terna da haste do cabelo. Principalmente micrósporo. 
• M. canis, M. gypseum, T. equinum, T. verrucosum. 
• Floresce à luz de Wood. 
 
Endotrix: a invasão fica confinada dentro da haste 
capilar, tendendo a cronicidade, podendo ser erra-
dica apenas com tratamento sistêmico. 
• Causada por fungos antropofílicos (Trichophyton). 
• Não floresce à luz de Wood. 
 
Tinea corporis 
 Formada por colônias que crescem de forma 
centrífuga e vão cicatrizando no centro, determi-
nando uma placa de formato anular ou circinada (em 
forma de toldo de circo). A descamação é periférica e 
acompanha os bordos papulosos. É popularmente 
chamada de impingem. 
 Assim como as dermatofitoses em geral, o cres-
cimento dos fungos é devagar, então demora uns 2 
meses para evoluir pra essa forma circinada. 
• Mais comum por Trichophyton rubrum e Micros-
porum canis. 
 
Placa anular/circinada, com bordos papulosos, des-
camação periférica e crescimento centrífugo. É eri-
temato-descamativa e tem prurido. 
 
 
Tinea cruris 
 Ocorre em região inguinal, também tem aspecto 
circinado, com parte central mais clara e é uma lesão 
bem desenhada. É mais frequente em homens. 
 
 
 
 
 
 A candidíase intertriginosa é muito mais sinto-
mática (pruriginosa) e tem crescimento mais rápido. 
A tinea tem aspecto circinado e a candidíase tem as-
pecto mais macerado e úmido. Diferente da candidí-
ase, poupa o escroto e não tem lesão satélite. 
 
Tinea pedis 
 Mais comumente faz um aspecto descamativo 
entre os dedos (intertriginosa). Era chamada de pé de 
atleta, pela umidade e calçado (sapatos de couro nor-
malmente são mais aerados, então a chance de ocor-
rer é menor). A tinea mannus é mais rara. 
 É uma importante porta de entrada para o 
Streptococcus pyogenes e pode ser responsável por 
episódios de erisipela de repetição. 
 
 
 
Tinea incógnito 
 É a tinea modificada pelo uso de corticoide. Não 
tem a característica de descamação e crescimento 
circinado. 
 
 
 
 
Onicomicoses 
 É a contaminação da unha por fungo. O principal 
fungo é o Trichophyton rubrum. Qualquer unha pode 
ser acometida, mas ocorre mais na do hálux porque é 
a que mais sofre trauma. 
 As unhas se tornam grossas, opacas, de tonali-
dade amarelo esverdeada, frágeis, com sulcos e irre-
gularidades. Se as bordas forem afetadas, deve-se 
suspeitar de infecção por Candida. 
 A tendência é que a simetria nas dermatofitoses 
não seja muito importante. Nas doenças inflamató-
rias, como na psoríase ungueal, a simetria é mais co-
mum. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Exame micológico direto + cultura para fungos. O 
paciente deve estar sem uso de antifúngico tópico há 
uma semana e/ou antifúngico sistêmico há 2 meses. 
 
Pelo exame micológico direto, não conseguimos de-
finir qual o fungo, mas dá para diferenciar entre piti-
ríase versicolor, candidíase e dermatofitose. 
 
TRATAMENTO 
 Sempre o tratamento é tópico. Eventualmente, 
oral. O veículo, a dose, o tempo e a concentração do 
antifúngico dependem do local a ser tratado. 
• Nunca tratar sem ter confirmação clínica ou labo-
ratorial. 
• Nunca usar corticoide, exceto se quérion (tinea 
capitis). 
 
ANTIFÚNGICOS DE 1ª GERAÇÃO: quase não são 
mais utilizados, porque tem maior efeito colateral. A 
nistatina ainda é bastante utilizada. 
 
 
 
ANTIFÚNGICOS DE 2ª GERAÇÃO: melhor espectro. 
 
 
 
 O maior problema do cetoconazol é que tem 
muitas marcas e às vezes acaba não funcionando. Se 
for escolher imidazólico, escolher outro que não ce-
toconazol. 
 
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO SISTÊMICO 
Pitiríase versicolor extensa ou recidivante. 
Candidíase em mucosas ou imunodeprimidos. 
Dermatofitoses: 
• Tinea capitis. 
• Onicomicoses: acometimento da matriz ungueal, 
> 50% do leito ungueal acometido ou + de 2 unhas 
afetadas. 
 
 
 
 
Pitiríase versicolor 
Tópico: o melhor veículo para tratamento aqui é di-
minuir a oleosidade. Sprays alcóolicos são eficazes. 
• Imidazólico 1-2x/dia por 10 dias. 
• Xampu com cetoconazol. 
• Sabonete com enxofre/ác. salicílico. 
Sistêmico: itraconazol 100 mg 2x/dia por 5 dias. 
 
PITIRÍASE VERSICOLOR RECIDIVANTE: provavel-
mente se dá pela seborreia ou composição do sebum. 
Principalmente no verão. 
Prevenção: repetir ou usar semanalmente o xampu e 
um dos tópicos, itraconazol por 1 mês, isotretinoína 
por 4-6 meses (casos resistentes). 
 
Candidíase 
Tópico: imidazólico 1-2x/dia por 15 dias ou nistatina 
3x/dia por 5 dias (principalmente se lesões de 
mucosa). Nistatina é interessante nas lesões de mu-
cosa porque não sofre absorção. 
Sistêmico: itraconazol 100 mg 1x/dia por 10 dias ou 
fluconazol 150 mg DU. 
 
ORAL: eliminar fatores predisponentes. 
• Nistatina, violeta de genciana, clotrimazol. 
• Medicação sistêmica em casos extensos. 
 
BALANOPREPUCIAL: 
• Limpeza com permanganato de potássio. 
• Cremes imidazólicos de uso vaginal. 
• Violeta de genciana. 
• Postectomia (indicação formal se pelo menos 2 re-
cidivas). 
• Medicações sistêmicas. 
 
Tinea 
Normalmente, é tópico, 1-2x/dia por 30 dias nas 
áreas de pele normal ou 45 dias nas áreas palmoplan-
tares (camada córnea mais espessa): imidazólico, 
amorolfina, terbinafina, ciclopiroxolamina. 
 
Sistêmico: itraconazol 100 mg 1x/dia 15-30 dias, flu-
conazol 150 mg 1x/sem por 2-4 semanas ou terbina-
fina 250 mg 1x/dia por 2-4 semanas. 
 
Capitis: a única exceção para corticoide é na pre-
sença de Kerium Celsi (alteração inflamatória impor-
tante nas crianças). 
• Spray com imidazólicos, terbinafina ou ciclopiro-
xolamina. 
• Sistêmico: griseofulvina, terbinafina ou itracona-
zol. 
 
Onicomicose 
Tópico: esmalte com amorolfina 5%, ciclopiroxola-
mina 8% ou tioconazol 28%. Tem que limpar bem o 
local antes e também lixar. Faz-se 1x/sem até a unha 
ficar boa. 
 
Sistêmico: > 2 unhas, > 50% do leito ou matriz. 
• Terbinafina. 
• Itraconazol. 
 
Efeitos adversos 
TÓPICOS 
• Imidazólicos: dermatite de contato. 
• Ácidos, violeta genciana, iodo (1ª geração): derma-
tite irritativa, queimadura. 
SISTÊMICOS: 
• Cetoconazol: hepatite medicamentosa, arritmia, 
ginecomastia,diminuição de testosterona, intole-
rância gástrica. 
• Griseofulvina: intolerância gástrica, interação, re-
ações alérgicas. 
• Fluconazol e itraconazol: intolerância gástrica, 
tontura, sonolência. 
 
 
 
 
 
 
 
 
CUIDADOS 
• Manter a pele sempre seca, livre de umidade. 
• Evitar roupas sintéticas e calçados fechados por 
um período longo de tempo 
• Não usar calçados, roupas íntimas e toalhas de ou-
tras pessoas. 
• Não andar descalço em áreas úmidas. 
• Evitar contato com terra e animais.